周震萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

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內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效研究①

周震萍

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 泰州 225300)

目的：觀察臨床應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道黏膜下腫瘤治療中的療效。方法：選取2014年9月至2015年10月診治的104例消化道黏膜下腫瘤患者，按隨機分為對照組和觀察組各52例，對照組患者給予內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)，觀察組患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，對比分析兩組患者治療后的臨床療效。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間比較對照組少于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病灶直徑比較對照組小于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率比較觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：臨床應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道黏膜下腫瘤病灶切除更徹底，安全性較高，可在臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)； 消化道腫瘤； 黏膜下； 內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)

我院近年來應(yīng)用內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)治療SMT取得了理想效果，本研究旨在對相關(guān)資料進行整理，并對其治療效果進行研究分析，以為此后的治療提供參考，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年9月至2015年10月在我院進行診治的104例消化道黏膜下腫瘤患者，按隨機分層分組法分為對照組和觀察組各52例，所有患者均經(jīng)病理檢查確診。其中對照組男29例，女23例；年齡45～67歲，平均年齡(55.6±3.2)歲；腫瘤部位包括食道腫瘤13例，直腸腫瘤12例，結(jié)腸腫瘤12例，胃腫瘤15例；組織分型包括肌層8例，黏膜肌層22例，黏膜下層22例。觀察組男28例，女24例；年齡44～67歲，平均年齡(55.3±3.0)歲；腫瘤部位包括食道腫瘤14例，直腸腫瘤11例，結(jié)腸腫瘤13例，胃腫瘤14例；組織分型包括肌層10例，黏膜肌層21例，黏膜下層21例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位及組織分型等一般資料方面均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡>18歲；②無手術(shù)禁忌癥；③患者依從性好，可配合手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)治療；④無精神系統(tǒng)病變；⑤患者及家屬知情同意，簽署知情同意書；⑥排除妊娠或哺乳期婦女；⑦排除較嚴(yán)重的心肝腎功能障礙患者；⑧排除血液系統(tǒng)或消耗性病變患者；⑨排除術(shù)后轉(zhuǎn)院患者；⑩排除不能遵醫(yī)囑治療患者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 手術(shù)器械:電子胃鏡和腸鏡均選用Olympus GIF260Z型號，探頭為EUM200超聲探頭。

1.3.2 對照組:對照組應(yīng)用EMR治療，具體方法包括：①術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)凝血、肝腎功能、血常規(guī)等檢查，術(shù)前禁水、禁食，患者側(cè)臥位，全身麻醉，建立靜脈通道，實時監(jiān)測各項生命體征變化；②標(biāo)記:進一步內(nèi)鏡檢查確定病變范圍、部位，明確后應(yīng)用氬氣刀沿病灶外緣5mm進行范圍標(biāo)記；③黏膜下注射:于標(biāo)記點外側(cè)行多點黏膜下注射，注射藥物為靚胭脂和甘油果糖，直至可見病灶抬起為止；④切除病灶:利用透明帽將病灶吸入，隨后給予內(nèi)鏡下圈套電切和電凝止血術(shù)，并根據(jù)病灶大小做一次或多次切除；⑤創(chuàng)面處理:對創(chuàng)面出血行凝固治療，上消化道場面噴灑硫糖鋁膠進行保護，直腸創(chuàng)面則應(yīng)用太寧栓劑肛塞保護創(chuàng)面。

1.3.3 觀察組:觀察組患者應(yīng)用ESD治療，其麻醉、標(biāo)記及黏膜下注射同對照組，隨后為①切開黏膜：應(yīng)用針型切開刀沿標(biāo)記點切開病灶外側(cè)緣黏膜；②剝離病變：應(yīng)用頭端屈曲針型切開刀自病灶下方開始剝離，在此過程中需根據(jù)情況進行多次黏膜下注射創(chuàng)面處理同對照組。

1.3.4 術(shù)后處理:將切除病灶平鋪于泡沫板上并應(yīng)用大頭針固定，盡量保證標(biāo)本外周標(biāo)記完整，記錄標(biāo)本大小，將其浸泡于甲醛溶液送檢。術(shù)后禁食，給予抑酸藥物，行靜脈補液等常規(guī)治療，隨時觀察患者生命體征及生理指標(biāo)變化，對發(fā)生的并發(fā)癥進行及時處理。術(shù)后3個月復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合狀況。

