龍輝，喻京生，張湘暉，喻娟，顏家朝

·個(gè)案報(bào)告·

中西醫(yī)結(jié)合治愈Terson綜合征1例

龍輝1，喻京生2，張湘暉2，喻娟2，顏家朝2

Terson綜合征；眼底出血

Terson綜合征臨床較少見，我院收治典型病患1例，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

患者女，25歲。2015年10月30日無明顯誘因突發(fā)意識(shí)障礙、呼之不應(yīng)，由我院急診以“左側(cè)大量腦出血破入腦室：動(dòng)靜脈畸形？”收入院。頭顱CT示，腦出血。入院診斷：（1）腦出血并腦疝形成；（2）腦血管畸形？急診開顱行血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，配合脫水、止血、護(hù)腦、護(hù)胃、營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等治療。但患者一直處于昏迷嗜睡狀態(tài)，神智未完全清醒。CTA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈M3段處動(dòng)脈瘤形成；于11月13日行全腦血管造影+顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形介入栓塞術(shù)。2015年11月15日患者神志完全清醒，訴雙眼視物模糊。2015年11月18日請(qǐng)眼科會(huì)診，查視力：右眼手動(dòng)/眼前，矯正不提高，近視力0.1-；左眼0.4，矯正0.8+3，近視力1.0。雙眼前段正常，右視盤色白，C/D=0.3，右眼視網(wǎng)膜前大片積血，約占全視網(wǎng)膜1/2，可見液平面；左側(cè)眼底未見明顯異常。舌色偏暗，舌下脈絡(luò)稍迂曲，苔薄黃，脈細(xì)澀。輔助檢查（11月18日）：眼底照相示（圖1）：右眼視網(wǎng)膜前大片積血，遮蓋黃斑部。B超：右眼底病變，局限性視網(wǎng)膜脫離。于11月19日轉(zhuǎn)入眼科。中醫(yī)診斷為：暴盲，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：（1）Terson綜合征（右眼）；（2）視網(wǎng)膜脫離（右眼）；（3）視神經(jīng)萎縮（右眼）；（4）腦出血；（5）腦血管畸形。因患者右眼視網(wǎng)膜前大量積血，于11月21日行Nd-YAG激光玻璃體后界膜切開術(shù)，同時(shí)配合中醫(yī)湯劑血府逐瘀湯加減（藥物組成：生地30 g，川芎10 g，赤芍20 g，麩炒枳殼10 g，醋柴胡10 g，燀桃仁3 g，紅花3 g，黃芪30 g，酒黃精10 g，桔梗10 g，牛膝20 g，丹參20 g，甘草3 g）行氣活血，祛瘀明目，聯(lián)合營養(yǎng)神經(jīng)、改善血循環(huán)等治療。2015年11月23日患者訴視物較前清晰。眼科檢查：視力：右眼0.15，矯正0.4-2，近視力：0.4-1；左眼0.4，矯正1.0，近視力1.0。右眼底視網(wǎng)膜前積血部分散入玻璃體腔，視網(wǎng)膜前出血減少。24日復(fù)查眼底照相示（圖2）：玻璃體內(nèi)積血大部分吸收。OCT示（圖3）：右眼黃斑部視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)見較多點(diǎn)狀高反射信號(hào)，玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，前膜形成，黃斑中心凹變淺。11月30日，患者好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)癥見：雙眼視物較前明顯清晰。視力：右眼0.25矯正-2.5 D=0.6，左眼0.4矯正-2.5 D=1.0，右眼玻璃體腔內(nèi)積血基本吸收。眼底照相（圖4）：玻璃體內(nèi)積血基本完全吸收。OCT示（圖5）：右眼黃斑部視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)見少量點(diǎn)狀高反射信號(hào)；前膜形成，黃斑中心凹變淺，黃斑上方視網(wǎng)膜外層見團(tuán)狀高反射信號(hào)，遮蔽下方組織信號(hào)。3個(gè)月后隨訪，視力：右眼0.3矯正0.6+2，左眼0.4矯正1.0。

圖1 治療前眼底彩照，黃斑區(qū)出血呈“穹頂狀”；圖2治療后6天，積血大部分吸收；圖3治療后6天右眼OCT，黃斑部視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)見較多點(diǎn)狀高反射信號(hào)，玻璃體視網(wǎng)膜牽拉；圖4治療后12天，積血基本完全吸收；圖5治療后12天右眼OCT，黃斑部視網(wǎng)膜前玻璃體內(nèi)見少量點(diǎn)狀高反射信號(hào)，玻璃體視網(wǎng)膜牽拉。

