李正康，張鑫強，劉素玲，侯鐵英

(廣東省人民醫(yī)院 檢驗科,廣東省醫(yī)學科學院，廣東 廣州510080)

凝血四項指標和腫瘤標志物在乙型肝炎病毒感染相關肝硬化和原發(fā)性肝癌中的診斷價值

李正康，張鑫強，劉素玲，侯鐵英*

(廣東省人民醫(yī)院 檢驗科,廣東省醫(yī)學科學院，廣東 廣州510080)

目的 對慢性乙肝感染(CHB)不同疾病進程患者的臨床特征進行比較分析，并對凝血四項指標(APTT、FIB、PT和TT)和腫瘤標志物(AFP、CA125、CA19-9和CEA)在乙肝病毒感染相關肝硬化和原發(fā)性肝癌中的診斷價值進行評價。方法 選擇2013年1月至2015年1月在廣東省人民醫(yī)院住院的CHB患者進行回顧性研究，患者分為肝硬化組(LC)、原發(fā)性肝癌組(PHC)和CHB對照組。收集患者的人口學資料、乙肝病毒感染相關指標、肝功能指標、凝血四項和腫瘤標志物的檢測結果進行組間比較分析，并采用受試者工作特征曲線(ROC)和logistic回歸進行診斷分析。結果 268例CHB患者納入分析，其中LC患者84例，PHC患者92例，對照組CHB患者92例。各組臨床特征比較分析發(fā)現(xiàn)，PHC患者的平均年齡最高(53.22±14.35歲，P<0.001)。CHB組的HBeAg陽性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平顯著高于LC組和PHC組(P均小于0.001)。LC組的APTT、PT、 CEA指標在各組中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指標在PHC組中則顯著高于其它兩組(P均小于0.05)。在診斷性分析中，CA125與PT對LC的診斷具有統(tǒng)計學意義，其曲線下面積(AUC)分別為0.77和0.72。AFP、FIB和CA125對PHC具有診斷意義，其AUC分別為0.73、0.69和0.83，三者聯(lián)合診斷PHC的AUC為0.902(P<0.001)，靈敏度和特異度分別為90.3%和78.0%。結論 AFP聯(lián)合FIB和CA125可顯著提高PHC的診斷效能。

病毒性肝炎，乙型；臨床特征；凝血四項；腫瘤標志物

(ChinJLabDiagn,2016,20:2061)

乙型肝炎病毒 (Hepatitis B virus,HBV) 感染是嚴重的公共衛(wèi)生問題，據(jù)估計全球大約有20億人感染過HBV，超過3.5億人發(fā)展成為慢性HBV感染(Chronic hepatitis B,CHB)[1]。HBV感染是肝硬化 (Liver cirrhosis,LC) 和肝癌 (Hepatocellular carcinoma，HCC) 的主要病因。一項針對中國南方地區(qū)的肝硬化患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，引起肝硬化的病因主要是病毒性肝炎(80.62%)，其中乙肝感染占其中的77.22%[2]，而在肝癌患者中，HBV感染占全HCC病因的70%[3]。目前一般認為，HBV感染隨著病情的進展可發(fā)展為肝硬化和肝癌。有研究報道，25%-40%的HBV感染者將發(fā)展為LC或HCC[4]。而肝癌通常由肝硬化進展而來(大約占80%)[5]。對于HBV感染后的不同疾病進程的特征，有文獻報道，HCC患者的平均年齡、AFP和CEA水平均顯著高于CHB和LC患者(P<0.05)[6,7]，HCC和LC患者的ALT、HBV-DNA水平則顯著高于CHB組(P<0.001)[8]。Hessien等的研究也顯示，凝血功能異常與肝臟疾病的緩慢進展相關[9]。因此，本研究將對慢性乙肝感染的不同疾病進程患者的臨床特征進行比較分析，并對凝血四項指標和腫瘤標志物在HBV相關肝硬化和原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC) 中的診斷價值進行評價。

1 材料與方法

1.1 研究對象 按照2015年中華醫(yī)學會肝病學分會和感染病學分會修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準分型[10]，選擇2013年1月至2015年1月在廣東省人民醫(yī)院住院的CHB患者進行回顧性研究。排除病人標準：①合并甲、丙、丁和戊型肝炎病毒感染；②藥物性、自身免疫性、代謝性及其他原因導致的LC；③繼發(fā)性肝癌和其他惡性腫瘤；④合并腎病綜合癥、心力衰竭、結核和梅毒等疾病。收集患者的人口學資料 (年齡、性別)、乙肝病毒感染相關指標 (HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc以及HBV DNA載量)、肝功能指標 (總膽紅素、白蛋白、肌酐、ALT和AST)、凝血四項 (APTT、PT、TT、FIB)和腫瘤標志物(AFP、CEA、CA125、CA19-9)的檢測結果。

