李啟芳

腫瘤與疼痛

說起腫瘤疼痛，有很多腫瘤患者都苦不堪言。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀，嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量。長期的或劇烈的癌痛，給機體帶來一種難以忍受的折磨——患者會因疼痛導致活動受限、食欲下降、睡眠變差、疲勞無力等，甚至帶來一些精神系統(tǒng)癥狀，嚴重時產(chǎn)生孤獨、焦慮、抑郁，甚至自殺。事實上，疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一。初診癌癥患者的疼痛發(fā)生率約25%，晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率為60%～80%，其中1/3 的患者為重度疼痛。約有40%的患者在臨終前出現(xiàn)的嚴重疼痛得不到緩解。

有調(diào)查證實，80%的癌痛患者最為恐懼的不是死亡，而是疼痛。及時正確地處理疼痛，有助于改善患者的行為狀態(tài)，使他們對后續(xù)的治療抱有信心，為原發(fā)病的治療創(chuàng)造必不可少的條件。特別是對于晚期腫瘤患者，控制疼痛可使其在有限的生命中生活質(zhì)量得到提高。

癌癥疼痛的病因

癌癥疼痛大多為慢性疼痛。其病因包括：腫瘤因素、抗腫瘤治療因素、非腫瘤因素。根據(jù)發(fā)病機制，疼痛可分兩大類：傷害性疼痛及神經(jīng)病理性疼痛。傷害性疼痛包括軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體性疼痛表現(xiàn)為定位明確的鈍痛、銳痛、壓迫性疼痛。內(nèi)臟痛表現(xiàn)為定位不夠準確的彌漫性、刺激性疼痛和絞痛。神經(jīng)病理性疼痛是因外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致的疼痛。疼痛性質(zhì)常表現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、麻木痛、麻刺痛、墜脹痛、自發(fā)性疼痛、痛覺超敏、痛覺過敏和痛覺異常。

癌痛患者的藥物治療

在處理癌癥疼痛時，主要目標是持續(xù)有效緩解疼痛;限制藥物不良反應，提高生活質(zhì)量，但同時應注意以下幾點。

首先，癌痛的個體化治療。癌痛系由腫瘤本身引起，在積極規(guī)范科學應用止痛藥物的同時，合理應用放療、化療、核素治療、微創(chuàng)介入治療、心理治療等已成為癌痛綜合治療的有機組成部分。如針對癌癥骨轉(zhuǎn)移患者，在應用阿片類藥物止痛之外，應用雙膦酸鹽、局部承重骨放療、微創(chuàng)介入和椎體骨髓泥填充治療等，在快速緩解疼痛的同時，能很好地降低骨折和截癱發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。

其次，老年患者的藥物選擇。老年患者往往基礎(chǔ)病多、器官功能差，疼痛評估是給予止痛藥物的前提。對于老年患者，無創(chuàng)給藥、按階梯給藥和強調(diào)器官功能已成為廣泛共識。在應用雙膦酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移時，應更多采用對腎功能損傷較小的藥物。在應用阿片類藥物時應注意預防便秘。重視細節(jié)、重視不良反應的防治，使老年癌痛的治療更加規(guī)范化。

再次，癌痛的放射治療。放射治療是治療癌癥疼痛的有效方法之一。針對癌癥患者骨轉(zhuǎn)移疼痛、承重部位的椎體轉(zhuǎn)移或有可能導致脊髓壓迫的骨轉(zhuǎn)移，積極實施最佳劑量的放療，起效迅速，不良反應少，在預防病理性骨折、減少骨相關(guān)不良事件的發(fā)生方面起到了很好的效果。

此外，放療聯(lián)合阿片類藥物、雙膦酸鹽更能達到事半功倍的效果。

難治性癌痛需聯(lián)合用藥

多數(shù)癌性疼痛都能通過藥物治療達到滿意控制，當止痛藥物治療不能滿意控制疼痛或治療有效但出現(xiàn)不能耐受等不良反應的則為難治性疼痛。難治性癌性疼痛病因復雜，神經(jīng)病理性疼痛是常見病因，其形成機制復雜，需要聯(lián)合藥物止痛，目前可選阿片類藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物、局部止痛劑等，應根據(jù)患者的具體情況合理選擇。骨轉(zhuǎn)移疼痛的一部分為神經(jīng)病理性疼痛，在綜合處理時，常常會聯(lián)合應用糖皮質(zhì)激素、抗驚厥類藥物給予治療。

遠離癌痛用藥的誤區(qū)

