張彬，張稟評(píng)，毛寧，劉馨蔚，王濱

（1.濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.山東省龍口市人民醫(yī)院a放射科，b腎內(nèi)科，山東 龍口 265700；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，山東 青島 266003；4.山東省毓璜頂醫(yī)院放射科，山東 煙臺(tái) 264000）

MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前臨床分期的價(jià)值

張彬1，2a，張稟評(píng)3，毛寧4，劉馨蔚2b，王濱1

（1.濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003；2.山東省龍口市人民醫(yī)院a放射科，b腎內(nèi)科，山東 龍口 265700；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，山東 青島 266003；4.山東省毓璜頂醫(yī)院放射科，山東 煙臺(tái) 264000）

目的：探討MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前T-N分期的價(jià)值。方法：53例經(jīng)病理證實(shí)結(jié)直腸癌患者，術(shù)前對(duì)其行MRI常規(guī)序列及DWI檢查。并根據(jù)AJCC 2010版癌癥分期手冊(cè)制訂影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行術(shù)前T分期和局部N分期，與術(shù)后病理T分期（pathological T stages，pT）和局部的N分期（pathological N stages，pN）比較。結(jié)果：MRI對(duì)pT1～2期的診斷準(zhǔn)確率88.7%，pT3期83.0%，pT4期94.3%，對(duì)T分期總診斷準(zhǔn)確率83.0%，與病理分期一致性好（K=0.582，P＜0.01）。MRI對(duì)N分期診斷準(zhǔn)確率81.1%，特異性89.2%，敏感性62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.4%，陰性預(yù)測(cè)值84.6%，與病理分期一致性好（K=0.536，P＜0.001）。結(jié)論：MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前T-N分期具有重要價(jià)值。

腫瘤；磁共振成像，彌散；腫瘤分期

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均呈逐年上升趨勢(shì)［1］。MRI在結(jié)直腸癌術(shù)前分期中的價(jià)值已得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，但其分期的準(zhǔn)確性、序列的選擇及掃描參數(shù)的設(shè)定等有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌術(shù)前T-N分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年12月至2015年8月青島大學(xué)附屬醫(yī)院、濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、龍口市人民醫(yī)院53例結(jié)直腸癌患者，其中男36例，女17例；年齡33～85歲，中位年齡62歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡活檢證實(shí)為結(jié)直腸癌，并在MRI檢查后行結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腔手術(shù)史、大腸多處癌變。

1.2 儀器與方法采用GE HDxT 1.5 T MRI掃描儀，8通道相控陣線(xiàn)圈。掃描參數(shù)：軸位DWI，TR 4000ms，TE 78 ms，層厚6 mm，層距0.6 mm，b值0 s/mm2和800 s/mm2，NEX 2次，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm；軸位T1WI，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，TR 980 ms，TE 10 ms，層厚6 mm，層距0.6 mm，NEX 2次，頻率編碼方向A/P；軸位T2WI，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，TR 4 760 ms，TE 100 ms，層厚6 mm，層距0.6 mm，NEX 3次，頻率編碼方向R/L；矢狀位T2WI，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，TR 4 000 ms，TE 102 ms，層厚6 mm，層距0.6 mm，NEX 4次；冠狀位T2WI，F(xiàn)OV 310 mm×310 mm，TR 4 000 ms，TE 102 ms，層厚6 mm，層距0.6 mm，NEX 4次。

1.3 圖像分析2位MRI醫(yī)師獨(dú)立對(duì)全部圖像進(jìn)行閱片診斷。根據(jù)AJCC 2010版癌癥分期手冊(cè)［2］制訂影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)：T1～2期為病變段腸管外脂肪間隙清晰，無(wú)結(jié)節(jié)影突向壁外，肌層低信號(hào)帶完整；T3期為病變段腸管外壁不光滑，肌層低信號(hào)帶不連續(xù)，腫瘤呈結(jié)節(jié)狀突破肌層外緣突入脂肪間隙；T4期為病變腸管與周?chē)K器脂肪間隙消失。評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N分期采用全或無(wú)的研究，即有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為N1～2期，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0期。影像學(xué)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)為，結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)，邊緣不規(guī)則，信號(hào)不均勻，DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，短徑≥8 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。分別統(tǒng)計(jì)MRI常規(guī)序列聯(lián)合DWI術(shù)前分期的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。使用一致性檢驗(yàn)評(píng)估MRI診斷T-N分期與術(shù)后病理T分期（pathological T stages，pT）和局部的N分期（pathological N stages，pN）的一致性：K≤0.20，一致性很差；0.20＜K≤0.40，一致性差；0.4＜K≤0.75，一致性較好；K＞0.75，一致性好。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果本組53例中，腺癌49例，黏液腺癌4例。其中pT1～2期9例（圖1），pT3期41例（圖2～4），pT4期3例。16位發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖2），37例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1，4）。

