華南

從設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)入施工，從部門推動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿中缘恼稳蝿?wù)，從摸著石頭過河轉(zhuǎn)入落實(shí)頂層設(shè)計(jì)，從容易處入手轉(zhuǎn)為集中精力打殲滅戰(zhàn)……自2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改已昂首進(jìn)入2.0版的新階段

全民醫(yī)保制度基本建立、公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)深化、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全……我國(guó)新一輪醫(yī)改已取得重大進(jìn)展和明顯成效，但一些體制機(jī)制障礙仍然制約醫(yī)改推進(jìn)的步伐。日前，中辦、國(guó)辦轉(zhuǎn)發(fā)《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》（以下簡(jiǎn)稱“《意見》”）。

《意見》提出，全民醫(yī)保制度基本建立，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)固在95%以上，覆蓋人口超過13億人，2016年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到人均420元，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)全面推開，保障水平大幅提升。同時(shí)，公立醫(yī)院綜合改革持續(xù)拓展深化，全國(guó)1977個(gè)縣（市）全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市擴(kuò)大到200個(gè)，科學(xué)的管理體制和運(yùn)行機(jī)制正在形成。

此外，我國(guó)還大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，全國(guó)已有超過一半的縣開展了基層首診試點(diǎn)，縣域內(nèi)就診率達(dá)80%以上。藥品供應(yīng)保障體系進(jìn)一步健全，實(shí)行國(guó)家基本藥物制度，推行公開透明的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品省級(jí)網(wǎng)上集中采購(gòu)，逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。

與此同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化程度大幅提升，實(shí)施12大類45項(xiàng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，覆蓋居民生命全過程，惠及億萬群眾。

得益于新一輪醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)能力不斷提升，個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比重持續(xù)下降，由2008年的40.4%下降到30%以下；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性明顯提升，80%的居民15分鐘能夠到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；人民群眾健康水平顯著提升，人均預(yù)期壽命達(dá)到76.34歲，比2010年提高1.51歲，人民健康水平總體上優(yōu)于中高收入國(guó)家平均水平，用較少的投入取得了較高的健康績(jī)效。此次《意見》的出臺(tái)，即意味著醫(yī)改“新段落”的展開：從設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)入施工，從部門推動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)槿中缘恼稳蝿?wù)，從摸著石頭過河轉(zhuǎn)入落實(shí)頂層設(shè)計(jì)，從容易處入手轉(zhuǎn)為集中精力打殲滅戰(zhàn)……可以說，自2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改已昂首進(jìn)入2.0版的新階段。

世界期待“中國(guó)模式”

2009年4月6日，中共中央、國(guó)務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》以及《2009-2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》（以下簡(jiǎn)稱“新醫(yī)改方案”），歷經(jīng)三年多的討論和準(zhǔn)備，又經(jīng)過四個(gè)月的公開征求意見和修改，社會(huì)各界熱切期盼的“新醫(yī)改方案”終于出爐。

新醫(yī)改方案的出臺(tái)，恰逢世界格局發(fā)生天翻地覆變化，這是百年難遇的一個(gè)大變革的時(shí)代。2008年由美國(guó)引起的金融危機(jī)，最終蔓延成為全球性的經(jīng)濟(jì)危機(jī)。不僅僅是經(jīng)濟(jì)危機(jī)，食品、藥品的危機(jī)和公共衛(wèi)生的危機(jī)是近年的又一焦點(diǎn)所在。頻發(fā)的生產(chǎn)安全事故、奶粉中添加三聚氰胺引發(fā)的食品安全危機(jī)都是對(duì)我國(guó)的嚴(yán)峻考驗(yàn)。面對(duì)甲型流感的肆虐，WHO將其流行病預(yù)警提高到了最高級(jí)別。公共危機(jī)的頻發(fā)促使中國(guó)政府重新審視過去的發(fā)展路徑。

世界各國(guó)面臨的危機(jī)深刻地揭示了西方發(fā)展模式的缺陷，美國(guó)模式其實(shí)沒有能保障老百姓的健康。以人為本為核心的“中國(guó)模式”越來越有感召力，而醫(yī)藥衛(wèi)生改革有望成為“中國(guó)模式”走向世界的先聲。

同時(shí)，工業(yè)革命之后形成的“以物為本”、“以病為本”的醫(yī)學(xué)模式，以競(jìng)爭(zhēng)為導(dǎo)向的發(fā)展模式，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)日益商品化，以利潤(rùn)為導(dǎo)向、過度競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)展模式造成的生態(tài)和資源危機(jī)，在更大程度上損害人們的健康。這樣的發(fā)展模式，今天的發(fā)展中國(guó)家是不可重復(fù)的，中國(guó)需要升華出保障人人享有健康的新模式。

