邵雪飛 潘金陽 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區(qū)呂田鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510900)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危新生兒早期干預模式的研究

邵雪飛 潘金陽 陳冠河 潘麗娟

(廣東省廣州市從化區(qū)呂田鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 廣州 510900)

目的 通過研究高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預的效果，探討適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高危兒早期干預的管理模式。方法將2010年1月-2015年1月在本院篩查出的148例高危兒作為研究對象，根據(jù)家長參與意愿分為干預組(n=99)和未干預組(n=49)，另設正常對照組(n=120)。干預組按照0～3歲早期干預大綱的內(nèi)容進行干預訓練，未干預組進行常規(guī)干預，三組定期采用Gesell發(fā)育量表評價其神經(jīng)運動發(fā)育及智能發(fā)育情況。結果早期干預組與未干預組在大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區(qū)發(fā)育商的比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而干預組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預模式有助于提高高危兒智能的發(fā)育，有效減低殘疾兒的發(fā)生。

高危兒； 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院； 早期干預； 管理模式

High risk infants; Township health centers; Early intervention; Management mode

隨著我國圍產(chǎn)保健醫(yī)學和新生兒重癥技術的提高，高危新生兒(簡稱高危兒)的存活率也不斷提高，但因高危兒存在腦損傷潛在風險，常因腦損傷而遺留各種后遺癥，是小兒常見致殘的重要因素之一[1]。隨著新醫(yī)改政策切實落實到位，基層衛(wèi)生服務工作的不斷加強和完善，作為基層衛(wèi)生服務機構,兒童保健服務逐步覆蓋到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，更多的高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受保健服務，其發(fā)育狀況及管理已成為評估基層婦幼保健工作質(zhì)量的重要指標，但高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院早期干預的內(nèi)容及模式還未完全建立，且研究報道較少，我院結合基層衛(wèi)生服務的特點，對高危兒在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施早期干預和管理，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2010年1月-2015年1月在本院兒童保健門診首次隨訪篩查出的148例高危兒作為研究對象，高危因素符合《兒科學》的診斷標準[2]，其中，新生兒窒息45例，異常分娩41例，先兆流產(chǎn)27例，早產(chǎn)低出生體重兒35例；合并新生兒缺氧缺血性腦病26例，高膽紅素血癥24例，顱內(nèi)出血5例。將高危兒按照家長意愿分為干預組和未干預組，其中干預組99例，男56例，女43例，男∶女=1∶1.30；1～3月患兒79例(79.8%)，4～6月患兒20例(20.2%)。未干預組因各種原因拒絕參與早期干預共49例，男27，女22例，男∶女=1∶1.23；1～3月患兒37例(75.51%)，4～6月患兒12例(24.48%)。兩組患兒的一般情況、病情程度等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。同時，2010年1月-2015年1月在保健門診根據(jù)性別年齡配對，選取120例正常兒童作對照組，男65例，女55例，男∶女=1∶1.18；1～3月嬰兒98例(81.67%)，4～6月嬰兒22(18.33%)。見表1。

表1 兩組高?；純旱囊话闱闆r及高危因素比較 例

注：兩組一般情況及高危因素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1．2 方法1．2．1 篩查診斷方法 (1)新生兒行為神經(jīng)評定(Neonatal behavioral neurological assessment,NBNA),統(tǒng)計本院出生經(jīng)NBNA測定后<35分者歸入高危兒管理。(2)采用吳衛(wèi)紅等在為“0～1歲52項神經(jīng)運動檢查和簡化20項相關性研究”中應用的方法，通過檢查意識反應，視、聽情況，原始反射，運動能力，肌張力、異常姿勢檢查等方面進行篩查，每月一次至12月齡。(3)使用耳聲發(fā)射(OAE)和轉介到從化區(qū)婦幼保健院快速腦干誘發(fā)電位(AABR)進行新生兒聽力篩查，42 d復查后，6月之內(nèi)確定有無聽覺障礙。(4)輔助檢查：轉介到從化區(qū)婦幼保健院行頭顱B超或CT、眼底檢查、腦電圖等。經(jīng)篩查后，確定高危兒后進行分級管理[4]，對輕度腦損傷患兒在本院初步評估，并在患兒家長同意后實施干預措施，中、重度腦損傷患兒，經(jīng)本院篩查后轉介到從化區(qū)婦幼保健院神經(jīng)康復社區(qū)組診斷，并由他們定期評估，指導鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行干預。

