黃溢華++金發(fā)光++陳旭君++崔會(huì)芳++吳奕群++盧曄

【關(guān)鍵詞】冷凍活檢技術(shù)；支氣管結(jié)核；安全性

中圖分類號(hào)：R521.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.04.029

冷凍活檢技術(shù)是經(jīng)軟式冷凍探頭，在與支氣管腔內(nèi)可見病變組織充分凍融之后，用一定的力量強(qiáng)行摘取病變組織的一種活體組織切除方式。至于何型支氣管結(jié)核病變最適宜實(shí)施該項(xiàng)技術(shù)、探頭與病變組織接觸面積應(yīng)有多大、探頭與病變組織接觸時(shí)間多少為最適宜等一系列問題，現(xiàn)今尚沒有一個(gè)權(quán)威性的報(bào)告。因此，筆者總結(jié)了9例介入治療肉芽增殖型支氣管結(jié)核的臨床病例資料，探討對(duì)該類型支氣管結(jié)核實(shí)施冷凍活檢技術(shù)的安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2013年10月至2015年6月入住呼吸科的9例肉芽增殖型支氣管結(jié)核患者的臨床資料，全部符合增殖型支氣管結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，年齡14～55歲，男性2例，女性7例。

1.2設(shè)備與器械

日本奧林巴斯XT40型纖維支氣管鏡（外徑6.2 mm、工作通道3.2 mm），日本奧林巴斯XP60型超細(xì)支氣管鏡（外徑2.8 mm、工作通道1.2 mm），德國ERBE公司提供的冷凍治療機(jī)1臺(tái)，北京庫蘭公司提供各種型號(hào)的冷凍探頭若干根。

1.3介入治療方法

所有患者均經(jīng)詳細(xì)術(shù)前檢查及充分溝通后簽字同意介入治療，均選擇在鎮(zhèn)靜支氣管鏡技術(shù)下施術(shù)[2]。支氣管鏡下觀察肉芽組織增殖情況以及管腔狹窄程度，必要時(shí)更換超細(xì)支氣管鏡以充分了解遠(yuǎn)端支氣管殘存的功能狀況，若遠(yuǎn)端已基本喪失其功能則放棄后續(xù)冷凍活檢等介入治療。原則上對(duì)于較大塊突出于黏膜表面的肉芽增殖組織行冷凍活檢術(shù)，每次冷凍時(shí)間控制在8秒以內(nèi)，在拔除牽拽時(shí)如遇到整個(gè)目標(biāo)支氣管移位則放棄此次冷凍活檢，再次選擇較小塊及疏松組織或縮短冷凍時(shí)間為6秒以內(nèi)予以用力摘除。每次冷凍活檢之后，如發(fā)生出血或脫落的碎屑組織，用冰生理鹽水稀釋的腎上腺素沖洗清晰視野后，再行下一次冷凍活檢術(shù)，最終退鏡。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)

每周實(shí)施上述介入治療1次，最短療程為2次，最長(zhǎng)療程為8次。每治療1周后結(jié)合臨床癥狀、高分辨CT（HRCT）的三維重建、超細(xì)支氣管鏡下的觀察情況，綜合判定其療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。由于目前尚無統(tǒng)一療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，因此筆者參照以往文獻(xiàn)相關(guān)的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，特制定以下療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。完全有效為患者咳嗽氣促等癥狀消失，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位完全恢復(fù)正常，黏膜光滑，肉芽壞死組織消失，遠(yuǎn)端支氣管完全恢復(fù)引流?；居行榛颊呖人詺獯俚劝Y狀明顯好轉(zhuǎn)，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位較術(shù)前擴(kuò)大至少一半以上，黏膜較光滑，肉芽壞死組織殘存少于一半以下，遠(yuǎn)端支氣管基本恢復(fù)引流。完全無效為患者咳嗽氣促等癥狀無任何改善，胸部HRCT三維重建顯示狹窄部位無任何變化，黏膜不光滑，肉芽壞死組織殘存大于一半以上，遠(yuǎn)端支氣管引流不暢或出現(xiàn)自截現(xiàn)象。

2結(jié)果

本研究9例患者術(shù)后完全有效3例，基本有效5例，完全無效1例，總有效率88.8%（8/9）。隨訪12周，發(fā)生再狹窄僅為1例，其因介入治療后患者沒有遵循全身予以抗結(jié)核治療所致。術(shù)中發(fā)生大出血1例，發(fā)生支氣管黏膜全層撕裂傷1例，發(fā)生縱隔氣腫1例，冷凍探頭損壞1例，創(chuàng)面較少量滲血3例，無休克、窒息、氣胸者。與冷凍活檢技術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為77.7%（7/9），無死亡病例發(fā)生。

3討論

肉芽增殖型支氣管結(jié)核是“5型2類”分型標(biāo)準(zhǔn)之一[4]，由于此時(shí)組織學(xué)演變?yōu)榻Y(jié)核性病變損傷修復(fù)階段，如能在此期予以及時(shí)而恰當(dāng)?shù)慕槿胫委?，就有可能加速病變目?biāo)支氣管的愈合或阻止向瘢痕狹窄型演變。因此，正確而及時(shí)地介入治療還是有必要的[5]。本研究的總有效率為88.8%，當(dāng)然由于本研究的病例數(shù)較少，更為準(zhǔn)確的總有效率有待于大樣本進(jìn)一步總結(jié)。

