孫亮 王佳偉

以視力下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布氏桿菌病臨床特點分析

孫亮 王佳偉

布氏桿菌?。簧窠?jīng)系統(tǒng)；視力下降

布氏桿菌病是由布魯氏桿菌感染所致的可多系統(tǒng)受累的人畜共患性傳染病。神經(jīng)型布氏桿菌病(neurobrucellosis，NB)是神經(jīng)系統(tǒng)受累的布氏桿菌病，是其少見且嚴重類型，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，易出現(xiàn)誤診及漏診。本文對作者醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的以視力下降為主要表現(xiàn)的6例NB患者進行分析、總結(jié)，以進一步提高對本病的認識。

1 對象和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2009-1—2015-12就診于作者醫(yī)院的NB患者6例，其中男3例，女3例，年齡20～63歲，平均36歲。所有患者均以視力下降就診，均符合NB診斷標準[1]：(1)流行病學接觸史；(2)神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)臨床表現(xiàn)；(3)腦脊液(CSF)改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白和細胞數(shù)輕度增高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期細胞數(shù)中度升高，以淋巴細胞為主，糖和氯化物降低，類似結(jié)核性腦膜炎；(4)從患者血、骨髓或CSF中分離出布氏桿菌，或者血清學凝集試驗效價>1∶160，或者CSF布氏桿菌抗體陽性；(5)針對布氏桿菌治療有效、病情好轉(zhuǎn)；(6)除外其他類似疾病。

1.2 方法 收集患者的流行病學、臨床表現(xiàn)、病原學特異性檢查、腰穿檢查結(jié)果和影像學表現(xiàn)等資料，并結(jié)合國內(nèi)外文獻進行分析和討論。

2 結(jié)果

2.1 易感因素 6例患者3例來自疫區(qū)(內(nèi)蒙古)，年齡分別為33、51、63歲，其中2例在牧場工作，1例在屠宰場附近居??；3例非疫區(qū)患者分別來自河北、山東和山西，均為青壯年(20、25、23歲)，其中2例有可疑進食不熟牛羊肉史(燒烤)，1例因患有“魚鱗病”有長期外用糖皮質(zhì)激素史。

2.2 臨床表現(xiàn) 6 例患者起病形式為急性、亞急性或慢性病程急性加重過程。3例疫區(qū)患者早期均有神經(jīng)系統(tǒng)以外臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)疼痛、腮腺炎等；在當?shù)蒯t(yī)院診斷布氏桿菌病，并給予抗布氏桿菌治療，治療周期為1～3個月，癥狀緩解后停藥。在停藥3個月至3年后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要表現(xiàn)為視力下降，其中1例患者(病例1)視功能損害相對較輕，伴發(fā)熱，瞼、面部腫脹，眼痛，眼球活動異常，腰穿檢查提示輕度顱內(nèi)壓增高(230 mmH2O，1 mmH2O≈0.009807 kPa)，CSF呈單核為主的白細胞增高，輕度低糖及蛋白增高的特點；視神經(jīng)MRI檢查可見眶尖部異常信號，結(jié)合發(fā)病過程，考慮為頭面部局部感染(腮腺炎)向眶周及顱內(nèi)播散，累及眶尖部腦神經(jīng)(第Ⅱ～Ⅳ，第Ⅴ的第1和第2分支，第Ⅵ)及腦膜所致，經(jīng)再次抗布氏桿菌治療后癥狀好轉(zhuǎn)。另2例患者(病例2、3)視功能損害重，均于數(shù)周內(nèi)發(fā)展為單眼或雙眼無光感水平，但無發(fā)熱，顱內(nèi)壓正常，CSF常規(guī)、生化無明顯異常，普通細菌涂片染色、墨汁染色、抗酸染色均未見異常。病例3曾診斷為“視神經(jīng)炎”，行甲潑尼龍大劑量沖擊治療過程中，癥狀呈階梯式加重，并出現(xiàn)肢體麻木、無力，吞咽及尿便困難。影像檢查發(fā)現(xiàn)相應腦白質(zhì)脫髓鞘改變。病例2、病例3患者再次進行抗布氏桿菌病治療，但視功能恢復欠佳。

