薛 峰，陳登奎，劉 蓉，楊 帆

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析

薛 峰，陳登奎，劉 蓉，楊 帆

目的探討高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素及預防措施。方法回顧分析235例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血行手術(shù)治療患者的臨床資料，探討手術(shù)時間、止血方式、術(shù)后最高血壓等因素與術(shù)后再出血的關(guān)系。結(jié)果共24例發(fā)生術(shù)后再出血，發(fā)生率為10.2%，主要發(fā)生在超早期手術(shù)后（出血時間＜6 h）及術(shù)后監(jiān)測最高血壓過高（收縮壓＞180 mmHg）的患者，再出血率分別為23.3%和22.2%；另外肉眼直視下止血較顯微鏡下止血具有較高的再出血發(fā)生率（14.4%vs 4.9%），上述因素均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后再出血與超早手術(shù)時機、肉眼下止血不徹底及術(shù)后血壓過高有關(guān)。因此，在不危及生命的前提下，將手術(shù)延遲至出血6 h后、顯微鏡下徹底止血和嚴格控制術(shù)后血壓，可以降低術(shù)后再出血風險。

基底節(jié)；高血壓；腦出血；術(shù)后；再出血

手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的有效手段，但手術(shù)后再出血所導致的不良后果始終是不能回避的問題。因此，探討分析基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血的風險因素及預防措施，對有效預防術(shù)后再出血有著非常重要的臨床意義。本研究對我院收治的235例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血手術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，探討術(shù)后再出血的危險因素及預防措施。

1 資料與方法

1.1 病例資料 我院2008年6月～2013年6月共收治基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者235例，均有高血壓病史，病程5～20年，平均13.4年，入院時血壓均明顯高于日常監(jiān)測水平，根據(jù)多田公式計算出血量均≥30 ml。本組均采用手術(shù)治療，采用氣管插管全麻，根據(jù)術(shù)前顱腦CT血腫中心位置定位，均采用距離血腫最近顳部皮瓣骨窗開顱，“十”字形硬腦膜切開并懸吊暴露手術(shù)野，于顳葉中下回腦皮層避開血管切開皮層找到并清除深部血腫，徹底止血后于創(chuàng)腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后6～12 h通過觀察臨床癥狀、復查顱腦CT等確定有無再出血。以復查CT計算出血量≥20 ml時判定為術(shù)后再出血。根據(jù)以上標準有24例手術(shù)區(qū)域再出血，再出血發(fā)生率10.2%，其中男14例，女10例，年齡38～75歲，平均59.7歲。

1.2 方法 對本組235例的臨床資料進行分類統(tǒng)計。按最初發(fā)病至手術(shù)時間不同，分為3組：第一組＜6 h，第二組6～12 h，第三組＞12 h，分析比較不同手術(shù)時間與再出血的關(guān)系；按不同止血方法分為兩組：直視下止血與顯微鏡下止血組，分析比較不同止血方法與再出血的關(guān)系；按術(shù)后動態(tài)床旁血壓監(jiān)測的血壓變化，分為3組：第一組最高血壓＞180 mmHg，第二組最高血壓160～180 mmHg，第三組最高血壓＜160 mmHg，分析比較術(shù)后不同最高血壓與再出血的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，各組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)時間術(shù)后再出血比較 隨著手術(shù)時間的延后，術(shù)后再出血發(fā)生率逐漸降低（P＜0.01），＜6 h手術(shù)患者的再出血發(fā)生率顯著高于＞6 h手術(shù)患者（P＜0.01）。見表1。

表1 不同手術(shù)時間再出血比較

2.2 不同止血方法術(shù)后再出血比較 直視下止血組的再出血發(fā)生率明顯高于顯微鏡下止血組（P＜0.05，表2）。

表2 不同手術(shù)止血方法再出血比較

2.3 術(shù)后最高收縮壓與再出血比較 如表3顯示，術(shù)后最高收縮壓＞180 mmHg組的再出血發(fā)生率明顯高于術(shù)后血壓160～180 mmHg組（P＜0.05），并且當血壓控制在＜160 mmHg時，這種差異更加顯著（P＜0.01）。

表3 術(shù)后不同最高收縮壓再出血比較

2.4 再出血處理方法 術(shù)后再出血一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，均積極處理，對于再出血量＜30 ml，且腦水腫較輕、腦室受壓不明顯的6例，給予加強脫水、止血、腦保護等保守治療。其中3例創(chuàng)腔留置引流管位于血腫中央者，于24 h后給予生理鹽水4 ml+尿激酶2 WU灌注，2次/d，夾管1 h后開放引流，1～2 d后血腫基本清除，未發(fā)現(xiàn)灌注藥物后局部出血，效果明顯。對于再出血量＞30 ml，腦室受壓、中線偏移，有明確顱內(nèi)高壓的18例，則立即安排第二次開顱手術(shù)，清除血腫，解除占位效應(yīng)。其中有4例發(fā)生第3次出血，均未再行手術(shù)，1例長期昏迷，1例放棄治療，2例短期內(nèi)死亡。