回顧本研究操作的安全性，其中1例患者術(shù)中發(fā)生大出血，一次超過150 ml，在實(shí)施第一次冷凍活檢拽取較大塊肉芽增生組織后，實(shí)施第二次冷凍活檢術(shù)中發(fā)生了大出血，予以緊急置入BV231PA型取石球囊導(dǎo)管封堵止血，24 h后患者出血停止，遂即放棄后續(xù)的鏡下介入治療。有3例出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)面滲血，經(jīng)局部灌注冰生理鹽水及經(jīng)稀釋的腎上腺素液而逐漸停止。1例因術(shù)者對(duì)冷凍探頭溫控時(shí)間及接觸病變面積掌控得不好，致用力牽拽時(shí)冷凍探頭損壞。而1例因摘除較大塊冷凍活檢組織后，造成支氣管黏膜全層撕裂傷致縱隔氣腫發(fā)生，隨后經(jīng)積極吸氧、抗炎、抗感染等治療一周縱隔氣腫吸收，后改為多點(diǎn)多處反復(fù)冷凍凍融治療而治愈。

根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，筆者有以下幾點(diǎn)實(shí)踐體會(huì)：①冷凍活檢技術(shù)看似操作簡(jiǎn)單，其實(shí)質(zhì)上就是類似于“拔蘿卜”，對(duì)于疏松脆弱肉芽組織，如新鮮肉芽腫、表面較少干酪樣壞死組織、含水分較多且基底部較窄的病變組織可能能夠迅速通過凍切摘取。但對(duì)于含水分少、廣基底部、表面覆蓋較多干酪樣壞死組織，此時(shí)采取冷凍活檢恐難以發(fā)揮作用。因此，術(shù)者認(rèn)為鏡下正確判斷至關(guān)重要。②在采取冷凍活檢時(shí)，如遇到用一定力量牽拽都難以將組織從病灶處撕扯下來，甚至由于用力過猛造成整個(gè)氣道組織移位的情況時(shí)，術(shù)者則應(yīng)迅速停止再次地牽拽，盡快復(fù)溫，以重新調(diào)整冷凍探頭與病灶組織的接觸面或點(diǎn)。原則上對(duì)于以最小的接觸面都難以實(shí)施冷凍活檢的病例，則應(yīng)放棄冷凍活檢術(shù)，而采取活檢鉗單純機(jī)械鉗夾夾除，或改用低功率氬氣刀燒灼消融技術(shù)治療。③在采取冷凍活檢技術(shù)實(shí)踐過程中，筆者最大的體會(huì)是凍切下來的組織較大，效率高，但冷凍溫控時(shí)間的正確掌握甚為重要，時(shí)間短了如6秒以下則冷凍探頭尚未與病變組織充分凍融粘連牢固，如超過10秒以上則探頭與病變組織凍融范圍過大則難以切取，甚至發(fā)生冷凍導(dǎo)管與支氣管鏡被一起凍結(jié)的現(xiàn)象。如果此時(shí)鏡下發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，無疑會(huì)給術(shù)者術(shù)中的操作帶來意外風(fēng)險(xiǎn)。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于含水分較高、肉芽組織較疏松、基底不寬的，冷凍時(shí)間控制在6～8秒之間。而對(duì)于含水分少、組織較緊密、基底部寬的病變組織則直接放棄冷凍活檢技術(shù)為宜，改為多點(diǎn)多處反復(fù)凍融或先用氬氣刀燒灼再在局部反復(fù)凍融。④為避免冷凍導(dǎo)管與支氣管鏡被凍結(jié)在一起，應(yīng)選用大孔徑工作通道為2.8 mm的氣管鏡為宜，從而能夠較長(zhǎng)時(shí)間保持其在凍融時(shí)能夠較迅速地撤出冷凍探頭，從而提高術(shù)中的安全性。⑤對(duì)于病變處覆蓋著類似于“冰天雪地”厚厚一層干酪樣肉芽壞死組織時(shí)，筆者認(rèn)為此種情形下可以先用低功率、短時(shí)間氬氣刀燒灼，后再采用冷凍凍切清除壞死組織，從而進(jìn)一步提高鏡下清除效率。

總之，冷凍活檢術(shù)不僅組織量大，且操作簡(jiǎn)單，已有研究證實(shí)[6]其應(yīng)用于TBLB亦是安全有效的。本研究初步顯示在肉芽增殖型支氣管結(jié)核介入治療中該項(xiàng)技術(shù)的療效較確切，安全性較好。但如果選擇病例不當(dāng)，冷凍時(shí)間掌握不準(zhǔn)確，探頭與病灶接觸面或點(diǎn)不正確，病灶深層的血管分布情況不明等，有可能發(fā)生致命的大出血、氣管黏膜全層撕裂傷、縱隔氣腫、冷凍探頭損壞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，值得呼吸介入醫(yī)生繼續(xù)深入探索與總結(jié)。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（8）：581587.

[2]盧曄，崔會(huì)芳，舒逸，等.是該給“無痛支氣管鏡術(shù)”這一術(shù)語更名了[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37（9）：716717.

[3]Rikimaru T.Endobronchial tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2004，2（2）：245251.

[4]《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).支氣管結(jié)核的幾點(diǎn)專家共識(shí)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（8）：568571.

[5]崔會(huì)芳，黃文僑，葉惠龍，等.球囊擴(kuò)張、冷凍與氬氣刀技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療支氣管結(jié)核的有效性及安全性評(píng)價(jià)[J].國際呼吸雜志，2013，33（16）：12181222.

[6]Babiak A，Hetzel J，Krishna G，et al.Transbronchial cryobiopsy：a new tool for lung biopsies[J].Respiration，2009，78（2）：203208.

（收稿日期：2016-04-08修回日期：2016-07-25）

（編輯：梁明佩）