戴慧敏+壽涓+成園+杜兆輝

摘 要 目的：探討全科團隊服務模式在糖尿病患者監(jiān)測隨訪細節(jié)管理中的應用效果。方法：選取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者為研究對象，隨機分為對照組和干預組每組120例，對兩組患者干預前后的糖尿病知識掌握情況、飲食行為、治療依從性、自我監(jiān)測行為及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）水平進行比較。結果：干預組的糖尿病知識掌握情況良好率高于對照組，飲食行為及治療依從性和自我監(jiān)測行為較佳率也均高于對照組，FBG、2hPG、HbA1c、SBP、DBP、TC水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。同時，干預組的規(guī)范化管理率也高于對照組。結論：全科團隊服務模式在糖尿病患者監(jiān)測隨訪細節(jié)管理中的應用效果較佳，可全面提升患者的疾病知識掌握情況和相關行為，有效改善血糖等代謝指標。

關鍵詞 糖尿病； 全科團隊服務模式； 管理； 監(jiān)測隨訪

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）24

Research of the management of monitoring follow-up details of the patients with type 2 diabetes under the general practitioner team mode

DAI Huimin1， SHOU Juan2， CHENG Yuan1， DU Zhaohui1（Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of General Medicine，

Zhongshan Hospital， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of the general practitioner team service mode in the management of monitoring follow-up details of the patients with diabetes. Methods： From August 2014 to Feb. 2015， 240 cases of diabetes were selected as the research subjects and randomly divided into a control group and an intervention group with 120 cases each， and the diabetes knowledge， dietary behaviors， compliance with treatment， self-monitoring behavior， fasting blood glucose（FBG）， postprandial 2h blood glucose（2hPG）， glycated hemoglobin（HbA1c）， systolic blood pressure（SBP）， diastolic blood pressure（DBP）， and total cholesterol（TC） level were compared before and after the intervention. Results： The good rate of diabetes knowledge of the intervention group was higher than that of the control group， the good rates of dietary behaviors， treatment compliance and self-monitoring behavior were higher in the intervention group than those in the control group， and the levels of FBG， 2hPG， HbA1c， SBP， DBP， and TC of the intervention group were lower than those of the control group， and the differences had the statistical significance（P<0.05）. At the same time， the standardized management rate of the intervention group was also higher than that of the control group. Conclusion： Application of the general practitioner team service mode in the management of monitoring follow-up details of diabetes patients is good and can enhance the mastery of disease knowledge and related behavior of the patients comprehensively and effectively improve blood glucose and other metabolic indicators.

KEY WORDS diabetes； general practitioner team service mode； management； monitoring follow-up

糖尿病因其低知曉率和低規(guī)范化治療率，導致高患病率、高并發(fā)癥發(fā)生率[1]，患病人數多且呈逐年增長趨勢，對人群健康構成嚴重威脅，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題。糖尿病病程長、監(jiān)測指標多、并發(fā)癥多且患者認識不足，同時就診患者多，醫(yī)護人力相對缺乏，極易造成醫(yī)患雙方忽視相關檢查的重要性，簡化甚至忽略監(jiān)測隨訪。本文就全科團隊模式下對糖尿病患者監(jiān)測隨訪細節(jié)進行管理，現將結果總結分析如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2014年8月—2015年2月240例糖尿病患者為研究對象，初始根據以往病例情況，按照性別、年齡、文化程度和病情嚴重程度隨機分為對照組（傳統(tǒng)糖尿病社區(qū)管理模式組）和干預組（“全科醫(yī)生+助理員”的全科團隊服務模式組），每組120例。研究對象入組標準：2010年至今濰坊街道常住人口；已進行家庭醫(yī)生簽約服務管理；2型糖尿病患者，年齡45～70歲，其診斷均符合1999年WHO糖尿病分型和診斷標準；所有患者均簽署知情同意書。排除標準：糖尿病急性并發(fā)癥；合并嚴重的心、肝、腎功能不全或其他臟器嚴重疾??；合并影響糖代謝的其他疾病，如庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥等；有嚴重的精神疾患及認知功能障礙。

1.2 管理方法

對照組：自由就診，接受臨床常規(guī)隨訪流程及家庭醫(yī)生責任制所提供的定期血糖監(jiān)測。

干預組：全科醫(yī)生以預約形式進行門診隨訪，每月1次共計12次，不能按期門診隨訪者，由助理員電話或上門隨訪。同時，助理員對干預組進行健康教育、集體分享與交流活動，每季度1次共計4次。按照2012年《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》[2]的要求進行隨訪（表1）。同時監(jiān)督研究對象進行自我管理，主要為對飲食控制、鍛煉、合理用藥、血糖自我監(jiān)測等。根據隨訪指標，對研究對象進行現狀評估，制定個性化的階段性控制目標，如進食總熱量、體重、空腹血糖、餐后血糖、運動指標等。

