程瑞文，鄧梨平，李平，譚非易

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射介入科，湖南 長沙 410007）

TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍消融術治療原發(fā)性肝癌后血小板變化觀察

程瑞文，鄧梨平，李平，譚非易

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射介入科，湖南 長沙 410007）

目的：探討TACE序貫氬氦刀冷凍消融術治療中晚期原發(fā)性肝細胞癌后血小板的變化規(guī)律。方法：47例原發(fā)性肝癌患者均先行經典TACE術，術后2～4周內行氬氦冷凍消融術（冷凍時間＞30 min）?？偨Y術前、術后血小板變化規(guī)律。結果：TACE術后1周血小板呈一過性輕度下降。氬氦刀術前與術后1周內血小板呈先迅速下降后快速恢復的過程。結論：肝癌行氬氦刀冷凍腫瘤消融術后導致血小板減少與冷凍時間、冷凍針數量及肝功能損害密切相關。

肝腫瘤；化學栓塞術；治療性；消融技術；血小板計數

TACE是目前無法手術切除原發(fā)性肝細胞癌的首選治療方法，其療效已得到公認。近幾年，經臨床證明，氬氦刀冷凍治療中晚期肝癌安全有效［1-3］，其聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝細胞癌具有協(xié)同作用［4-5］。但對術前術后患者血小板變化的研究鮮有報道，現(xiàn)將2013年8月至2014年7月我院收治的47例中晚期肝癌患者TACE聯(lián)合氬氦刀術前及術后血小板變化規(guī)律報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組47例，男38例，女9例；年齡33～76歲，平均（47±0.7）歲；均有乙肝、肝硬化病史。腫瘤直徑1.2～13.6 cm，按直徑大小分為A組17例（直徑＜3cm）、B組30例（直徑或直徑之和≥3cm）。47例符合我國原衛(wèi)生部制定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2011版）》中的診斷標準。且滿足以下條件：①凝血常規(guī)延長正常低值2倍以內；②肝功能Child A或Child B級；③無大量腹水；④血白細胞≥3.0× 105/L，血小板≥50×105/L；⑤近3個月內無消化道大出血發(fā)生，無重大外科手術史。術前完善上腹部CT和MRI、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血AFP、乙肝病毒載量、心電圖等。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器采用Philips Mllura Xper FD20 1250Ma DSA；以色列Galil medical氬氦智能冷凍系統(tǒng)，冷凍針直徑1.47 mm。

1.2.2 TACE聯(lián)合氬氦刀冷凍消融術①TACE：47例均在DSA引導下行TACE治療。根據術前CT增強掃描顯示的腫瘤病灶（圖1a），使用導管聯(lián)合微導管行超選擇動脈造影，造影證實后均使用奧沙利鉑0.1 g、氟尿嘧啶1.0 g聯(lián)合灌注化療［6］。根據腫瘤大小注入超液化碘化油10～20 mL乳劑或明膠海綿、栓塞微粒球等栓塞腫瘤供血血管，最大程度避免異位栓塞（圖1b）。TACE術后1～2周復查MRI平掃+ DWI檢查，通過MRI確定活性病灶［7-9］，針對活性區(qū)域于TACE術后2～4周行氬氦刀冷凍消融術（圖1c）。②氬氦刀冷凍消融術：根據術前MRI顯示腫瘤的大小、形態(tài)、位置及活性區(qū)域，制訂CT引導下冷凍方案。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，行CT掃描并根據術前方案在體表標記穿刺點，啟動氬氦刀冷凍針體外測試程序證實針冷凍效果，后在CT引導下逐個穿刺點使用氬氦刀刺針進入肝內病灶，最后再次掃描驗證布針結果并確認，給予氬氣（純度99.999%）冷凍消融15 min（壓力3 500 kPa），CT掃描檢測冷凍范圍，氦氣（純度99.999%）復溫3 min（壓力2 500 kPa），再重復1次。拔針，壓迫止血并包扎。術后行CT平掃復查，確保冰球完全覆蓋腫瘤活性部分邊緣（圖1d）。

術后給予護肝、護胃、維持血電解質及酸堿平衡治療，必要時給予抗生素治療。分別觀察TACE及氬氦刀術前1 d和術后3、5、7 d血小板計數，并進行比較。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，分析2組術前1 d、術后3、5、7 d的血小板計數結果是否屬于正態(tài)分布，呈正態(tài)分布者行Levene方差齊性檢驗，滿足方差齊性者再采用t檢驗進行兩兩比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果所有患者無大出血、異位栓塞等嚴重并發(fā)癥，氬氦刀術后雙側少量胸腔積液5例，均無氣促等特殊不適，未做處理，術后1個月內吸收；右側中等量胸腔積液5例，均有不同程度氣促或斜肋部脹痛不適，給予胸腔穿刺持續(xù)引流，為血性胸腔積液，術后5 d胸腔積液基本消失；1例24 h后出現(xiàn)氣促并斜肋部脹痛不適漸重，48 h后CT大量胸腔積液，給予胸腔穿刺持續(xù)引流，術后5 d胸腔積液明顯減少，術后1個月內吸收。

