李 寧, 張佳更, 許乃欣, 張子揚, 趙國軍, 郭 麗

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

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口腔頜面手術(shù)全身麻醉術(shù)后下呼吸道感染的危險因素分析

李 寧, 張佳更, 許乃欣, 張子揚, 趙國軍①, 郭 麗

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，河北 承德 067000)

目的：分析口腔頜面手術(shù)患者氣管插管全身麻醉后下呼吸道感染發(fā)生的原因。方法:收集我院自2013年1月至2014年12月氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術(shù)的患者424例作為研究對象，詳細記錄其基本信息及相關(guān)病史，追蹤術(shù)后并發(fā)下呼吸道感染者例數(shù)，分析下呼吸道感染發(fā)生的可能原因。結(jié)果:424例患者有423例患者得到完整隨訪，發(fā)生下呼吸道感染者20例，發(fā)生率為4.73%；多因素分析結(jié)果表明術(shù)前無口腔護理、感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)感染和年齡等因素為全麻后下呼吸道感染的危險因素(P<0.05)。結(jié)論:氣管插管全身麻醉下口腔頜面部手術(shù)的患者，如果高齡或系感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h，既往慢性呼吸系統(tǒng)感染及吸煙史，那么氣管插管全麻后發(fā)生下呼吸道感染危險會明顯增高。

全身麻醉； 下呼吸道； 口腔頜面外科

本研究以氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術(shù)的患者作為研究人群，探討氣管插管全麻后出現(xiàn)下呼吸道感染的危險因素，為臨床及早進行干預(yù)和控制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院自2013年1月至2014年12月氣管插管全身麻醉下行口腔頜面部手術(shù)的患者424例作為研究對象，主要為口腔頜面部外傷、感染疾病、腫瘤及唇腭裂等手術(shù)患者。424例患者中，男238例，女186例，年齡2～79歲，平均43.17±17.97歲；其中感染性疾病72例，外傷急診手術(shù)14例；排除術(shù)前患有急性呼吸道感染、免疫缺陷，術(shù)前存在低蛋白、貧血、血糖異常均予以糾正。

1.2 方法:詳細詢問并記錄患者的一般資料及既往病史，術(shù)前完善胸片或胸部CT，排除術(shù)前已有下呼吸道感染情況；完善血尿常規(guī)及生化等相關(guān)術(shù)前檢查，擇期手術(shù)吸煙者術(shù)前戒煙2周；排除手術(shù)禁忌癥。所有患者術(shù)前半h預(yù)防應(yīng)用抗生素，插管及管道系統(tǒng)規(guī)范消毒，嚴格執(zhí)行氣管插管規(guī)范操作。如手術(shù)時間超3h，則于術(shù)中追加一次抗生素。手術(shù)結(jié)束經(jīng)復(fù)蘇后轉(zhuǎn)常規(guī)病房，清醒后按統(tǒng)一指導(dǎo)進行咳嗽排痰。重點收集以下指標：性別、年齡、體重指數(shù)、是否感染性手術(shù)、是否急癥手術(shù)，既往有無慢性呼吸道系統(tǒng)感染病史(每年病史超過3個月并連續(xù)2年及以上)、糖尿病病史、吸煙史(>1支/d，>6個月)，術(shù)前有無口腔護理(規(guī)范應(yīng)用氯已定含漱液)、手術(shù)持續(xù)時間是否大于3h、圍手術(shù)期有無輸血等。對全麻后發(fā)生下呼吸道感染者給予正規(guī)抗炎治療。

1.3 全麻插管術(shù)后下呼吸道感染診斷：咳嗽咳痰等癥狀于插管3d后出現(xiàn)，體溫>38℃，白細胞>10×109L-1，肺部聽診可聞及啰音， X光片有支氣管、肺部炎性改變，痰培養(yǎng)有病原菌生長。