健康和醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)世界性難題，因?yàn)樯菬o價(jià)的，而資源是有限的，無論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，無論是現(xiàn)在還是將來都面臨如何利用有限的資源保障人民健康的問題。當(dāng)前國(guó)際上尚缺乏可以指導(dǎo)有效地推動(dòng)國(guó)家健康和醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的理論和實(shí)踐。30年前，世界衛(wèi)生組織曾經(jīng)把中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健的經(jīng)驗(yàn)作為“發(fā)展中國(guó)家的唯一典范”向世界推廣，今天，中國(guó)更有責(zé)任在當(dāng)年的基礎(chǔ)上繼續(xù)探索，在傳統(tǒng)智慧和自身經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索出惠及老百姓健康的新模式，這就是對(duì)人類的貢獻(xiàn)。

新醫(yī)改“四梁八柱”

新醫(yī)改的總體目標(biāo)是建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。讓百姓無病防病，有病能看得上病、看得起病、看得好病。我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國(guó)情、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域本身的復(fù)雜性，以及醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系到所有人的切身利益，決定了醫(yī)改的長(zhǎng)期性和漸進(jìn)性。醫(yī)改明確了兩個(gè)階段：第一階段用三年時(shí)間，到2011年在全國(guó)初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，也就是近期確定重點(diǎn)抓好的五項(xiàng)改革；第二階段是到2020年基本建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。

“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”的含義是我國(guó)關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生的基本制度?；踞t(yī)療衛(wèi)生制度包括醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系的建設(shè)：公共衛(wèi)生體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，即籌資體系或者保險(xiǎn)體系，以及藥品保障供應(yīng)體系等，還要建立與之相對(duì)應(yīng)的管理、運(yùn)行、投入、價(jià)格、監(jiān)管機(jī)制，以及科技、人才、信息和法制建設(shè)等在內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生配套體系。新醫(yī)改是一個(gè)綜合、配套的社會(huì)系統(tǒng)工程。

具體地說，公共衛(wèi)生服務(wù)體系，就是建立健全各專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。公共衛(wèi)生對(duì)促進(jìn)健康卓有成效。我們過去的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，雖然一直強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，但是事實(shí)上主要體現(xiàn)在醫(yī)院的發(fā)展，尤其是2003年SARS之前，我們都關(guān)注治療疾病，努力來治病。但是，對(duì)13億人口的中國(guó)來說，主要靠治病、靠吃藥是解決不了健康問題的，更應(yīng)該做的是無病防病，治“未病”。所以公共衛(wèi)生體系的建設(shè)非常重要，對(duì)我國(guó)人民的健康起著關(guān)鍵作用。因此，這次醫(yī)改非常強(qiáng)調(diào)公共衛(wèi)生體系的建設(shè)。強(qiáng)化公共衛(wèi)生體系，實(shí)現(xiàn)“平時(shí)少生病”，降低看病的支出。

醫(yī)療服務(wù)體系，就是在城市基層各級(jí)各類醫(yī)院形成結(jié)構(gòu)合理、分工明確、防治結(jié)合、技術(shù)適宜、運(yùn)轉(zhuǎn)有序、覆蓋城鄉(xiāng)的格局，特別強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)，這一點(diǎn)也是針對(duì)我們最薄弱的醫(yī)療環(huán)節(jié)。加快農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，發(fā)揮縣級(jí)醫(yī)院的龍頭作用，使百姓有醫(yī)可就，降低不必要的醫(yī)療支出。

醫(yī)療保障要堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，加大推廣城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和保障水平，而且還要逐步把農(nóng)民工的醫(yī)療保險(xiǎn)問題解決，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋，降低個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療支出。

藥品保障供應(yīng)體系，要以基本藥物制度為核心，同時(shí)規(guī)范藥品生產(chǎn)流通，控制藥品成本和流通費(fèi)用，降低藥品的支出。

配套體系就是要建立協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體系，建立規(guī)范高效的運(yùn)行機(jī)制，建立政府主導(dǎo)的多元投入機(jī)制，建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，以及監(jiān)管體制、人才保障機(jī)制、信息系統(tǒng)和法律制度。