2.2 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI序列T分期結(jié)果與病理分期結(jié)果比較（表1，2）MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI術(shù)前T分期正確診斷44例，總診斷準(zhǔn)確率為83.0%。2例pT1～2期腫瘤過(guò)分入T3期，4例pT3腫瘤低分入T1～2期，2例pT3腫瘤過(guò)分入T4期，1例pT4腫瘤低分入T3期。MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI術(shù)前T分期與病理分期的一致性較好（K=0.582，P＜0.001）。

表1 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI序列T分期結(jié)果與病理分期結(jié)果比較例

表2 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI診斷不同T分期結(jié)果分析%（例/例）

2.3 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI盆腔內(nèi)局部N分期結(jié)果與病理分期結(jié)果比較（表3）MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI的N分期診斷正確43例，其中4例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者誤分入了N1～2期，6例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誤分入了N0期。診斷準(zhǔn)確率81.1%，特異性89.2%，敏感性62.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值71.4%，陰性預(yù)測(cè)值84.6%。MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI術(shù)前N分期與病理分期的一致性較好（K=0.536，P＜0.001）。

表3 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI的N分期例

3 討論

盆腔內(nèi)結(jié)直腸癌主要治療方法為全直腸系膜切除術(shù)，可使直腸癌復(fù)發(fā)率從38%降至10%［3］，但中晚期患者，術(shù)前輔助性放化療可以提高手術(shù)切除率及腫瘤的局部控制率。因此，術(shù)前準(zhǔn)確分期對(duì)結(jié)直腸癌患者的整體預(yù)后非常重要。MRI可在任何平面顯示腫瘤向腸壁外的侵犯［4］。

3.1 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)T分期價(jià)值及影響因素本組對(duì)結(jié)直腸癌患者術(shù)前分期的準(zhǔn)確率為83.0%，略低于孫應(yīng)實(shí)等［5］報(bào)道的90.54%，這是由于其采用了高分辨力、小視野掃描；高于Gagliardi等［6］報(bào)道的65%，這可能與影像醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和本實(shí)驗(yàn)影像學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)制訂較為細(xì)致有關(guān)。

本組4例出現(xiàn)過(guò)度分期，其中2例pT1～2期腫瘤被過(guò)度分期為T(mén)3期（圖1），主要是由于腫塊周?chē)緦觾?nèi)見(jiàn)條索、毛刺影，誤認(rèn)為腫瘤侵透外膜，侵及脂肪層。毛刺可能是由腫瘤周?chē)Y(jié)締組織反應(yīng)性變化引起，包括炎癥細(xì)胞聚集、促結(jié)締組織增生反應(yīng)以及富血管供血狀態(tài)［7］，而MRI很難區(qū)別腫塊周?chē)睦w維組織內(nèi)是否含有腫瘤細(xì)胞［8-9］（圖1a，3b）。2例pT3期腫瘤過(guò)度分期為T(mén)4期（圖3），回顧MRI圖像發(fā)現(xiàn)這2例病變累及直腸前部，向前壓迫子宮及附件，常規(guī)序列和DWI均不能顯示兩者之間的間隙。

本組5例分期不足，其中4例pT3期腫瘤被過(guò)低分為T(mén)1～2期（圖2），其主要原因是病變剛突破外膜，而MRI圖像上僅顯示為少量毛刺，易忽視短T2信號(hào)帶的不完整。1例pT4期病變被低分為T(mén)3期，其原因是分辨率不足，不能顯示剛剛被侵犯的臟器。

本研究中誤診主要出現(xiàn)在pT1～2期和pT3期，與王婧霖等［10］的報(bào)道相似，原因是MRI常規(guī)序列上很難區(qū)分腸周脂肪中針刺樣突出是炎癥的纖維化，還是纖維化中包含腫瘤細(xì)胞。雖然，DWI對(duì)腫瘤細(xì)胞引起的擴(kuò)散受限非常敏感，但受其分辨力的影響，很難顯示針刺狀突起和條索，這與Beets-Tan［11］觀點(diǎn)一致。另外，MRI常規(guī)序列和DWI都很難顯示已經(jīng)變得菲薄的肌層，部分病變MRI圖像上顯示肌層已經(jīng)消失，但病理顯示病變未突破肌層。