1.2 檢測方法 肝功能檢測采用貝克曼庫爾特UniCel DxI800免疫分析儀(微粒子酶促化學發(fā)光)；HBV-DNA檢測采用中山大學達安基因HBV-DNA檢測試劑盒(PCR-熒光探針法)；凝血指標采用法國STA-R全自動血凝儀(磁珠凝固法)檢測；腫瘤標志物和肝炎指標分別采用ROCHE E601和E170全自動免疫分析儀(電化學發(fā)光法)檢測；試劑均采用各儀器公司配套產(chǎn)品，嚴格按照儀器使用操作規(guī)程進行測定。

1.3 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料的組間比較，進行正態(tài)性檢驗，滿足正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距表示。正態(tài)分布計量資料的組間比較采用方差分析，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(Kruskal-Wallis H檢驗)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。診斷試驗采用受試者工作曲線(ROC)進行評價，繪制ROC曲線并計算曲線下面積(AUC)，聯(lián)合檢測采用logistic回歸獲得新的變量(即肝癌預測概率值)后再進行ROC診斷分析，新變量y的回歸方程為：

P=1/[ 1+e-[β0+β1X1+β2X2++β3X3]

以約登指數(shù)(Youden)指數(shù)(靈敏度+特異度-1)最大值作為最佳診斷界值，并計算對應的靈敏度和特異度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乙肝感染不同疾病進程患者的臨床特征比較分析

納入分析的CHB患者268例，其中LC患者84例(代償期47例，失代償期37例)，PHC患者92例，對照組隨機選取92例CHB患者。對三組患者的臨床特征進行比較分析發(fā)現(xiàn)(見表1)。CHB、LC和PHC患者的年齡呈遞增趨勢，原發(fā)性肝癌患者的平均年齡最高(53.22±14.35歲，P<0.001)。CHB組的HBeAg陽性率、HBV DNA水平、白蛋白和ALT水平顯著高于LC組和PHC組(P均小于0.001)。LC組的APTT、PT、 CEA指標在各組中最高(P均小于0.05)，而肌酐、FIB、AFP和CA125指標在PHC組中則顯著高于其它兩組(P均小于0.05)，尤其是AFP指標，其在PHC組的中位值幾乎是CHB組的35倍、LC組的45倍，其水平分別為571.29 ng/ml、16.22 ng/ml、12.80 ng/ml。

表1 乙肝感染不同疾病進程患者的臨床特征比較分析

2.2 凝血四項指標和腫瘤標志物對乙肝病毒感染相關LC和PHC患者的診斷效能評價

凝血四項指標和腫瘤標志物對乙肝病毒感染相關LC和PHC患者的診斷效能見表2， CA125與PT對LC患者的診斷具有統(tǒng)計學意義，其AUC分別為0.77和0.72，P均小于0.001。以約登指數(shù)最大值作為最佳診斷界值，CA125和PT對LC的最佳診斷界值分別為22.68 U/ml(靈敏度和特異度分別為57.4%和90.2%)和15.35s(靈敏度和特異度分別為67.2%和65.9%)，兩項指標聯(lián)合診斷(CA125+PT)的AUC為0.77(P<0.001)，與CA125的診斷效能相當(見圖1)。而在原發(fā)性肝癌的診斷中，AFP、FIB和CA125對原發(fā)性肝癌均具有診斷意義，其AUC分別為0.73、0.69和0.83，P均小于0.05。AFP的最佳診斷界值為320.31 ng/ml(靈敏度和特異度分別為51.6%和97.6%)；FIB的最佳診斷值是2.99 g/L(靈敏度和特異度分別為54.8%和85.4%)；CA125最佳診斷界值為24.58 U/ml (靈敏度和特異度分別為67.7%和90.2%)。三者聯(lián)合診斷的AUC為0.902(P<0.001)，在聯(lián)合預測值P=1/[ 1+e-[-2.22+0.02XCA125+0.002XAFP++0.147 XFIB]為0.20時最佳，靈敏度和特異度分別為90.3%和78.0%。聯(lián)合診斷可顯著提高對PHC的診斷效能(見圖2)。