1.4 統(tǒng)計分析:數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0軟件，將性別、年齡、體重指數(shù)、是否感染性疾病手術(shù)、是否急癥手術(shù)、既往有無慢性呼吸系統(tǒng)感染病史、有無糖尿病、有無吸煙史、術(shù)前有無口腔護理、手術(shù)持續(xù)時間是否大于3h、圍手術(shù)期有無輸血等因素作為自變量，全麻后有無下呼吸道感染作為因變量，建立Logistic回歸模型，對回歸系數(shù)進行統(tǒng)計學檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。對剔除(脫落)數(shù)據(jù)進行極端結(jié)果分析，即假設(shè)全部感染或全部未感染兩種情況。

2 結(jié) 果

2.1 下呼吸道感染發(fā)生率:424例患者,完整隨訪423例，1例因術(shù)后2天出院未能追蹤有無發(fā)生確切下呼吸道感染，遂將其剔除；即423例患者中20例術(shù)后發(fā)生下呼吸道感染，約占4.73%，經(jīng)過積極抗炎促進排痰等治療病情好轉(zhuǎn)。對于此例剔除病例，可做如下兩種情況處理：假設(shè)剔除的病例出現(xiàn)下呼吸道感染，則下呼吸道感染發(fā)生率為4.95%；假設(shè)剔除的病例未出現(xiàn)下呼吸道感染，那么下呼吸道感染發(fā)生率為4.72%；分別對這幾種情況單獨做危險因素分析。

2.2 危險因素分析:將性別、年齡、體重指數(shù)、是否感染性疾病手術(shù)、是否急癥手術(shù)、既往有無慢性呼吸系統(tǒng)感染病史、有無糖尿病、有無吸煙史、術(shù)前有無口腔護理、手術(shù)持續(xù)時間是否大于3h、圍手術(shù)期有無輸血等因素作為自變量，有無發(fā)生下呼吸道感染作為因變量，建立Logistic回歸模型，并進行回歸系數(shù)檢驗分析， P<0.05有統(tǒng)計學意義。按423例患者出現(xiàn)20例術(shù)后下呼吸道感染進行分析，感染發(fā)生率為4.73%，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結(jié)果提示術(shù)前無口腔護理、感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發(fā)生的危險因素(見表1)。

表1 Logistic 模型估計參數(shù)及檢驗篩選結(jié)果

2.3 將剔除的1例患者假設(shè)術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染，則下呼吸道感染發(fā)生率為4.95%(21/424)，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結(jié)果提示術(shù)前無口腔護理、感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發(fā)生的危險因素(見表2)。

表2 將剔除的病例假設(shè)術(shù)后出現(xiàn)下呼吸道感染Logistic 模型分析結(jié)果

2.4 將剔除的1例患者假設(shè)術(shù)后未出現(xiàn)下呼吸道感染，則下呼吸道感染發(fā)生率為4.72%(20/424)，Logistic回歸模型分析并逐步篩選，結(jié)果提示術(shù)前無口腔護理、感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h、吸煙史、既往慢性呼吸系統(tǒng)感染和年齡等因素為氣管插管全麻后下呼吸道感染發(fā)生的危險因素(見表3)。

表3 將剔除的病例假設(shè)術(shù)后未出現(xiàn)下呼吸道感染Logistic 模型分析結(jié)果

3 討 論

口腔頜面部手術(shù)由于解剖生理結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，手術(shù)常需要在氣管插管全身麻醉情況下完成，但采用氣管插管進行全身麻醉本身亦是引起肺部感染的重要因素[1]，術(shù)后并發(fā)呼吸道感染是一個無法回避的問題。在全麻手術(shù)操作過程中，雖然麻醉醫(yī)師嚴格按照規(guī)范進行操作，麻醉機管道經(jīng)過徹底消毒，應(yīng)用細菌過濾器，氣管插管改為帶有磺胺嘧啶銀或洗必泰涂層的氣管插管[2]，調(diào)整氣管插管管道氣囊合適的壓力來阻斷分泌液流向氣道遠端[3]，插管拔除前規(guī)范吸痰，術(shù)中應(yīng)用良好的血壓監(jiān)測裝置以保證肺臟等重要臟器的血流灌注等，但出現(xiàn)全麻后呼吸道感染并發(fā)癥的影響因素是多方面的。患者的自身情況及臨床醫(yī)生的圍手術(shù)期處理措施等因素對術(shù)后呼吸道感染產(chǎn)生的影響具有重要的臨床意義，這就需要綜合患者個人情況、臨床醫(yī)護人員、麻醉人員多方面的力量進行干預(yù)。