總之，新醫(yī)改著眼于以盡可能低的成本公平地維護(hù)全民健康。

挑戰(zhàn)復(fù)雜性和獨(dú)特性

而今，在上海，15分鐘的步行范圍就可以找到一家醫(yī)院；在江蘇，遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)讓數(shù)據(jù)“多跑路”，讓群眾“少跑腿”；在內(nèi)蒙古，“小藥箱”進(jìn)牧戶讓戍邊牧民獲得了醫(yī)療保障……在不久前全球健康促進(jìn)大會(huì)的“深化醫(yī)改”平行會(huì)議上，聽完中國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中各地的經(jīng)驗(yàn)分享，世界衛(wèi)生組織駐華代表施賀德動(dòng)情地說，應(yīng)對(duì)中國(guó)各地區(qū)的復(fù)雜差異和獨(dú)特挑戰(zhàn)，中國(guó)醫(yī)改中的很多做法很有創(chuàng)新精神，“我們已看到中國(guó)醫(yī)改的成就，這是一個(gè)巨大的成功”。

我國(guó)這輪始于2009年的新醫(yī)改，8年來已建成覆蓋全民的全世界最大基本醫(yī)療保障體系，不僅為我國(guó)繼續(xù)深化推進(jìn)醫(yī)改打下基礎(chǔ)，也為全球健康事業(yè)發(fā)展提供了經(jīng)驗(yàn)。北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)劉遠(yuǎn)立說，內(nèi)蒙古“小藥箱”的實(shí)踐從側(cè)面反映出在中國(guó)醫(yī)改過程中，各地面臨獨(dú)特的挑戰(zhàn)。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體改司司長(zhǎng)梁萬年在總結(jié)中國(guó)醫(yī)改的進(jìn)展時(shí)談到，中國(guó)是世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口總數(shù)已達(dá)到13.75億，在這種情況下，中國(guó)醫(yī)改已取得重大階段性成就，基本建成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度，基本醫(yī)保的參保人數(shù)超過13億，覆蓋面穩(wěn)固在95%以上。

這是目前全世界最大的醫(yī)療保障制度，是十分了不起的成就。

在國(guó)家醫(yī)改的大框架下，一系列新實(shí)踐還在各地鋪陳推開。在上海，平均期望壽命已達(dá)到82.75歲，嬰幼兒死亡率在4.4‰左右，孕產(chǎn)婦死亡率6.66/10萬，達(dá)到了發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的水平?！拔覀兊募彝メt(yī)生和社區(qū)醫(yī)院在其中發(fā)揮了很好的作用?！鄙虾Ｐl(wèi)生計(jì)生委主任鄔驚雷分享上海推進(jìn)分級(jí)診療和家庭醫(yī)生制度建設(shè)時(shí)說道。

目前，上海大概每10萬人口有一家社區(qū)醫(yī)院，80萬-90萬人口有一個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心，上海人一般在15分鐘的步行范圍就可以到達(dá)醫(yī)院。上海已形成從社區(qū)到三甲醫(yī)院完整的全市居民健康數(shù)據(jù)鏈，醫(yī)聯(lián)工程與區(qū)域診斷中心的建立都確保了上海居民的就醫(yī)質(zhì)量與可及性等關(guān)鍵問題。

江蘇省也在推進(jìn)分級(jí)診療和醫(yī)療信息高速公路建設(shè)。這包括已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源縱向一體化，提出以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，建立醫(yī)療聯(lián)合體，與社區(qū)掛鉤。江蘇還在80%的縣市區(qū)建成了區(qū)域性的影像、心電圖、生化檢查、病理等五大系統(tǒng)。

總結(jié)這8年醫(yī)改路，梁萬年說，是在“啃硬骨頭”，很難，但必須要做。中國(guó)醫(yī)改8年的風(fēng)雨實(shí)踐，在施賀德看來，體現(xiàn)了許多全球共同關(guān)心的問題，比如都把重點(diǎn)放在初級(jí)醫(yī)療建設(shè)上，中國(guó)取得了切實(shí)的進(jìn)展。

施賀德稱，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，全球需要共同思考的命題還有控制醫(yī)療成本與醫(yī)保報(bào)銷制度的設(shè)計(jì)、優(yōu)化整合醫(yī)療資源、提高協(xié)作效率以及加快創(chuàng)新藥物審批等深層問題。“中國(guó)已基本實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)療保障，我們看到中國(guó)取得的這些成就，這是一個(gè)巨大的成功。”施賀德在呼應(yīng)梁萬年表達(dá)迎難推進(jìn)醫(yī)改時(shí)談到，梁萬年的發(fā)言其實(shí)表達(dá)的是一種信心——全球各國(guó)最后一定能攜手找到創(chuàng)建更好的健康服務(wù)的答案。

責(zé)任編輯 王碧清