3例非疫區(qū)患者(病例4、5、6)均以視力下降為首發(fā)表現(xiàn)，無神經(jīng)系統(tǒng)以外受累癥狀。病程20 d～7個月，表現(xiàn)為視力下降，伴耳鳴、黑曚、視乳頭水腫顱內(nèi)壓增高綜合征，病例4還伴有一側(cè)外展神經(jīng)麻痹，僅病例4腦膜刺激征為陽性，并在病程有間歇性、不規(guī)則發(fā)熱。3例患者腰穿CSF壓力均顯著增高(壓力>330 mmH2O)，CSF亦表現(xiàn)為單核細胞為主的白細胞增高〔白細胞數(shù)(38～110)×106〕，不同程度的糖降低(1.70～2.39 mmol/L)，氯化物降低(117.7～126.4 mmol/L)、蛋白增高(47.4～305.3 mg/dL)。2例(病例4、6)患者病程較短，視功能損害較輕，經(jīng)抗布氏桿菌(多西環(huán)素、利復星、頭孢曲松)及降顱壓治療(甘露醇)后視功能恢復好。1例(病例5)病程較長，視功能損害較重，治療后恢復欠佳。實驗室檢查結(jié)果見表1。

3 討論

既往研究證明急慢性腦膜炎是NB的最常見類型[2]。本研究6例視力下降的NB患者中4例存在腦膜炎，患者CSF表現(xiàn)均為單核細胞為主的白細胞輕至中度增高，蛋白不同程度增高，糖及氯化物不同程度減低，病程越長者，CSF蛋白增高愈顯著。臨床表現(xiàn)方面，僅2例腦膜炎患者有發(fā)熱或腦膜刺激征，提示NB腦膜炎常缺乏顱內(nèi)感染的典型神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及體征。此外，本研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高是NB腦膜炎患者不同于其他顱內(nèi)感染的一個突出特點：3例NB腦膜炎患者顱內(nèi)壓均增高(>330 mmH2O)，為其視力下降的主要原因，1例患者進行頭CT靜脈造影(CTV)，2例進行磁共振靜脈造影(MRV)檢查，均不支持靜脈竇血栓形成。NB因缺乏典型顱內(nèi)感染的癥狀及體征，且起病時視功能損害較輕、進展相對緩慢，常導致未及時就診，在臨床中又易誤診為“特發(fā)性顱內(nèi)壓增高”而延誤治療。國外對NB腦膜炎致單純顱內(nèi)壓增高綜合征表現(xiàn)的病例報道并不少見[3-5]。這提示在布氏桿菌病流行地區(qū)，單純視力下降，視乳頭水腫，即使無其他顱內(nèi)感染的神經(jīng)系統(tǒng)體征，仍需考慮到NB的可能性。對本病的早期診斷及治療是挽救此類患者視功能，避免出現(xiàn)永久性視功能損害的關(guān)鍵。本研究中2例患者在發(fā)病1個月內(nèi)明確診斷，并進行了針對性治療，視功能恢復較好。1例患者在病程7個月時明確診斷，此時已出現(xiàn)了視神經(jīng)萎縮和不可逆性視功能損害，治療效果欠佳。