本研究對納入的病例資料進行了前瞻性的研究，對口腔頜面部手術(shù)患者氣管插管全身麻醉后發(fā)生下呼吸道感染的因素進行逐一篩查，最終確定感染性疾病手術(shù)、急癥手術(shù)、手術(shù)持續(xù)時間大于3h、既往呼吸系統(tǒng)感染、吸煙史、高齡等因素為全麻后下呼吸道感染發(fā)生的危險因素，術(shù)前有無系統(tǒng)口腔護理在完整病例隨訪中差別具有統(tǒng)計學意義，但在極端分析中，差異未見具有統(tǒng)計學意義，可能與樣本含量較小有關(guān)。既往呼吸道慢性感染病史的患者發(fā)生術(shù)后下呼吸道感染的風險更高，其次為感染性疾病手術(shù)本身。分析原因可能是因為有呼吸道慢性感染病史的患者呼吸道粘膜本身結(jié)構(gòu)即已遭到不同程度的破壞，對病原體的抵御能力已然降低；口腔頜面部感染性疾病，在氣管插管和手術(shù)操作過程中，呼吸道受到直接污染的概率增高；此外，吸煙損害表現(xiàn)為支氣管黏膜損傷，降低了纖毛的運動功能，使黏膜清除病原體的能力大大減弱；甚至呼吸道慢性感染和吸煙有密切關(guān)系，這兩種情況共同存在并相互影響，在臨床患者中并不少見，本研究中既往有慢性呼吸道感染病史的患者中約30%有經(jīng)常吸煙病史。擇期手術(shù)患者術(shù)前多長時間戒煙是另外一個問題，本研究中吸煙者術(shù)前常規(guī)戒煙時間標準為>2周，但分析結(jié)果仍顯示吸煙史為術(shù)后下呼吸道感染的危險因素，延長術(shù)前戒煙時間是否能達到改善術(shù)后下呼吸道感染的情況是今后值得關(guān)注的問題。

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Risk Factor Analysis of Postoperative Lower Respiratory Tract Infection in Patients Undergoing Oral and Maxillofacial Surgeries Under General Anesthesia

LINing,ZHANGJiageng,XUNanxin,etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective: To explore the reason for postoperative lower respiratory tract infection in patients undergoing oral and maxillofacial surgeries under general anesthesia in order to guide the clinical prevention and treatment. Methods: The continuous clinical data of 424 patients who neeed oral and maxillofacial surgeries under general anesthesia from Jan 2013 to Dec 2014 were collected with the general information, then the number of patients who had postoperative lower respiratory tract infection was recorded. Results: Of 423 patients with complete data, lower respiratory tract infection occurred postoperatively in 20 cases with the incidence rate of 4.73%. The multivariate analysis indicated that infectious operation, emergency operation, operation time over 3 hours, history of chronic respiratory tract infection, advanced age and smoking?history were risk factors of lower respiratory tract infection. Conclusion: The risk of getting postoperative lower respiratory tract infection would increase if patient who was old or had smoking history,or history of chronic respiratory tract infection, undergo infectious oral and maxillofacial surgeries or emergency operations, or operation time over 3 hours, under general anesthesia.

General anesthesia; Lower respiratory tract; Oral and maxillofacial surgery

1006-6233(2016)12-2080-04

B 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.061

① 【通訊作者】趙國軍，Email:lin771979@163.com