3.2 MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI對(duì)盆腔局部N分期價(jià)值及影響因素本組16例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，37例無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI正確診斷43例，總準(zhǔn)確率為81.1%，高于路成文等［12］報(bào)道的66.7%。準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是一個(gè)世界性難題，原因可能為：①腫大的淋巴結(jié)既可以是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，也可以是反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)，但不排除小淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移可能［4］，且淋巴結(jié)反應(yīng)性增大就發(fā)生在癌腫周?chē)南的?nèi)［13-14］。②MRI、超聲、CT判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，主要是依靠淋巴結(jié)的短徑大小，而這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)又不統(tǒng)一［15］；③病變段腸管周?chē)霈F(xiàn)的孤立的或與病變相連的結(jié)節(jié)很難判斷是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)還是癌結(jié)節(jié)突破外膜。本組4例pN0被過(guò)度分期為N1～2期（圖4），均是由于最大淋巴結(jié)直徑＞8 mm所致，分別為8.6 mm、10.1 mm、10.0 mm、10.1 mm。6例pN1～2被過(guò)度分為N0期，主要原因是其最大淋巴結(jié)的短徑均＜8 mm?？梢?jiàn)，單純將淋巴結(jié)直徑作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷標(biāo)準(zhǔn)有其局限性，這與容蓉等［16］的觀點(diǎn)一致。本研究為了提高判斷的準(zhǔn)確性，將邊緣不規(guī)則、信號(hào)不均勻也作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷標(biāo)準(zhǔn)，提高了診斷的準(zhǔn)確性，但限于本研究未采用高分辨力MRI掃描，因此僅少數(shù)患者的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)出了這一征象。

總之，MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI可以很好地對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行術(shù)前分期，為治療方案的制訂提供幫助，但MRI分期標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步細(xì)化。

圖1 男，60歲，便秘，病理診斷pT2N0，術(shù)前診斷T3N0圖1a軸位T2WI示肌層低信號(hào)帶顯示不清（短箭），脂肪間隙內(nèi)見(jiàn)條狀短T2信號(hào)（長(zhǎng)箭）圖1bDWI示病變呈明顯高信號(hào)（短箭），并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)（長(zhǎng)箭）圖2女，69歲，病理診斷pT3N2，術(shù)前診斷T3N1～2圖2a軸位T2WI示肌層低信號(hào)帶不連續(xù)（短箭），并見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀等高信號(hào)（長(zhǎng)箭）圖2b軸位DWI示結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，短徑1.1 cm（箭頭）圖3女，52歲，病理診斷pT3N1，術(shù)前診斷T4N0圖3a軸位DWI示病變直腸呈明顯高信號(hào)，與子宮分界不清，脂肪間隙消失（箭頭）圖3b軸位T2WI示腸管周?chē)虪疃蘐2信號(hào)（短箭），病變直腸與子宮分界不清，脂肪間隙消失（長(zhǎng)箭）圖4男，33歲，病理診斷pT3N0，術(shù)前診斷T3N1～2圖4a軸位T2WI脂肪抑制序列見(jiàn)結(jié)節(jié)狀稍高信號(hào)，短徑為8.6 mm（箭頭）圖4b軸位DWI見(jiàn)結(jié)節(jié)狀高信號(hào)（箭頭）

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Study of DWI combined with conventional MRI sequence in pre-surgical staging of colorectal cancer

HANG Bin，ZHANG Bingping，MAO Ning，LIU Xinwei，WANG Bin.Binzhou Medical University，Yantai，264003，China.

Objective：To investigate the value of diffusion weighted imaging（DWI）combined with conventional MRI sequence in pre-surgical staging of colorectal cancer.Methods：53 patients confirmed colorectal cancer received MR examination before surgery.Tumor staging were performed according to the imaging standard of Cancer Staging Manual of AJCC（edition 2010）. Pathological T stages（pT）and pathological N stages（pN）were evaluated based on MRI results before surgery and compared with post-surgical pathology.Results：The accuracy of MRI diagnosis was 88.7%in p T1~2，83.0%in pT3and 94.3%in pT4.The total accuracy of T staging was 83.0%and had good accordance with pathology（P＜0.01，kappa=0.582）.For N staging，the total accuracy was 81.1%，the specificity was 89.2%，the sensitivity was 62.5%，the positive predictive value was 71.4%，and the negative predictive value was 84.6%，N staging by MRI had good accordance with pathology.Conclusions：DWI combined with conventional MRI sequence has great value in pre-surgical T and N staging of colorectal cancer.

Colorectal neoplasms；Diffusion magnetic resonance imaging；Neoplasm staging

2015-11-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.007

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（81171303）。

王濱，E-mail：binwang001@aliyun.com。