溫連奎 楊 莉 孫 黎

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

·衛(wèi)生籌資·

我國政府衛(wèi)生支出地區(qū)公平性研究

溫連奎*楊 莉 孫 黎

北京大學公共衛(wèi)生學院 北京 100191

目的：本文從均等化的視角分析我國近年來政府衛(wèi)生支出的地區(qū)差異及其變化。方法：計算近10年來各省間和東、中、西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出的基尼系數和泰爾指數，并分析歷年變化及原因。結果：基尼系數從2003年的0.31下降至2013年的0.11；泰爾指數從2003年的0.027 0下降至2013年的0.000 4，其中2011年及2012年有所反彈。東部地區(qū)泰爾指數由正轉為負，其優(yōu)勢逐漸轉為劣勢；中部地區(qū)泰爾指數為負值但向0靠近，處于劣勢但有所改善；西部地區(qū)2006年以前泰爾指數為負，但2009年以后為正，其相對劣勢逐漸轉化為相對優(yōu)勢。結論：近年來由于公共衛(wèi)生服務均等化政策實施，各省間政府衛(wèi)生支出的整體公平性上升，東高、中低、西較低的格局有所變化。建議: 中央財政轉移支付應適當增加河北、山東、廣東、湖南及河南等人口大省的政府公共衛(wèi)生投入。

政府衛(wèi)生支出； 地區(qū)公平性； 基尼系數； 泰爾指數

2009年7月,原衛(wèi)生部、財政部、原國家計生委聯合印發(fā)《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》并指出，實現基本公共衛(wèi)生服務均等化，根本上需要的是財政均等化、衛(wèi)生財政均等化和服務提供均等化的連續(xù)機制。[1]政府是基本公共服務的主要承擔者，其財政保障能力決定基本公共服務的水平。[2]政府購買公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，可使其財政效力最大化，也是政府遵循市場基本原則有效滿足社會公共需求的重要途徑。[3]欠發(fā)達地區(qū)財政能力較弱，地方政府無力承擔基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生財政支出，中央政府參考各省市及地區(qū)的經濟社會發(fā)展現狀、資金需求和扶持需要等確定一般性財政轉移支付的比例，而各省市對所轄下級地區(qū)也實施不同比例的轉移支付支持。[4]

政府衛(wèi)生支出，是指各級政府用于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療保障補助、衛(wèi)生和醫(yī)療保險行政管理事務和人口與計劃生育事務支出等各項事業(yè)的經費。[5]包括供方和需方支出兩部分，一部分是由政府直接投向各類衛(wèi)生機構的衛(wèi)生事業(yè)費、計劃生育事業(yè)費等，另一部分是對衛(wèi)生服務需求方的公費醫(yī)療、醫(yī)?；鹧a助等。[6]現有研究主要關注了政府衛(wèi)生支出的規(guī)模、結構和各級政府負擔比等，也有部分研究關注了政府衛(wèi)生支出的公平性[7,8]，但所用數據已較為陳舊，研究結果已不能反映政府衛(wèi)生支出公平性的現狀。本研究利用最新統(tǒng)計數據，測算了自2009年以來政府衛(wèi)生支出地區(qū)間的公平性指標，參考部分已有研究結果并結合“新醫(yī)改”后基本公共衛(wèi)生服務均等化等政策背景，對政府衛(wèi)生支出的地區(qū)公平性及其時間變化進行分析并探討可能的原因。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究中政府衛(wèi)生支出的數據摘自歷年《中國衛(wèi)生總費用研究報告》，人口數據摘自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》，利用Microsoft Excel 2007整理數據并計算公平性指數。