1．2．2 隨訪時間及內(nèi)容 1歲以內(nèi)每月1次，1～2歲每3個月1次。內(nèi)容包括體格發(fā)育測量和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育檢查。

1．2．3 干預方法 未干預組患兒在系統(tǒng)體格檢查后，給予常規(guī)指導，由康復技師及經(jīng)過規(guī)范培訓的護理人員對家長進行喂養(yǎng)指導，并指導家長按嬰兒運動發(fā)展規(guī)律給予家庭主動運動訓練、嬰兒撫觸、視聽覺訓練，每月復診一次。

干預組患兒在系統(tǒng)體格檢查后，給予常規(guī)指導的同時，還實施如下方法：(1)參考鮑秀蘭提出的0～3歲早期干預大綱[5]，重點進行動作、認知、言語和社會適應能力方面的訓練。(2)對嬰兒直接干預和指導家長進行干預相結合，給予新生兒視、聽刺激，注重按摩、被動體操、游泳等運動訓練，并按嬰兒運動發(fā)育規(guī)律，做抬頭、翻身、坐位、爬行、站和走等主動運動訓練。(3)對中重度腦損傷的患兒運用運動療法，促進正常運動發(fā)育，抑制異常運動和姿勢，循序漸進地促進小兒產(chǎn)生正確運動[6]。(4)采用物理電治療、認知功能訓練、藥物治療(賴氨肌醇B12口服液),根據(jù)患兒情況酌情選用治療項目。因每個患兒情況不一，每次干預的具體內(nèi)容及時間均需根據(jù)實際病情而定。

對照組按1歲內(nèi)4 次，即3個月齡、6個月齡、9個月齡及1周歲時各檢查1次；1～3歲1年2次，每半年1次；3～6歲每年1次，即為4-2-1體檢方式。本衛(wèi)生院僅對兒童測量到第18個月，期間對其進行保健系統(tǒng)管理以及生長發(fā)育監(jiān)測。

1．3 效果評估 三組兒童在6個月、12個月、18個月，均采用Gesell發(fā)育量表評定，測評情況與正常行為模式相比，算出發(fā)育商數(shù)(DQ)，測試內(nèi)容包括大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五個方面，DQ≥86分為正常，DQ 75～85為臨界水平，DQ<75為異常。測評者經(jīng)過專業(yè)培訓，測試過程中允許家長或看護者陪護，以促使被測試者發(fā)揮出最佳水平，環(huán)境設定為安靜、獨立、采光好的房間，室溫控制在20～30 ℃。

1．4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用SPSS 10.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 智能發(fā)育情況 干預組與未干預組在干預后6個月、12個月、18個月組間比較，干預組的發(fā)育水平明顯高于未干預組，大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為五大能區(qū)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；而干預組與對照組比較,五大能區(qū)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；未干預組與對照組比較，除了6個月大運動和12個月精細動作差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)外,其他各能區(qū)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

分

分

2．2 高危兒預后的比較 對高危兒預后的觀察以Gesell的測試測評結果做參考，分別在患兒第24個月和第30個月連續(xù)測試2次，發(fā)育商(DQ)≥86分為正常。干預組與未干預組患兒預后比較，見表3。

表3 干預組與未干預組患兒預后比較 例(%)