表2 凝血四項與腫瘤標志物對LC和PHC的診斷效能評價

圖1 PT、CA125和兩者聯(lián)合診斷LC的ROC曲線圖

圖2 AFP、CA125、FIB和三者聯(lián)合診斷PHC的ROC曲線圖

3 討論

慢性HBV感染可進展為肝硬化和肝癌，如果患者進展為肝癌，患者的中位生存時間為65個月，1年、3年和5年的生存率分別為73.4%、56.4%和51.1%[11]。因此，預防CHB患者的疾病進展對于患者的預后具有重要意義，而本研究首先通過對CHB患者三個疾病階段的臨床特征進行比較分析，發(fā)現(xiàn)LC和HCC患者的年齡高于CHB患者，各組患者中男性比例也遠高于女性，這些都與大部分研究相符合。另一方面，HBeAg陽性比例、HBV-DNA載量、白蛋白和ALT指標在CHB組顯著高于其他組，而上述指標代表的臨床意義是：HBeAg可用于反映乙肝患者傳染性的強弱，HBV-DNA可用于判斷慢性HBV感染的病毒復制水平，ALT一般反映肝細胞的損傷程度，白蛋白一般反映肝臟的合成功能。本研究的結果提示，慢性乙型肝炎發(fā)展到肝硬化和肝癌階段，病毒的傳染性、復制能力以及肝細胞持續(xù)損傷能力可能有不同程度的下降。相應的現(xiàn)象在其他研究中也有發(fā)現(xiàn)，有報道75%的LC和HCC患者均發(fā)生在HBeAg陰性的CHB患者中[12]。而HUO等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)ALT平均水平在CHB組高于LC和HCC組(分別為83 U/L、48 U/L、44 U/L，P<0.001)。Lee等[14]對CHB、LC和HCC組的HBeAg和HBV DNA指標進行比較，也發(fā)現(xiàn)這兩項指標在CHB組中最高(P<0.05)，HBeAg陽性比例分別為73.81%(31/42)、36.36(12/33)、32.26%(10/31)，HBV DNA載量分表為162 785 477IU/ml、21 778 882 IU/ml、841 788 IU/ml。裴彥禎[15]等也發(fā)現(xiàn)CHB患者的HBV DNA水平 (5.36 log10拷貝/ml) 顯著高于肝硬化組(4.22 log10拷貝/ml)和肝癌組(1.00 log10拷貝/ml) (P<0.05)。這可能是由于機體感染HBV后，隨著病情的進展，大量肝細胞壞死，從而導致依賴肝細胞的HBV復制減少，炎癥反應變輕相關。

肝臟是人體多種凝血因子的合成場所，肝臟功能受損后可引體機體凝血因子合成減少或者凝血因子大量消耗而導致凝血功能障礙，凝血四項可反映內(nèi)外源性及共同途徑中凝血因子活性水平，本研究的結果顯示,除TT外，其它三項在各組的比較中都有統(tǒng)計學差異，其中APTT和PT在LC組最高，而且PT指標對肝硬化的診斷具有統(tǒng)計學意義，而CA125則在肝硬化和肝癌的診斷中均有統(tǒng)計學意義。CA125是一類可被單克隆抗體OC125結合的一種糖蛋白，常用于卵巢癌的診斷和預后，但其對組織和器官的特異性并不高，在其他類型的腫瘤，比如子宮內(nèi)膜癌、胰腺癌、肺癌、腸癌等均可升高。有文獻報道[16]，CA125水平在肝硬化患者中會有升高，特別是有腹水癥狀的LC患者。而AFP定量檢測是目前公認的診斷原發(fā)性肝癌的重要指標之一。根據(jù)徐迪等[17]的報道，原發(fā)性肝癌、肝硬化患者的AFP和CA125水平均顯著高于CHB組，AFP聯(lián)合CA125檢測原發(fā)性肝癌的陽性率達到91.2%(單獨AFP檢測陽性率為70%)。我們的研究結果也顯示，CA125、AFP和 FIB的聯(lián)合檢測可顯著提高原發(fā)性肝癌診斷的準確性(AUC=0.902,P<0.001)。

總之，HBV感染后不同疾病進展(CHB、LC和HCC)的臨床特征具有一定的差異，了解這些差異有助于控制慢乙肝疾病的進展。而通過這些差異進行診斷學分析，有助于LC和HCC患者的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，上述“三早”對于患者的預后具有重要的臨床意義。凝血四項指標和腫瘤標志物是臨床常用指標，探討上述指標在LC和HCC中的診斷效能，對臨床診斷具有一定的參考意義。

[1]El-Serag HB.Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology，2012，142(6):1264.

[2]Wang X,Lin SX,Tao J,et al.Study of liver cirrhosis over ten consecutive years in Southern China[J].World J Gastroenterol，2014，20(37):13546.

[3]El-Serag HB.Hepatocellular carcinoma[J].N Engl J Med，2011，365(12):1118.

[4]李 杰,莊 輝.病毒性肝炎流行病學進展 [J].肝臟，2012，1:2.

[5]Sukowati CH,El-Khobar KE,Ie SI,et al.Significance of hepatitis virus infection in the oncogenic initiation of hepatocellular carcinoma [J].World J Gastroenterol，2016，22(4):1497.