1.2 研究方法

本研究的公平性指標包括基尼系數和泰爾指數?；嵯禂?Gini Coefficient, GC)是經濟學中用來衡量收入分配公平程度常用的指標，在衛(wèi)生領域中可用來衡量不同人群占有衛(wèi)生資源的公平程度。[9]以公式GC=1+∑YiPi-2∑(∑Pi)Yi計算其基尼系數，其中GC代表基尼系數，Yi代表第i省政府衛(wèi)生支出占全國衛(wèi)生支出總和的比例，Pi代表該省人口占比，∑Pi表示累積到該省的人口比例。

泰爾指數(Theil Index,TI)是西方經濟學中用來衡量收入分配公平的一種方法，主要通過考察人口與其相應的收入是否匹配來判斷資源分布的公平性。[8]一般認為，當每個人所擁有的收入都相同時，收入分配就是絕對公平的，而當部分人群的收入占比高于其人口占比時，就出現了收入的不公平。絕對公平時TI為0，TI偏離0越多，表示越不公平；TI為負值表示處于相對劣勢，為正值表示處于相對優(yōu)勢。其計算公式如下：TI=w1[log(w1/n1)]+w2[log(w2/n2)]+…+wi[log(wi/ni)]；其中wi表示第i組人群總收入占全體收入的比例，ni表示第i組人群總人口占全體人口總數的比例。

計算TI時，結合已有研究及不同地區(qū)的社會經濟發(fā)展狀況，將各省份劃分為：東部(包括北京、上海、天津、河北、福建、山東、江蘇、浙江、廣東、廣西、海南、遼寧)、中部(包括吉林、黑龍江、山西、內蒙古、安徽、江西、河南、湖北、湖南)、西部(包括重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆)。

2 結果

2.1 基尼系數

以基尼系數(GC)表示全國各省間整體公平性。利用《中國衛(wèi)生總費用研究報告》中人口和資金數據，以基尼系數(GC)計算中國31個省市自治區(qū)之間政府衛(wèi)生支出整體公平性。其中2003及2006年數據參考已有研究[8]，2008、2009、2010、2011、2012及2013年GC采用最新數據以近似公式計算，結果變化如圖1所示。

圖1 全國各省份衛(wèi)生財政投入基尼系數時間變化

2003—2009年，各省間政府衛(wèi)生支出的基尼系數由2003年的0.31下降到2006年的0.28,2008年的0.18，再到2009年的0.15和2013年的0.11，可見整體公平性逐漸提高。2009年新醫(yī)改實施后，政府通過加大衛(wèi)生財政資金的投入及地區(qū)間轉移支付，給予西部落后地區(qū)較大的財政支持，GC進一步下降為2011年的0.10,可見2009年實施基本公共衛(wèi)生服務均等化政策后，各省政府衛(wèi)生支出的公平性繼續(xù)改善。2012年及2013年，GC上升至0.11，表明省際間公平性自2011年達到較高水平后略有降低。為探討導致整體公平性變化的原因，本研究將以泰爾指數分地區(qū)計算各省政府衛(wèi)生支出的公平性。

2.2 泰爾指數

以泰爾指數(TI)描述的東、中、西部地區(qū)差異及變化，計算各年東、中、西部地區(qū)的泰爾指數及三類地區(qū)的泰爾指數和。結果如表1所示。

2003年以后，中央實施西部大開發(fā)戰(zhàn)略并開始重視公共衛(wèi)生工作，加強了對西部落后地區(qū)的財政轉移支付力度，并加強了政府在衛(wèi)生籌資中的責任，東、中、西部地區(qū)人均政府衛(wèi)生支出差距縮小。2003—2009年，東、中、西部地區(qū)之間的TI和逐漸向0靠近(圖2)，表明這一時期政府衛(wèi)生支出三類地區(qū)間整體公平性程度有所提高。2009年新醫(yī)改實施以后，明確提出基本公共衛(wèi)生服務均等化人均不低于15元標準的統(tǒng)一要求，政府在衛(wèi)生特別是公共衛(wèi)生籌資中的責任進一步加強，三類地區(qū)間整體公平性繼續(xù)維持在較高水平。