3 討論

基底節(jié)出血是高血壓腦出血最常見類型，對于出血量較大、顱內(nèi)高壓的患者，開顱手術(shù)清除血腫降低顱內(nèi)壓，預防和減少出血后血腫本身對周圍正常腦組織的機械壓迫及細胞毒性水腫導致腦組織的繼發(fā)損害，是外科手術(shù)的主要目的。然而術(shù)后的再出血不但使以上努力化為泡影，而且將加重病情，增加患者死亡風險，極大影響患者預后[1-2]。通過本研究發(fā)現(xiàn)，基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血術(shù)后再出血的主要原因有以下幾個方面。

3.1 手術(shù)時機的選擇 本研究認為，選擇好手術(shù)治療的時機非常重要，因為大多數(shù)再出血病例為超早期（＜6 h）手術(shù)患者。雖然有學者報道超早期手術(shù)有諸多優(yōu)點，但術(shù)后再出血明顯高于早期手術(shù)及延遲手術(shù)組，有報道超早期手術(shù)后再出血率26.1%～50%[4-5]。本組超早期（＜6 h）手術(shù)再出血率23.3%，而6～12 h再出血率7.3%，當＞12 h后再出血率下降為1.9%。表明隨著手術(shù)時間的推后，術(shù)后再出血率明顯下降。有研究表明，出血后30 min血腫形成，6 h后腦出血即已停止，而腦出血后24～48 h通過凝血酶受體介導的細胞毒性水腫導致血管源性腦水腫發(fā)生[6]。所以，對于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，入院后除非已有明確腦疝征象，應(yīng)在完善各項檢查，密切觀察病情變化的前提下，盡量在發(fā)病6 h后急診手術(shù)，6～12 h是腦出血手術(shù)的最佳時機，既可以在繼發(fā)性病理損害之前清除血腫，又可以很大程度上降低手術(shù)再出血風險。

3.2 手術(shù)中止血不徹底 本研究結(jié)果顯示，顯微鏡下止血較常規(guī)肉眼直視止血術(shù)后再出血率明顯降低。對于手術(shù)區(qū)域微小出血，通常直視手術(shù)止血時容易被忽略，多采用止血材料壓迫，這種通過壓迫止血的后果，可能就是術(shù)后患者血壓波動時再出血的主要原因。而顯微鏡下這種微小出血顯示清晰，對于常見可能的原發(fā)出血部位，豆紋動脈區(qū)域是顯微鏡下關(guān)注的重點，應(yīng)盡量在顯微鏡下找到出血點，并用小功率電凝確切止血，并留取觀察時間。有學者報道，顯微鏡輔助手術(shù)治療高血壓腦出血36例，術(shù)后1 d復查顱腦CT，血腫清除在80%以上，無再出血病例[3]。所以筆者認為，顯微鏡下止血優(yōu)點有：視野清晰，止血確切，周圍損傷小，能最大限度減低因止血不徹底導致的再出血發(fā)生率。

3.3 手術(shù)后血壓控制 術(shù)后維持血壓平穩(wěn)是預防再出血的關(guān)鍵，血壓控制在160 mmHg以下可有效地降低手術(shù)后再出血的發(fā)生，特別是在血腫清除術(shù)后早期[7]。因為出血或手術(shù)牽拉導致的微小血管損傷的止血有時是不確切的，在血壓大幅度波動升高時有潛在出血風險，并且高血壓腦出血患者的血管因長期高血壓的影響，多數(shù)有病理性改變，血管脆性增加，如小動脈淀粉樣變性、纖維素性壞死、管壁微型粟粒狀動脈瘤形成等。所以，血壓的大幅波動不僅是高血壓腦出血患者首次出血的誘因，也是術(shù)后發(fā)生再出血的重要危險因素。血壓的大幅波動很容易發(fā)生在術(shù)后麻醉復蘇過程，拔管操作、吸痰、翻身拍背等刺激動作，均可導致患者煩躁，血壓出現(xiàn)較大幅度波動。所以在術(shù)后早期對于配合欠佳、煩躁患者，給予適當鎮(zhèn)靜可以有效地防止血壓大幅度的波動，從而降低術(shù)后再出血的發(fā)生。

對于出血量較大的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，手術(shù)是主要治療方法，通過改進手術(shù)止血方式、選擇恰當手術(shù)時機、有效控制術(shù)后血壓等多方面努力，可以有效地降低腦出血術(shù)后再出血，從而降低患者的病死率、致殘率，極大地改善預后。

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1004-0188（2016）12-1499-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.12.048

2016-05-21）

610021成都，解放軍452醫(yī)院神經(jīng)外科