[6]Long J,Wang H,Lang Z,et al.Expression level of glutamine synthetase is increased in hepatocellular carcinoma and liver tissue with cirrhosis and chronic hepatitis B [J].Hepatol Int，2011,5(2):698.

[7]王婧涵,李 嘉,趙新顏.慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化及原發(fā)性肝癌血清腫瘤標志物的檢測意義[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,(21):1702.

[8]蘇 榮,羅 娜,楊延斌,等.3種臨床類型乙型肝炎患者HBeAg、HBV-DNA及ALT的差異分析[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2013，21:4054.

[9]Hessien M,Ayad M,Ibrahim WM,et al.Monitoring coagulation proteins during pnogression of liver disease[J].India J Clin Biochem,2015,30(2):210.

[10]王貴強,王福生,成 軍,等.慢性乙型肝炎防治指南(2015年版) [J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2015,5:570.

[11]Yim SY,Seo YS,Jung CH,et al.The management and prognosis of patients with hepatocellular carcinoma:what has changed in 20 years[J].Liver Int，2016，36(3):445.

[12]Yuen MF,Yuan HJ,Wong DK,et al.Prognostic determinants for chronic hepatitis B in Asians:therapeutic implications [J].Gut,2005,54(11):1610.

[13]Huo TI,Hsia CY,Chu CJ,et al.The predictive ability of serum alpha-fetoprotein for hepatocellular carcinoma is linked with the characteristics of the target population at surveillance [J].J Surg Oncol,2007,95(8):645.

[14]Lee JH,Han KH,Lee JM,et al.Impact of hepatitis B virus (HBV) x gene mutations on hepatocellular carcinoma development in chronic HBV infection [J].Clin Vaccine Immunol,2011,18(6):914.

[15]裴彥禎,韓 濤,馬曉艷,等.HBsAg及HBV DNA定量水平在慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌患者中的變化 [J].中華肝臟病雜志,2011,19(10):743.

[16]Chowdhury MA,Xiubin Z,Wei H,et al.Cancer antigen-125 and ICAM-1 are together responsible for ascites in liver cirrhosis [J].Clin Lab,2014,60(4):653.

[17]徐 笛,賈 民,胡蘭英.血清AFP、CA125、CA19-9聯(lián)檢在肝硬化和肝癌中的診斷價值 [J].新疆醫(yī)科大學學報,2009,32(1):56-57,61.

Diagnostic value of coagulation four indices and tumor markers for HBV-related cirrhosis,primary hepatic carcinoma

LIZheng-kang,ZHANGXin-qiang,LIUSu-ling,etal.

(DepartmentofLaboratoryMedicine,GuangdongGeneralHospital,Guangzhou510080,China)

Objective To comparative analysis of clinical characteristics among different disease stages of HBV-related infection.Moreover,the diagnostic value of coagulation four indices (APTT,FIB,PT and TT) and tumor markers (AFP,CA125,CA19-9 and CEA) was evaluated.Methods A retrospective study was conducted.Between January 2013 and December 2014,inpatients with Chronic hepatitis B (CHB) in Guangdong general hospital were included.The data of demographics,serological markers of hepatitis B,liver function,coagulation four indices and tumor markers were collected for the comparison among groups.The receiver operating characteristic (ROC) curve and logistic regression were used to evaluate the diagnostic value.Results 268 patients (liver cirrhosis (LC):84 cases;primary hepatic carcinoma (PHC):92 cases;44 CHB cases were randomly chosen as control subjects) were included.PHC patients had the highest average age (53.22±14.35 years old,P<0.01).The positive rate of HBeAg,and the level of HBV DNA,ALB and ALT in CHB group were significantly higher than the other two groups (allP<0.001).The highest values of APTT,PT and CEA were found in LC group (allP<0.05).In PHC group,the results of,creatinine,FIB,AFP and CA125 were significantly higher than the other two groups (allP<0.05).For diagnostic analysis,CA125 and PT were significant markers for the diagnosis of cirrhosis with AUC of 0.77 and 0.72,respectively.The markers of creatinine,AFP,FIB and CA125 showed good diagnostic performance with AUC of 0.73,0.69 and 0.83,respectively.The combination of AFP,FIB and CA125 showed the best diagnostic result with AUC of 0.902 (P<0.001),sensitivity 90.3% and specificity 78.0%.Conclusion The combination of AFP,FIB and CA125 could improved the diagnostic efficacy for PHC.

Viral Hepatitis,type B;Clinical characteristics;Coagulation four indices;Tumor markers

廣東省協(xié)同創(chuàng)新與平臺環(huán)境建設專項基金(項目編號：2015A050502033)

1007-4287(2016)12-2061-05

R575.1

A

李正康，醫(yī)學碩士，研究方向：微生物感染與免疫。

2016-08-11)

*通訊作者