圖2 不同類別地區(qū)歷年TI變化

分地區(qū)看，2009年以前三類地區(qū)之間政府衛(wèi)生支出呈現出東高、中低、西較低的凹陷狀，這也印證了相關研究者得出的“中部凹陷”的結論。[10]東部地區(qū)TI由2003年的0.087 8逐漸降低為2013年的-0.004 6，其相對優(yōu)勢于2013年轉為微弱劣勢。西部地區(qū)TI由-0.018 2增加到0.008 5，其相對劣勢于2006年轉化為相對優(yōu)勢，這是中央不斷增加對該地區(qū)的轉移支付的結果。而中部地區(qū)TI則由-0.042 7上升至-0.003 4，該類地區(qū)盡管處于劣勢但近年情況也有所改善(表1)。2012年8月，中央下發(fā)《國務院關于大力實施促進中部地區(qū)崛起戰(zhàn)略的若干意見》，指出要增加對中部衛(wèi)生財政轉移支付,加快中部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。同時基本公共衛(wèi)生均等化籌資中央增加對中部地區(qū)的財政轉移支付力度。結合本研究結果，2012—2013年，中部地區(qū)的泰爾指數由-0.011 0上升至-0.003 4，表明其不公平性在2012—2013年再次大幅降低，這與中部崛起和中央財政增加對中部地區(qū)基本公共衛(wèi)生均等化籌資水平的政策目標是一致的。

表1 2003—2013年東、中、西部政府衛(wèi)生支出的泰爾指數

注：人口及資金數據摘自歷年《中國衛(wèi)生總費用研究報告》和《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》

2.3 2013年各省泰爾指數貢獻值

本研究以各省的人口及政府衛(wèi)生支出構成比計算了各省2013年的泰爾指數(TI)，分省探討了導致政府衛(wèi)生支出非均等的原因(表2)。

2013年北京、上海、天津、江西、內蒙古、西藏和青海等省市TI為正，其政府衛(wèi)生支出占比高于人口占比，而福建、河北、山東、遼寧、廣東、河南、湖南等省區(qū)TI為負，其政府衛(wèi)生支出占比低于人口占比，在東、中、西部地區(qū)中均有處于優(yōu)勢地位和處于劣勢地位的省份。就泰爾指數貢獻值表示各省對整體不公平性的貢獻程度而言，山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川等省區(qū)處于相對劣勢。除北京、上海、天津等經濟發(fā)達地區(qū)外，新疆、西藏、陜西、貴州等西部省區(qū)均處于相對優(yōu)勢，這與中央促進西部大開發(fā)和大大增加對西部地區(qū)衛(wèi)生財政的轉移支付力度的政策預期是一致的。

表2 2013年各省份對全國泰爾指數貢獻值

3 結論

3.1 各省份政府衛(wèi)生支出整體公平性提高

從整體上看，政府公共衛(wèi)生投入在不同省區(qū)間及東、中、西部的公平性不斷提高。2003年后，政府財政能力增強并重新認識到了在公共衛(wèi)生籌資中的責任，結合西部大開發(fā)戰(zhàn)略通過轉移支付加大了對西部地區(qū)和民族地區(qū)的衛(wèi)生財政支持，這使得各省之間政府衛(wèi)生支出的公平性逐年提高。2009年新醫(yī)改實施后，中央提出“基本公共衛(wèi)生服務均等化”的政策要求，加強了在兼顧公平的前提下對基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的投入力度，政府衛(wèi)生支出整體公平性維持在較高的水平。

3.2 西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出地區(qū)公平性改善明顯，中部地區(qū)政府衛(wèi)生支出地區(qū)差異有一定改善