討論

Terson綜合征最開始的概念指蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）合并玻璃體出血綜合征，1900年Terson首先報(bào)道，隨后將其范圍逐漸擴(kuò)展到包含視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜下、視網(wǎng)膜前等眼內(nèi)出血，其最多見的原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所引起的SAH〔1〕。其中，視網(wǎng)膜前出血是指內(nèi)界膜和玻璃體后界膜間的出血或內(nèi)界膜和神經(jīng)纖維層間的出血，這兩種出血很難鑒別，出血量一般較大，呈圓頂狀或舟狀；若為新鮮出血，由于血液流動(dòng)及重力的作用，可在患者坐位時(shí)形成液平面，淡棕黃色的血漿成分位于液平面上部，鮮紅色的紅細(xì)胞成分位于下部〔2〕。視網(wǎng)膜前出血多數(shù)位于黃斑區(qū)，嚴(yán)重影響視力，出血量多者，藥物保守治療待其自行吸收所需時(shí)間較長。據(jù)國外相關(guān)報(bào)道〔3-6〕，其自然吸收通常需要幾個(gè)月甚至1年；且出血塊往往以機(jī)化而告終；長期血液刺激可能激發(fā)膠質(zhì)增生而產(chǎn)生黃斑前膜，出血塊的分解產(chǎn)物對(duì)視網(wǎng)膜還有毒性作用〔7〕，所以對(duì)于出血量大的病例應(yīng)采取更積極的治療措施。近年，激光玻璃體后界膜切開術(shù)〔8〕在國內(nèi)外報(bào)道較多，即將視網(wǎng)膜前出血引流至玻璃體，使患者視力迅速提高，但此方法對(duì)于出血時(shí)間較長或出血不規(guī)則的病例則效果較差。本例患者右眼出血量多，其眼底照相呈“穹頂狀”內(nèi)界膜下出血表現(xiàn)，上、下分層較明顯（圖1，黑色箭頭處）。其積血遮擋黃斑部，嚴(yán)重影響視力，因出血量大，考慮長期血液刺激將產(chǎn)生較嚴(yán)重并發(fā)癥，轉(zhuǎn)入我科后第3天即行Nd-YAG激光玻璃體后界膜切開術(shù)，將積血引流入玻璃體腔，同時(shí)以血府逐瘀湯加減促進(jìn)其積血吸收，挽救患者視力。治療6天后積血便大部分吸收，視力迅速提高，出院時(shí)視力恢復(fù)至右眼0.6，左眼1.0（矯正視力），3個(gè)月后隨訪，患者視力仍保持在該水平。

“眼底出血”在中醫(yī)學(xué)屬于“暴盲”“云霧移睛”“視瞻昏渺”等病證范疇。其基本病因病機(jī)為血不循經(jīng)，破絡(luò)妄行，泛溢絡(luò)外，離經(jīng)之血致脈絡(luò)瘀滯。此病例中患者病程長，“久病多瘀”“久病氣虛”，加之長期臥床，“久臥傷氣”，氣耗則無力推動(dòng)血行，加重血瘀?；颊呱嗌?，舌下脈絡(luò)迂曲，苔薄黃，脈細(xì)澀。綜觀其舌脈及眼征，均為氣滯血瘀夾虛之證。故治以行氣活血，祛瘀明目為法，選用活血化瘀的血府逐瘀湯進(jìn)行化裁。血府逐瘀湯為清代王清任治“胸中血瘀”之名方，以此為基礎(chǔ)行加減用藥以期促進(jìn)眼底積血吸收。方中桃仁、川芎、紅花、丹參活血祛瘀為主藥；郁久則可化熱，用生地養(yǎng)血益陰、赤芍養(yǎng)血活血，兼可清解郁熱；黃芪益氣，與活血之藥相配而用，是尊“氣行則血行”之旨；黃精甘平，《本草綱目》謂其善“補(bǔ)諸虛…填精髓”，一者能助黃芪益氣行血，二者能益精明目；柴胡、枳殼一升一降，疏肝理氣以推動(dòng)血行；牛膝破瘀通經(jīng)，引血下行；桔梗載藥上行直達(dá)病所；甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍使瘀血去而新血生，氣血流通，共奏行氣活血，祛瘀明目之功效。守方治療，可收脈絡(luò)通暢、溢血?dú)w經(jīng)、目明能視之效。

