王玉春 朱春萍 孫秀芝 岳欣

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221006)

全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管內(nèi)滴藥在喉癌術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用

王玉春 朱春萍 孫秀芝 岳欣

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 徐州 221006)

目的 探討全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管內(nèi)滴藥在喉癌患者術(shù)后吸痰護(hù)理中的應(yīng)用及效果。方法 選擇喉惡性腫瘤手術(shù)治療并同時(shí)行氣管切開術(shù)的患者112例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各56例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理；觀察組按全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管內(nèi)滴藥的個(gè)性化吸痰法進(jìn)行氣道護(hù)理。分析比較兩組患者氣道黏膜損傷率、痰痂形成率、肺部感染率、患者吸痰依從性及其家屬滿意度等情況。 結(jié)果 觀察組患者氣道黏膜損傷率、痰痂形成率的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者及其家屬依從性和滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的肺部感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 結(jié)論 按全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管內(nèi)滴藥對(duì)喉癌患者術(shù)后進(jìn)行氣道護(hù)理，可以提高患者的依從性和家屬滿意度，降低氣道黏膜損傷、痰痂形成率等并發(fā)癥，不會(huì)增加肺部感染率。

喉癌術(shù)后； 吸痰； 氣管滴藥； 護(hù)理

Postoperative laryngeal carcinoma; Sputum suction; Tracheal instillation of drugs; Nursing

喉癌是耳鼻咽喉頭頸外科常見的惡性腫瘤，目前，手術(shù)是治療的主要手段。作為前置手術(shù)，咽、喉部手術(shù)時(shí)為防止血液流入下呼吸道或術(shù)后局部腫脹阻礙呼吸，需要行預(yù)防性氣管切開術(shù)[1]。吸痰是保持氣管導(dǎo)管通暢基本的護(hù)理措施，臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者[2]。長期以來的研究報(bào)道多為建立人工氣道同時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者或昏迷、咳嗽乏力的體弱患者，少有根據(jù)喉癌患者術(shù)后的特點(diǎn)來展開的研究。我科對(duì)喉癌術(shù)后患者如何在吸痰時(shí)減少患者的痛苦，降低痰痂形成、氣道黏膜損傷、肺部感染等方面進(jìn)行了長期的研究與探討并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年12月在我科施行全喉切除或部分喉切除的112例喉癌患者，均為男性， 年齡48～76歲，平均年齡61.04歲。將研究對(duì)象按照手術(shù)的先后順序隨機(jī)編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)喉鏡、CT等輔助檢查或術(shù)中快速病理檢查確診后，行喉癌根治術(shù)加氣管切開術(shù)48 h以后的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、肺心病、凝血功能異常等基礎(chǔ)性疾病的患者。(2)咳痰乏力者。兩組患者在年齡、術(shù)式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按常規(guī)法吸痰，選用直徑不大于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的一次性吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓40.0～53.3 kPa(300～400 mmHg)，操作過程動(dòng)作輕柔，每次吸痰時(shí)間少于15 s，兩次吸痰時(shí)間間隔至少數(shù)秒，每吸痰均更換吸痰管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。插管時(shí)不可有負(fù)壓，采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的方法。

1.2.2 觀察組 根據(jù)患者的具體的情況把握吸痰時(shí)機(jī)，采取由淺到深、全程負(fù)壓淺部吸痰。具體如下：(1)患者取半坐臥位，操作者避開患者導(dǎo)管口。(2)調(diào)整負(fù)壓為40.0～53.3 kPa(300～400 mmHg)全程負(fù)壓導(dǎo)管內(nèi)淺部吸痰，吸痰時(shí)左右旋轉(zhuǎn)、上下提插。(3)一次吸不凈痰液或痰液粘稠者，告知患者將給于氣管內(nèi)滴藥時(shí)(生理鹽水20 mL加慶大霉素85U加地塞來松5 mg加α-糜蛋白酶4 000 U)，借助咳嗽的力量和藥液到達(dá)細(xì)小支氣管后的稀釋作用，協(xié)助將痰液排出，囑患者深吸一口氣后憋住氣或在患者呼氣末滴藥，左手持吸痰管，右手持注射器，取下針頭，順著導(dǎo)管壁滴入藥物2～3 mL。(4)當(dāng)患者將痰液咳至導(dǎo)管口或?qū)Ч軆?nèi)時(shí)，再次迅速給予全程負(fù)壓淺部吸痰，如此反復(fù)，直至呼吸音清。兩次滴藥要間隔數(shù)秒，吸痰過程中無需更換吸痰管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1) 一次性氣管導(dǎo)管潔凈度：清潔、無附著物得2分，有痰液無痰痂附著得1分，有痰痂附著得0分。(2) 痰痂形成率：統(tǒng)計(jì)每日吸出或咳出肉眼可見痰痂例數(shù)，氣管導(dǎo)管壁上附著痰痂例數(shù)。(3)氣道黏膜損傷例數(shù)：以吸出的痰液中肉眼可見的新鮮血、血絲或吸出新鮮血視為黏膜出血。(4)肺部感染率：術(shù)后體溫>38 ℃，外周血白細(xì)胞總數(shù)>10.0×109/L, 呼吸道膿性分泌物；術(shù)后24、48、72、168 h培養(yǎng)分泌物中出現(xiàn)新的病原菌。(5) 滿意度及吸痰依從性：發(fā)放滿意度及依從性調(diào)查問卷，內(nèi)容包括：對(duì)吸痰的護(hù)理技術(shù)是否滿意，是否愿意配合吸痰等，統(tǒng)計(jì)依從性、滿意例數(shù)和滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一次性氣管導(dǎo)管潔凈度、痰痂形成、氣道黏膜損傷、肺部感染、吸痰依從性、滿意度情況比較，見表1和表2。