2003—2009年，三類地區(qū)之間呈現東高、中低、西較低的凹陷狀，但隨著政府轉移支付的調整，西部地區(qū)2006年已轉為相對優(yōu)勢，該地區(qū)政府衛(wèi)生支出占比高于人口占比，而東部地區(qū)則于2013年轉化為相對劣勢地位，該地區(qū)政府衛(wèi)生支出占比低于人口占比，兩類地區(qū)之間的公平性出現了反轉。中部地區(qū)盡管一直處于相對劣勢，但其政府衛(wèi)生支出占比與人口占比的差距逐漸縮小，“中部凹陷”的問題已有所改善，這也與中央的中部崛起戰(zhàn)略的預期一致。

3.3 部分人口大省對整體不公平性影響較大

由各省計算結果可見，福建、河北、廣東、北京、上海等是影響東部地區(qū)政府衛(wèi)生支出不均等的主要原因，河南、湖南、江西和內蒙古是影響中部地區(qū)不均等的主要原因，四川、西藏、新疆等是影響西部地區(qū)政府衛(wèi)生支出不均等的主要原因。東部地區(qū)的眾多省份中，有處于相對劣勢的山東、河北、廣東等人口大省，也有處于相對優(yōu)勢的北京、上海、天津等經濟發(fā)達省市，可見政府衛(wèi)生支出應在東部各省間進行一定的調節(jié)。在西部11個省區(qū)市中，四川雖然人口眾多，卻占有較少的衛(wèi)生資源，而新疆和西藏，由于其特殊的地理位置和政治意義[8]，中央政府每年向其提供大量衛(wèi)生補貼。中部省份中河南、湖南對地區(qū)的均等狀況影響較大，這可能與該兩省份人口基數較大有關，而內蒙古盡管歸屬中部地區(qū)，其政府衛(wèi)生支出卻處于明顯的優(yōu)勢地位，這可能與該地區(qū)人口較少、中央對少數民族地區(qū)有一定的特殊優(yōu)惠政策有關。

4 建議

4.1 堅持當前轉移支付政策，加快落后地區(qū)經濟發(fā)展

本研究結果顯示，近幾年政府衛(wèi)生支出公平性漸好，從短期看這得益于中央財政對中西部地區(qū)轉移支付的傾斜，因此，目前應繼續(xù)堅持中央對中西部地區(qū)的轉移支付制度。然而，部分地區(qū)地方財政收入不足，即使有中央轉移支付的幫助也難以真正顧及包括公共衛(wèi)生、教育等在內的公共服務。[10]因此，從長期考慮，應增加對落后地區(qū)經濟發(fā)展和公共財政能力改善的扶持，改善其公共衛(wèi)生供給能力，同時需輔之以中央的衛(wèi)生財政轉移支付，最終實現各地政府衛(wèi)生支出的均等化。

4.2 政府衛(wèi)生支出轉移支付應重點照顧人均政府衛(wèi)生支出較低省區(qū)

要實現“公共衛(wèi)生服務均等化”的目標，必須首先保證實現政府衛(wèi)生支出及公共衛(wèi)生支出的公平，從財政上保障每個地區(qū)、每個階層的人都能平等地享受到健康的權利。[11]結合本研究結果可知，今后中央對不同省區(qū)進行財政轉移支付時，應以人為本，結合其人口占比調整其政府衛(wèi)生支出的分配，加大對人均政府衛(wèi)生支出處于相對劣勢的省區(qū)的支持，促進公平性提高。具體而言，應加大對于山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川等政府衛(wèi)生支出處于相對劣勢省區(qū)的投入，提高政府衛(wèi)生資源分配的公平性。