3 討論

本研究中，干預組99例高危兒經(jīng)過基層衛(wèi)生院早期干預，在6個月、12個月、18個月經(jīng)Gesell發(fā)育量表測試顯示五大發(fā)育能區(qū)接近于對照組正常兒童發(fā)育水平，而與未干預組比較則發(fā)育水平明顯優(yōu)于未干預組，說明社區(qū)早期干預的效果明顯。對有明顯的腦損傷表現(xiàn)的31例高危兒，按兒童發(fā)育的規(guī)律，主要采用運動療法，促進患兒的抬頭、翻身、坐位、爬行、站立及行走等能力的發(fā)展。通過對高危兒腦損傷的早期干預方法及效果研究分析結果顯示：干預組高危兒恢復有效率達96.97%，明顯高于未干預組，與國內(nèi)資料報告結果相近，說明早期干預能有效地促進高危兒的運動、智能發(fā)育及腦損傷的恢復，改善預后。高危兒預后DQ<75分的異常兒童主要表現(xiàn)為腦性癱瘓、智力低下、運動功能發(fā)育延遲、肌張力異常等情況，繼續(xù)給予常規(guī)指導，鼓勵干預治療。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高危兒早期干預并進行分級管理，調(diào)動社會、家庭的積極性,提供了長期的、高質(zhì)量的干預及保健服務。我們實施課題的研究，主要采取如下模式：(1)建立高危兒基礎檔案，掌握在本地區(qū)出生的新生兒情況，對上級醫(yī)院轉介回來的符合高危條件的新生兒，進行高危兒管理；對本鎮(zhèn)保健兒童進行神經(jīng)行為的檢查，發(fā)現(xiàn)異常即建立高危兒檔案，記錄發(fā)育狀況，了解小兒出生史、生長發(fā)育史、疾病史等作為基礎資料，作為隨診及早期干預效果評價的參考。(2)制訂轉診標準，實施分級管理，對高危兒童進行篩查，對輕度運動障礙者進行初步評估，對中、重度腦性癱瘓等發(fā)育障礙者，轉介到上級兒童神經(jīng)康復?？圃\斷及定期評估。凡在本院實施早期干預兒童，為強化和鞏固治療效果，使早期干預在基層衛(wèi)生院和家庭里得以延續(xù)，定期在三級機構評價和修正方案。(3)基層衛(wèi)生院早期干預的重點是對動作、認知、言語和社會適應能力方面的訓練。采取的方法有撫觸、按摩、被動體操、游泳等，并按嬰兒運動發(fā)育規(guī)律，做抬頭、坐位、翻身、爬、站和走等主動運動訓練。(4)早期干預與宣教相結合。家庭的積極參與并發(fā)揮主觀努力是基層衛(wèi)生服務早期干預至關重要的一個因素，基層衛(wèi)生院干預小組必須對患兒家屬進行耐心細致和具體的宣傳教育，充分發(fā)揮他們在干預過程中的輔助治療人員的作用。我們通過定期開展家長講座，普及正確育兒知識，宣教中把兒童的發(fā)育過程、干預目的及效果評估等相關知識告訴家長，促進親子關系，激發(fā)家長的信心，進而積極參加早期干預。

[1] 劉湘云，陳榮華.兒童保健學[M].3版.南京：江蘇科學技術出版社，2007：458-459.

[2] 薛辛東.兒科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：96.

[3] 吳衛(wèi)紅，鮑秀蘭，席冰玉，等.0～1歲52項神經(jīng)運動檢查和簡化20項相關性研究.中國兒童保健雜志，2014，22(3)：310-312.

[4] 麥堅凝,徐開壽,鄭志英，等.額葉皮質(zhì)發(fā)育不良嬰兒神經(jīng)精神發(fā)育隨訪分析[J].中國實用兒科雜志，2003,18(12):727-729.

[5] 鮑秀蘭.新生兒行為和0～3歲教育[M].北京：中國少年兒童出版社，1995：212.

[6] 麥堅凝，徐開壽.腦性癱瘓的康復[J]. 國際兒科學雜志，2007，34(6):467-468.

李卓，席宇誠，黃真.PDMS-2運動發(fā)育量表與Gesell兒童發(fā)育量表一致性研究.中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(12)：1071-1073.

[8] 李樹春.小兒腦性癱瘓[M].鄭州：河南科學技術出版社，2000:216-221.

邵雪飛(1975-)，女，廣東電白，大專，主管護師，從事臨床護理工作

R471,R722.1

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.09.019

2015-12-28)