長期以來，對于癌癥疼痛的治療存在一些誤區(qū)。第一，我們應當摒棄癌癥患者臨終前數(shù)周（如最后兩個月）才開始用鎮(zhèn)痛藥治療的舊觀念。對有疼痛的癌癥患者應果斷采取各種治療手段，設(shè)法解除患者的痛苦。第二，糾正鎮(zhèn)痛藥會使癌癥患者成癮的老觀念。事實上，只要按照科學的止痛方案，癌癥患者鎮(zhèn)痛藥成癮幾率不及1%。如對癌癥患者使用嗎啡鎮(zhèn)痛應由醫(yī)師根據(jù)病情和耐受情況決定劑量，即不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，這也符合個體化用藥的原則。第三，癌痛藥物治療原則之一是首選無創(chuàng)途徑給藥，應盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于患者長期用藥。但至今還有臨床醫(yī)師長期習慣使用哌替啶針劑緩解癌癥患者的慢性疼痛。哌替啶的體內(nèi)代謝物去甲哌替啶是一種毒性代謝物，它興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可引起全身驚厥，且半衰期長，長期用藥易在體內(nèi)蓄積引起中毒反應。第四，在衛(wèi)生部下發(fā)的《麻醉藥品臨床應用指導原則》中，規(guī)范了鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責任，并對包括癌痛治療的常用麻醉藥品的應用原則、使用方法、不良反應、注意事項等進行了說明，腫瘤科醫(yī)生和相關(guān)臨床藥師對此都應有所了解和掌握。

癌痛的控制有其特殊性。對于中重度疼痛，未應用鎮(zhèn)痛藥物前，根本不知道個體的合理藥物劑量。因此對于這些患者，需要用1～2 天時間進行幾次乃至幾十次劑量滴定調(diào)整，評價頻度最長也僅1 小時，最短只間隔15分鐘。此外，還要處理發(fā)生率頗高的惡心、嘔吐、眩暈、便秘等不良反應，直到癌痛控制到3分以下，并且還不能伴有不可耐受的藥物不良反應。這是何等高強度、高密度、高隨診率的繁瑣而勞累的工作！沒有極強的責任心和奉獻精神，肯定是很難很好地完成。

我國著名乳腺癌內(nèi)科專家宋三泰教授就曾講過：“癌痛控制是一項需要極大愛心和奉獻的工作?！贬t(yī)生不僅要懷有一顆慈悲心，更應付諸善行中。重度癌痛是等同于心力衰竭、支氣管哮喘的急癥，需要高強度、高密度、高隨診率的醫(yī)療投入。要改變癌痛控制理念，把癌痛控制上升到臨床急癥的級別，才可能使癌痛在短期內(nèi)得到控制，達到重度疼痛24小時內(nèi)控制、中度疼痛48小時內(nèi)控制的理想目標。

癌痛用藥的注意事項

鎮(zhèn)痛藥及輔助藥物的選擇取決于患者疼痛程度及具體病情。非甾體類止痛藥布洛芬、雙氯芬酸、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞來昔布等可用于緩解輕度疼痛，或與阿片類藥物聯(lián)合用于緩解中重度疼痛。長期用藥應注意消化道潰瘍、出血、血小板功能障礙、肝腎功能障礙等不良反應。非阿片類止痛藥用量達一定劑量水平時，增量不增強止痛效果，但會明顯增加毒性反應。阿片類止痛藥又稱麻醉性鎮(zhèn)痛藥，是中重度疼痛治療的首選藥物。對于初次用阿片類藥的患者，推薦阿片類短效藥物（嗎啡即釋片）。對疼痛病情相對穩(wěn)定的患者，可考慮阿片類藥物控釋劑（嗎啡緩釋片、芬太尼透皮貼劑、羥考酮控釋片）作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物。當阿片類藥物可理想緩解癌痛，而且24小時用藥劑量達穩(wěn)態(tài)時，應該考慮更換為長效阿片類藥，以方便控制慢性疼痛。

當患者因病情變化，長效止痛劑量不足時，或發(fā)生暴發(fā)性疼痛時，即給予備用短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。解救劑量為前24小時用藥總量的10%～20%。每日短效阿片解救用藥超過3次時，應考慮將前24小時解救用藥換算成長效阿片類藥按時給藥。

阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的。預防和處理阿片類止痛藥的不良反應是止痛治療計劃的重要組成部分。初用阿片類藥的數(shù)天內(nèi)，最好同時給予胃復安等止吐藥預防惡心嘔吐。便秘一般會持續(xù)發(fā)生于阿片類藥止痛治療全過程，多數(shù)患者需要使用緩瀉劑防治便秘。對于過度鎮(zhèn)靜、精神異常癥狀等不良反應，需要考慮減少用藥劑量。神經(jīng)病理性疼痛、骨痛、內(nèi)臟痛常需要聯(lián)合輔助用藥，輔助用藥包括抗驚厥藥、抗抑郁藥、皮質(zhì)激素、NMDA 受體拮抗劑和局部麻醉藥。驚厥類輔助藥物（如卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林）用于神經(jīng)損傷所致的撕裂痛、放電樣疼痛及燒灼痛。三環(huán)類抗抑郁輔助藥物（如阿米替林、多慮平）用于中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。輔助用藥雖然可增加止痛療效，但不能取代必要的鎮(zhèn)痛藥。其用藥劑量需個體化調(diào)整。

用于癌痛治療的非藥物治療方法包括物理治療、認知—行為訓練、社會心理支持治療、神經(jīng)干預性治療（包括神經(jīng)阻滯、神經(jīng)松解術(shù)、射頻消融術(shù)等）、針灸等。按摩、理療等物理治療方法，以及催眠療法、放松訓練等認知—行為訓練與止痛藥物聯(lián)用，可增加止痛治療的效果。

對于難治性疼痛，有必要請?zhí)弁纯啤⒙樽砜啤⑸窠?jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、理療、心理精神科?？茣\。