1.4 觀察指標(biāo):對比分析兩組患者的手術(shù)時間、病灶大小、病灶切除情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。病灶切除情況分為[1]：①整塊切除:病灶整塊切除，獲得完整的單塊標(biāo)本；②橫向切緣陽性:標(biāo)本固定后每2mm垂直切片側(cè)切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤；③縱向切緣陽性:標(biāo)本固定后每2mm垂直切片基底切緣發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞浸潤；④治愈性切除:橫縱向切緣均顯示陰性，黏膜下浸潤距黏膜肌層<500mm，無血管和淋巴管侵犯。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間及病灶大小比較:兩組患者手術(shù)時間比較對照組少于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，病灶直徑比較對照組小于觀察組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，≥4cm及≤2cm的病灶比較兩組間也具有差異，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 病灶切除情況比較:兩組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率比較觀察組均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較:兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)時間及病灶大小情況比較n(%)

表2 兩組患者病灶切除情況比較n(%)

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3 討 論

從上世紀(jì)80年代起，隨著內(nèi)鏡治療器械的不斷開發(fā)和新技術(shù)的逐步開展，消化道鏡發(fā)現(xiàn)的絕大部分腫瘤病變可以實現(xiàn)內(nèi)鏡下切除，即內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)，而不再需要外科手術(shù)治療，這一方法相對于傳統(tǒng)外科的消化道腫瘤切除術(shù)，在提高患者生活質(zhì)量上具有絕對優(yōu)勢，因此得到了廣泛應(yīng)用。但EMR很難整塊切除大于20mm的病變，這些病變往往需要分兩到三次才能完整切除[2]。而多次切除的結(jié)果會由于邊緣的灼傷和多塊病變，很難對病變范圍進行確切的病理評估。臨床切除腫瘤的完整性十分重要，因為某些類型的早期消化道癌變會多處向深部生長，如果圈套切除的邊緣恰好在深部生長的部位，切除下來的病變破碎，就無法準(zhǔn)確判斷腫瘤是否有深部浸潤[3]。

ESD在臨床操作中主要包括以下3個步驟：黏膜下注射液體使腫瘤抬高、腫瘤周邊黏膜的預(yù)切除、腫瘤黏膜下層結(jié)締組織的切除。其中順利切開病變周圍黏膜是ESD治療成功的關(guān)鍵步驟，沿標(biāo)記點或標(biāo)記點外側(cè)邊緣應(yīng)用針形切開刀切開病變周圍部分黏膜，再用IT刀切開周圍全部黏膜。筆者常規(guī)使用Hook刀順時針方向沿黏膜下層切開黏膜，口側(cè)或肛側(cè)端刀尖左右方向，兩側(cè)刀尖向上，以免損傷肌層造成穿孔。當(dāng)腫瘤四周充分切開后，若腫瘤較小，可使用圈套器剝離切除病灶，若腫瘤較大或腫瘤部位伴有潰瘍形成，則必須進行ESD。

本研究比較了EMR、MSD兩組患者治療方案的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ESD組患者病灶整塊切除率、縱向切緣陰性率、橫向切緣陰性率、治愈性切除率均較EMR組患者高，提示ESD較EMR具有切除范圍廣、病灶切除完整等優(yōu)勢。但相對于EMR，ESD步驟復(fù)雜，操作時間長，所涉及的器械較多，技術(shù)要求也較高，本研究結(jié)果也顯示，ESD組患者平均手術(shù)時間明顯長于EMR組，因此，在臨床實際治療中，應(yīng)根據(jù)患者病灶切除部位大小及手術(shù)醫(yī)師專業(yè)水平等情況合理選擇手術(shù)方案，以保證手術(shù)效果。在并發(fā)癥方面，EMR、ESD兩組患者發(fā)生率比較并無明顯差異(P>0.05)，顯示ESD手術(shù)安全性與EMR相當(dāng)。但需要注意的是，ESD黏膜下剝離的難易程度直接影響了手術(shù)療效和安全性，其與手術(shù)病變大小、部位、是否合并潰瘍、瘢痕形成等有關(guān)，若腫瘤位于胃底部、中上部胃體大彎側(cè)、幽門或下部胃體小彎側(cè)則操作較為困難，此時可能增加穿孔或出血的風(fēng)險。術(shù)中一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)用金屬止血夾自穿孔兩側(cè)向中央縫合裂口后繼續(xù)剝離病變，也可先行病變剝離再縫合裂口。對于術(shù)中出血則可使用各種切開刀、熱活檢鉗或止血夾等治療，切割過程中應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)裸露血管病及時對之進行預(yù)防性止血，預(yù)防性出血比止血更關(guān)鍵。

[1] 石磊，陳平，朱海杭，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)及其衍生術(shù)在治療胃黏膜下腫瘤中的應(yīng)用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(3):57～59.

[2] 張健，康倩，湯珊，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療不同部位消化道早癌及癌前病變的臨床研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2014,23(8):957～960.

[3] 白順滟，肖思潔，吳俊超，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和黏膜切除術(shù)治療早期胃癌的臨床對比分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(8):873～877.

① 【基金項目】江蘇省科學(xué)基金，(編號：2010GXJS030)

1006-6233(2016)12-2047-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.12.046