2.2 TACE術前術后血小板計數比較A組、B組術前1 d、術后3、5、7 d 4組數據滿足正態(tài)分布，及方差齊性（A組P=0.889，F(xiàn)=0.210；B組P=0.886，F(xiàn)= 0.214）。2組術前1 d血小板計數差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組在同劑量的肝動脈化療栓塞術后，血小板計數呈輕度一過性下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；2組TACE術后3、5、7 d血小板計數與術前1 d比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 原發(fā)性肝細胞癌TACE術前術后血小板計數檢測結果比較（×109/L，±s）

表1 原發(fā)性肝細胞癌TACE術前術后血小板計數檢測結果比較（×109/L，±s）

注：①組內術前、術后比較及2組間比較，均P＞0.05；②表中括號內數據為同組內與術前血小板計數比較所得t值。

組別例數術前1 d術后3 d術后5 d術后7 d A組1784.9±20.382.6±22.5（0.146）81.7±23.2（0.403）81.1±21.1（0.546）B組3081.2±29.079.6±25.6（0.117）78.7±27.3（0.393）78.4±28.2（0.476）t值0.0890.6340.2320.136

2.3 氬氦刀冷凍消融術前術后血小板計數比較2組術前1 d、術后3、5、7 d 4組數據滿足正態(tài)分布，行Levene方差齊性檢驗P＞0.05，滿足方差齊性（A組F=4.20，P=0.09，B組F=61.546，P=0.000），然后再兩兩比較。通過觀察，A組血小板呈現(xiàn)一過性輕度下降過程；而B組呈快速顯著下降、1周內快速恢復的過程，術后3 d下降最明顯（表2）。

表2 原發(fā)性肝細胞癌氬氦刀冷凍消融術前術后血小板計數檢測結果（×109/L±s）

表2 原發(fā)性肝細胞癌氬氦刀冷凍消融術前術后血小板計數檢測結果（×109/L±s）

注：①△P＜0.05，★P＞0.05；②表中括號內數據為同組內與術前血小板計數比較所得t值。

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3 討論

TACE術后1周內血小板呈一過性輕微下降，但差異無統(tǒng)計學意義，與普通靜脈化療相比血小板下降不明顯［10］，提示該化療策略的TACE治療對血小板變化影響輕微。

氬氦刀冷凍消融術后1周內血小板呈先迅速下降后快速恢復的過程，術后3 d血小板下降最明顯。根據WHO血小板分級標準，將血小板減少癥分4級，但同一患者與原值比較，血小板減少的定義尚缺乏統(tǒng)一規(guī)定。筆者把術后血小板計數與原值比＜80%稱為血小板減少。A組腫瘤直徑＜3 cm 17例，使用冷凍消融針2～4根，冷凍時間30 min，血小板減少4例，發(fā)生率23.5%（4/17）。B組腫瘤直徑≥3 cm 30例，根據腫瘤大小設計，使用冷凍消融針5～16根，冷凍時間30～45 min，血小板減少30例，發(fā)生率100%。47例血小板減少總發(fā)生率達72.3%，明顯高于文獻所述［11-12］。

本研究發(fā)現(xiàn)，氬氦刀冷凍消融術后可導致血小板減少，而除血小板之外的其他凝血指標無明顯變化，患者的凝血功能無顯著影響，氬氦刀術后無需輸血小板治療。

在氬氦刀手術實施中，腫瘤越大，使用冷凍消融針越多，冷凍時間越長，結果血小板減少越明顯，說明肝癌氬氦刀冷凍消融術后血小板減少發(fā)生率及下降程度與腫瘤直徑、使用冷凍消融針數量、冷凍時間呈正相關。腫瘤體積大，冷凍范圍廣、時間長導致血小板消耗過多可能是其重要原因。另外，血小板生成素是巨核細胞增殖、分化、成熟和介導血小板產生最主要的細胞調節(jié)因子，主要由肝細胞合成，肝臟功能受損時，血小板生成素的合成下降，產生就會減少［13-14］。本研究中，B組較A組肝內腫瘤直徑大，相應肝功能差；且行氬氦刀冷凍治療時，使用冷凍針數多，冷凍時間久，對肝功能損害更明顯，肝細胞合成血小板生成素能力越差，血小板下降越明顯。表明肝癌氬氦刀冷凍消融術后血小板減少率與肝功能損害同樣密切相關。不過，氬氦刀冷凍消融術導致血小板一過性減少的影響因素需要多元相關分析及大樣本科研實驗才能得出更為準確的答案，值得進一步研究。

圖1 男，61歲，原發(fā)性肝癌圖1aCT增強掃描示動脈期明顯強化（箭頭）圖1bTACE術后顯示肝癌病灶碘油沉積（箭頭）圖1cDWI示病灶呈高信號，提示腫瘤有活性（箭頭）圖1d活性病灶行CT引導下氬氦刀冷凍消融術（箭頭）

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2015-09-15）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.028

湖南省教育廳基金項目（14C0851）。

鄧梨平，E-mail：260866714@qq.com。