表1 兩組患者一次性氣管導(dǎo)管潔凈度、痰痂形成、氣道黏膜損傷及肺部感染情況 例(%)

表2 兩組患者吸痰依從性、滿意度比較 例(%)

3 討論

常規(guī)吸痰法在阻斷負(fù)壓插入吸痰管的過程中，造成痰液由淺部到深部移位，而該過程則有可能會(huì)引起外源性感染或氣管黏膜損傷。常規(guī)吸痰時(shí)，常常無法一次吸凈呼吸道分泌物，從而增加反復(fù)插管的概率；每吸痰一次更換一次吸痰管，增加了吸痰的成本；吸痰帶來的嗆咳、疼痛等不適增加了患者的痛苦，同時(shí)加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致吸痰依從性及滿意度降低；依從性低，不僅增加了護(hù)理時(shí)間，還增加了形成氣道痰痂、低血氧飽和度、甚至窒息的風(fēng)險(xiǎn)[3]。全程負(fù)壓吸痰法可以迅速吸除導(dǎo)管口和導(dǎo)管內(nèi)的痰液，有效避免痰液由淺部到深部移位；同時(shí)在導(dǎo)管內(nèi)左右旋轉(zhuǎn)、上下提插吸痰管，不僅能夠吸凈附在導(dǎo)管壁上的痰液，且不會(huì)損傷氣道黏膜；在憋氣時(shí)或在呼氣末給予氣管內(nèi)滴藥，可以使藥液進(jìn)入細(xì)小支氣管，從而起到濕化氣道、稀釋痰液的作用；同時(shí)，因?yàn)榛颊叩目人苑瓷淞己?，患者可以通過有效的咳嗽咳出痰液或?qū)⑻狄杭八幬锟戎翚夤軐?dǎo)管內(nèi)，如此反復(fù)淺吸、滴藥、咳痰、淺吸，直至徹底吸除痰液至呼吸音清，防止了因反復(fù)插入吸痰管引起的氣道黏膜損傷和肺部感染。

無論是氣管內(nèi)滴藥還是常規(guī)插入吸痰管由深到淺吸痰，都不可避免的會(huì)刺激氣道黏膜引起刺激性劇咳，但水的流動(dòng)性決定了滴入的藥物可以到達(dá)吸痰管不能觸及的氣道遠(yuǎn)端的支氣管、細(xì)支氣管，起到濕化遠(yuǎn)端氣道及稀釋痰液的作用，同時(shí)，通過刺激性有力咳嗽將藥液及痰液咳出，比深插吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提吸，更能有效清理深部痰液[4]。但這種方法不適于年老體弱、慢性支氣管炎、肺氣腫等咳痰無力的患者；為減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，禁用于術(shù)后48h以內(nèi)及凝血功能障礙等其他有潛在術(shù)創(chuàng)出血并發(fā)癥和嚴(yán)重心臟病的患者。

本研究表明：全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管滴藥吸痰法可以提高一次性氣管導(dǎo)管的潔凈度，降低了氣道黏膜損傷率，不會(huì)增加肺部感染。因滴藥的刺激性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于常規(guī)插入吸痰管的強(qiáng)度，全程負(fù)壓淺部吸痰聯(lián)合氣管滴藥吸痰法，更容易被患者及其家屬接受，從而提高了吸痰依從性，減少了吸痰護(hù)理時(shí)間，降低了痰痂形成率，為喉癌手術(shù)患者提供了安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易被接受的氣道護(hù)理途徑。

[1] 田勇泉，韓德民，孫愛華.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：205-208.

[2] 李小寒，尚少梅，錢曉路.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：171-172.

[3] Oh H,Seo W.A meta analysis of the effects of various interventions in preventing endotracheal suction induced hypoxemia[J].J Clin Nurs,2003,12(6):912-924.

[4] Pedersen CM,Rosendahl Nielsen M,Hjermind J,et al.Endotracheal suctioning of the adult intubated patient what is the evidence?[J].Intensive Crit Care Nurs,2009,25(1):21-30.

王玉春(1964-)，女，江蘇徐州，本科，副主任護(hù)師，研究方向：耳鼻咽喉頭頸外科臨床護(hù)理

R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.04.029

2015-08-14)