表1 6例NB患者CSF及影像學檢查結(jié)果

注：NB：神經(jīng)型布氏桿菌??；CSF：腦脊液；CTV：CT靜脈造影；MRV：磁共振靜脈造影

布氏桿菌病視神經(jīng)炎是NB患者視力下降的另一原因[6]。對其所致視功能損害程度及預后的研究結(jié)論不一致。國外多個對兒童NB患者視神經(jīng)炎病例報道認為其視功能經(jīng)治療后多數(shù)恢復較好[7]。而本研究3例患者，均有布氏桿菌病史，并進行過時間不等的抗布氏桿菌治療。1例由頜面骨感染局部擴散至視神經(jīng)，另2例以視神經(jīng)炎為NB主要表現(xiàn)，視力急速下降，視功能損害重，預后較差。這一特點與土耳其一項對NB的薈萃分析結(jié)論相符[8]。目前認為NB致視神經(jīng)炎的可能發(fā)病機制有：(1)布氏桿菌致視神經(jīng)及視網(wǎng)膜滋養(yǎng)血管炎性病變。(2)布氏桿菌感染誘導機體發(fā)生自身免疫反應。推測對NB視神經(jīng)炎臨床特點報道的不一致性，可能是因為不同的發(fā)病機制所導致的視神經(jīng)炎預后不同。值得注意的本研究2例存在視神經(jīng)炎患者，CSF常規(guī)、生化改變非常輕微，且普通細菌培養(yǎng)、抗酸染色、墨汁染色均為陰性，1例患者在NB初期診斷“特發(fā)性視神經(jīng)炎”行大劑量激素沖擊治療，在治療過程中出現(xiàn)腦白質(zhì)受累，病情呈進行性加重。

對NB的治療應根據(jù)藥敏情況，選擇兩種至三種敏感抗生素進行個體化用藥。治療周期長于其他類型布氏桿菌病。目前認為其合理、有效治療周期約為6個月[9]。

綜上所述，顱內(nèi)壓增高和視神經(jīng)炎是NB患者視力下降的兩個主要原因。由于其相對罕見，且缺乏特異性臨床表現(xiàn)，在臨床工作中需注意與特發(fā)性顱內(nèi)壓增高、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎及其他顱內(nèi)感染相鑒別。對于來自疫區(qū)以及存在感染風險的非疫區(qū)顱內(nèi)壓增高或視神經(jīng)炎患者均應考慮到本病的可能性。早期診斷及正規(guī)治療是改善本病預后的關(guān)鍵。

[1]Abdolbagi M, Rasooli Nejad M, Jafari S, et al. Clinical and laboratory findings in neurobrucellosis: Review of 31 cases[J]. Arch Iran Med,2008,11:21-25.

[2]Buzga T, Karahocagil MK, Irmak H, et al. Clinical manifestations and complications in 1028 cases of brucellosis: a retrospective evaluation and review of the literature[J]. Inter J Infect Dis,2010, 14(6):469-478.

[3]Ozisik HI, Ersoy Y, Refik-Tevfik M, et al. Isolated intracranial hypertension: a rare presentation of neurobrucellosis[J]. Microbes Infect, 2004,6:861-863.

[4]Tugcu B, Nacaroglu SA, Coskun C, et al. Chronic meningitis complicating intracranial hypertension in neurobrucellosis: A case report[J]. Semin Ophthalmol,2015,30(5-6):429-431.

[5]Tekeli O, Tomac S, Gürsel E, et al. Divergence paralysis and intracranial hypertension due to neurobrucellosis. A case report[J]. Binocul Vis Strabismus Q,1999,14(2):117-118.

[6]Bouzidi N, Damak M, Turki E,et al.Optic neuritis: Rare manifestation of neurobrucellosis[J]. J Fr Ophtalmol, 2015,38(8):e169-171.

[7]Marques R, Martins C, Machado I,et al.Unilateral optic neuritis as a presentation of neurobrucellosis[J]. Pediatric Reports,2011,3(2):e11.

[8]Gul HC, Erdem H, Bek S. Overview of neurobrucellosis: a pooled analysis of 187 cases[J]. Inter J Infect Dis,2009,13:e339-e343.

[9]Gul HC, Erdem H, G?renek L,et al. Management of neurobrucellosis: An assessment of 11 cases[J]. Intern Med,2008,47:995-1001.

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.06.018

100730 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

王佳偉，Email：wang jwcg@163.com

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2016-03-06)