4.3 加強對政府衛(wèi)生支出的監(jiān)督和評價，合理動態(tài)調整對各省的轉移支付

造成政府衛(wèi)生支出不公平的原因有很多，例如區(qū)域經濟發(fā)展的不平衡、中央財政占國家財政衛(wèi)生支出的比例過低，導致轉移支付作用有限以及轉移支付制度不夠合理等。盡管近年中央轉移支付加大了對落后地區(qū)的扶持，使得中國政府衛(wèi)生支出的整體公平性呈現上升趨勢，但分省份研究結果顯示，目前部分省份對整體的不公平性影響比較大，各省之間政府衛(wèi)生支出離完全的公平還有一定距離。加強對政府衛(wèi)生投入的數量增長、分配公平性的監(jiān)督和考量，合理、動態(tài)按照人口和少數民族政策等相關政策調整對各省的轉移支付，對促進各省政府衛(wèi)生支出的公平性提高十分重要。

[1] 高劍暉， 劉寶. 基本衛(wèi)生財政均等化研究： 以上海為例[C].2011年中國衛(wèi)生政策研究論壇論文集. 北京, 2011.

[2] 樊蘭香， 李慧， 孫慧超, 等. 推進基本公共衛(wèi)生服務均等化的財政政策[J]. 科技致富向導, 2011, (24): 323.

[3] 蔡偉芹. 國民基本衛(wèi)生服務包可行性研究[D]. 濰坊： 濰坊醫(yī)學院， 2009.

[4] 賈金忠， 張和龍， 王志鋒, 等. 中國農村地區(qū)政府衛(wèi)生投入現狀分析[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2011, 4(10)： 7-12.

[5] 衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心. 2013年中國衛(wèi)生總費用研究報告[R]. 2014.

[6] 王俊， 陳共. 中國公共衛(wèi)生支出的內容和口徑問題研究[J]. 財政研究， 2007(8)： 68-69.

[7] 劉民權， 李曉飛， 俞建拖. 我國政府衛(wèi)生支出及其公平性探討[J]. 南京大學學報， 2007(3)： 23-34.

[8] 王曉潔. 中國公共衛(wèi)生支出理論與實證分析[M]. 北京： 中國社會科學出版社， 2011.

[9] 毛瑛， 劉錦林， 楊杰， 等. 2011 年我國衛(wèi)生人力資源配置公平性分析[J]. 中國衛(wèi)生經濟， 2013, 32(8)： 36-39.

[10] 許敏蘭， 羅建兵. 我國公共衛(wèi)生服務的區(qū)域均等化分析[J]. 經濟論壇， 2010, 12(12)： 5-10.

[11] 胡善聯， 劉寶， 徐海霞， 等. 我國公共衛(wèi)生服務均等化的實證研究: 重慶市公共衛(wèi)生服務券的分析與評價[J]. 中國衛(wèi)生政策研究， 2009, 2(6)： 18-22.

(編輯 劉博)

Study on regional equity of government health expenditure in China

WENLian-kui,YANGLi,SUNLi

SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

Objective: This article is to calculate and analyze the equalization of government health expenditure inof different provinces and areas in the past decade. Methods: To calculate the Gini Coefficient and Theil Index in of different provinces and areas for government health expenditure in the past decade, and to explore potential reasons..Results: The Gini Coefficient declined substantially in the past years，which decreased from 0.31 in 2003 to 0.11 in 2013. The Theil Index declined substantially in the past years, which decreased from 0.0270 in 2003 to 0.0004 in 2013. Eastern provinces were in advantaged positions in the past decade but the degree of advantage was declining, central provinces were in disadvantaged positions in the past decade but the degree of disadvantage was declining, while western provinces were in relatively disadvantaged positions before 2006 but became advantaged since 2009. Conclusions: The regional equity of government health expenditure for different provinces and areas has been improved in the past decade especially for implementing the equalization of public health policy. Recommendations: The central government of China should increase transfer payment into some provinces with of large population like Hebei, Shandong, Guangdong, Hunan and Henan to increase the regional equity of government health expenditure.

Government health expenditure; Regional equity; Gini Coefficient; Theil Index

國家自然科學基金面上項目(71273016)

溫連奎，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理。E-mail: wlkuipku09@126.com

楊莉。E-mail: lyang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.07.012

2016-02-15

2016-04-29