將兩組患者干預前1個月及干預后1個月的糖尿病知識掌握情況、飲食行為及治療依從性、自我監(jiān)測行為情況及空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、總膽固醇（TC）水平進行比較。規(guī)范管理率=規(guī)范管理糖尿病患者人數/年度管理糖尿病患者人數×100%。（規(guī)范管理率指實施分級規(guī)范管理的糖尿病患者占年度登記管理的糖尿病患者人數的比例。1年中堅持治療并完成規(guī)范要求的隨訪次數達70%以上的，即視為規(guī)范管理）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料用百分率表示，行卡方檢驗，計量資料用均數±標準差表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后糖尿病知識掌握情況及自我監(jiān)測行為

糖尿病知識掌握良好率及自我監(jiān)測行為較佳率干預前兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），干預后組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05，表2）。

2.2 兩組干預前后飲食行為及治療依從性

干預前兩組患者的飲食行為及治療依從性較佳率比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），而干預后組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05，表3）。

2.3 兩組干預前后血壓、血糖、血脂水平

干預前兩組患者的FBG、2hPG、HbA1c、SBP、DBP、TC、LDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P均>0.05），干預后組間差異有統(tǒng)計學意義（P均<0.05，表4）。

3 討論

糖尿病是病程長且受飲食、行為影響極大的慢性長期疾病，其控制是否成功的關鍵因素是患者的行為和自我管理能力[2]。有文獻報道我國糖尿病患者的自我管理水平普遍偏低，尤其在血糖檢測和足部護理等方面表現較差[3-4]。同時，有研究發(fā)現在糖尿病管理中，引入社區(qū)家庭醫(yī)生和全科團隊，以系統(tǒng)化的方式進行管理，可以改善患者的疾病知識掌握情況和相關行為[5-7]。但由于社區(qū)衛(wèi)生服務的社區(qū)化、家庭化和個性化的特點，雖然對糖尿病進行了管理，但在服務內容、服務形式以及服務目標上都有著很大的差別，尚無統(tǒng)一規(guī)范的管理，。有文獻報道醫(yī)務人員的糖尿病自我管理水平普遍偏低（平均分數低于60分），而且足部護理和自我血糖監(jiān)測正確應答率均不到50%，同時在胰島素注射部位和自我管理的任務上也普遍存在知識盲點[8]。

本文采用“全科醫(yī)生+助理員”的全科團隊模式，引入助理員這個特殊角色。其除了具備護士資格、兼顧門診常規(guī)醫(yī)療工作外，還承擔完善居民健康檔案、家庭醫(yī)生簽約預約、協(xié)調社區(qū)健康體檢、居委健康教育等職能。同時，協(xié)助全科醫(yī)生完成簽約患者定期監(jiān)測隨訪工作。這些不僅大大減少醫(yī)生的工作量，還減少患者的就診時間，從而實現就診流程的優(yōu)化。

對于干預組，按照2012年《中國2型糖尿病防治指南（基層版）》的要求進行監(jiān)測隨訪。由于血糖監(jiān)測只是針對某個時間點，極易出現當前點是正常水平，但其他時間卻不正常。因此，針對血糖指標，不僅進行每月隨訪FBG、2hPG，還要求每季度隨訪HbA1c，對血糖進行長期、持續(xù)性的監(jiān)測。同時，還進行季度隨訪（足部檢查）和年度隨訪（眼視力及眼底攝片、尿微量白蛋白、血脂）。針對患者，給予個性化的指導和建議，比如不同的血糖和血脂控制要求、不同的足部健康管理方法以及早期的?？妻D診指導。通過嚴格的定期隨訪監(jiān)測，能更早的發(fā)現并減少糖尿病足、糖尿病視網膜病、糖尿病腎病等相關并發(fā)癥的發(fā)生。

對照組和干預組分別完成了12個月的差別化管理。結果顯示，干預組對糖尿病相關知識掌握情況改善明顯，對飲食行為及治療依從性表現也更佳，患者最終相關檢測指標都有大幅改善。其規(guī)范管理率和血糖控制率也明顯高于對照組。同時，全科團隊模式逐漸形成以全科醫(yī)生：助理員：糖尿病患者人數比為3：1：N，助理員定期進行居委、上門的監(jiān)測隨訪及健康教育，患者簡單問題找助理員、特殊情況轉全科醫(yī)生的模式。

綜上所述，引入助理員的全科團隊模式，在糖尿病檢測隨訪細節(jié)管理中，其規(guī)范管理率更高，患者的依從性和滿意度也更高。這種模式不僅能充分發(fā)揮全科醫(yī)生的作用，適當減少其重復工作，還能改善與患者的關系，建立相應信任度，增強患者的依從性，更加全面的改善其糖尿病知識掌握情況和相關行為。

參考文獻

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