現(xiàn)代研究表明，桃仁、紅花、赤芍有擴(kuò)張血管、改善血液流變性及抗脂質(zhì)氧化作用；丹參、牛膝二者則能抑制血小板聚集、抗血栓形成、擴(kuò)張血管、改善血液循環(huán)〔9〕。川芎嗪作為川芎中的主成分，能擴(kuò)張小血管，抑制血小板聚積，降低血小板活性，還能降低全血黏度、血漿黏度，具有良好的抗血栓效應(yīng)〔10〕。生地?cái)U(kuò)張血管，減低毛細(xì)血管的通透性，抑制血管內(nèi)皮炎癥，且同時(shí)抑制體溫中樞，具有較好的降低體溫的作用；還能刺激骨髓，增加紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板的作用〔11〕。黃芪本身并不能抗血小板凝聚，但有研究表明〔12〕，黃芪丹參配伍合用，對(duì)“血瘀”大鼠血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)有改善作用，從而初步論證了益氣、活血配伍的合理性。現(xiàn)代藥理已經(jīng)證實(shí)血府逐瘀湯能擴(kuò)張血管，降低血管阻力，降低血液凝固性及凝血酶指數(shù)，有效改善微循環(huán)，降低毛細(xì)血管通透性，因而能改善組織的新陳代謝，促進(jìn)出血的吸收〔13〕。我們在此方基礎(chǔ)上辨證加減用藥，明顯縮短了病程。

Terson綜合征在臨床上較為少見，發(fā)病后隨著出血量的增加，病程的加長，對(duì)視力危害也會(huì)加大，且動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致Terson綜合征的診治常被忽視，影響患者生活質(zhì)量，所以發(fā)現(xiàn)后，更應(yīng)予以及時(shí)治療。本例中，Nd-YAG激光切開玻璃體后界膜，迅速改善了黃斑區(qū)視網(wǎng)膜前出血的情況，而活血化瘀之血府逐瘀湯治療加快了玻璃體積血的吸收速度。

[1]狄廣福，方興根，李真保，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血致Terson綜合征行玻璃體切割術(shù)治療的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11（4）：272-274，278.

[2]文峰，張雄澤.提高對(duì)視網(wǎng)膜出血的分類及臨床意義的認(rèn)識(shí)[J].眼科，2009，18（4）：221-224.

[3]Khan SG，F(xiàn)renkel M.Intravitreal hemorrhage associated with rapid increase in intracranial pressure（Terson’s syndrome）[J].Am J Oph鄄thalmol，1975，80（1）：37-43.

[4]Schultz PN，Sobol WM，Weingeist TA.Long-term visual outcome in Terson?syndrome[J].Ophthalmology，1991，98（12）：1814-1819.

[5]Meier P，Wiedemann P.Vitreous and fundus changes in Terson syn鄄drome.3casereports[J].KlinMonblAugenheilkd，1996，209（4）：244-248.

[6]Nacef L，Zghal-Mokni I，Allagui I，et al.Indications and results of vitrectomyinTersonsyndrome[J].TunisMed，2004，82（5）：461-464.

[7]王潤生，雷曉琴，王麗麗.黃斑部視網(wǎng)膜前出血的激光治療[J].中華眼底病雜志，2002，18（3）：199-201．

[8]Dahreddine M，Eldirani H，Mutsinzi E，et al.Retinal arterial macroaneurysm complicated by premacular hemorrhage：treatment byYAGlaserdisruption[J].JFrOphthalmol，2011，34（2）：131-135.

[9]沈映君.中藥藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，10（1）：1099-1102.

[10]楊連洲，康風(fēng)英.川芎嗪對(duì)兔高眼壓視神經(jīng)軸突損傷保護(hù)作用的研究[J].中華眼科雜志，2000，36（6）：442-444.

[11]王樸.生地黃的現(xiàn)代藥理研究與臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2008，6（8）：986.

[12]劉嵚.黃芪、丹參及其配伍對(duì)“血瘀”大鼠血液流變學(xué)影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].甘肅中醫(yī)，2006，19（10）：32-34.

[13]陳靜，冶英.血府逐瘀湯治療瘀血期眼底出血的療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015（6）：21-22.

R774.1

B

1002-4379（2016）05-0288-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.003

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長沙410007；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙410007

喻京生，E-mail：yujingsheng-mike@163.com