李文華，盧東霞，張芳，劉磊，陳曦，彭澍，張鳳翔

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

低張飲水MRCP結(jié)合LAVA在十二指腸乳頭及壺腹區(qū)病變中的診斷價(jià)值

李文華，盧東霞，張芳，劉磊，陳曦，彭澍，張鳳翔

（內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院影像科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000）

目的：討論低張飲水MRCP結(jié)合LAVA在低位膽道梗阻性病變中的診斷價(jià)值。方法：對(duì)93例經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)的低位膽道梗阻性病變，行低張飲水MRCP及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，觀察梗阻部位的直接及間接征象。結(jié)果：低張飲水MRCP對(duì)低位膽道梗阻性病變的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)MRCP，胃腸蠕動(dòng)偽影差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)壺腹部以外及壺腹部膽總管顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），對(duì)周圍臟器的顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；低張飲水后MRCP對(duì)十二指腸憩室診斷率明顯提高（P＜0.01）；結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，對(duì)低位膽道梗阻性病變的定性診斷準(zhǔn)確率分別為72.46%（50/69）、95.65%（66/69）。結(jié)論：低張飲水MRCP結(jié)合LAVA能夠全面且直觀顯示梗阻部位的直接及間接征象，對(duì)明確腫瘤性病變范圍及周圍組織浸潤(rùn)程度有重要意義。

肝胰管壺腹；十二指腸疾??；磁共振成像

十二指腸乳頭及壺腹區(qū)病變?yōu)榕R床常見病，且無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，病因復(fù)雜，早期診斷與鑒別診斷主要取決于影像學(xué)檢查。MRCP是迅速發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)性胰膽管成像技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)電離輻射、無(wú)需對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)膽胰系統(tǒng)疾病的診斷價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可。如何減少胃腸道生理運(yùn)動(dòng)偽影、提高對(duì)病變的顯示率一直是臨床研究的熱點(diǎn)［1-4］。筆者探討低張飲水前MRCP結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在十二指腸乳頭及壺腹區(qū)病變中的診斷及鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2012年10月至2014年

12月十二指腸乳頭及壺腹區(qū)病變患者93例（膽總管結(jié)石不列入本研究），其中男58例，女35例；年齡21～73歲，平均49歲。均行低張飲水前后MRCP及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，并經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法采用GE Signa Excite HD 3.0 T超導(dǎo)型MRI儀，8通道體部相陣控線圈；2D MRCP采用SSFSE序列，TEmaximum，矩陣256×256，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，NEX 1，旋轉(zhuǎn)角度10°，患者屏氣，共掃描13層。LAVA采用空間并行采集敏感性編碼技術(shù)（array spatial sensitivity encoding technique，ASSET），TR/TE 3.04 ms/1.43 ms，翻轉(zhuǎn)角度10°，矩陣256× 160，掃描層厚3.2～4.0 mm，掃描層數(shù)72～82層，F(xiàn)OV 40 cm×38 cm，NEX 1。常規(guī)MRCP檢查前，患者禁食、禁水8 h，訓(xùn)練患者均勻呼吸及屏氣，取仰臥位，使用呼吸門控：軸位T1WI同反相位，T2WI脂肪抑制序列、2D及3D MRCP（部分患者加掃）。無(wú)禁忌證患者靜脈注射山莨菪堿20 mg后，飲溫開水600～800 mL，右側(cè)臥位1 min，保持與低張飲水前同一體位并采用相同掃描角度，行2D MRCP及LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描；LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)行軸位及冠狀位掃描，經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注射Gd-DTPA 15～20 mL，注射流率2.5 mL/s，自對(duì)比劑注射開始延時(shí)13～15 s掃描，重復(fù)3次，每次屏氣15～17 s，每次間隔7～9 s，分別在3、5 min延時(shí)掃描1次。

1.3 圖像評(píng)價(jià)圖像后處理在GE Signa ADW 4.5工作站進(jìn)行。著重觀察壺腹部以外膽總管、壺腹部膽總管、胰管、十二指腸，并聯(lián)合分析圖像中胰膽管、十二指腸顯示情況及偽影出現(xiàn)的頻率，并計(jì)分。重度胃腸蠕動(dòng)偽影1分，輕度胃腸蠕動(dòng)偽影2分，無(wú)胃腸蠕動(dòng)偽影3分；壺腹部以外膽總管顯示不清1分，顯示欠清楚2分，顯示清楚3分；壺腹部膽總管顯示不清1分，顯示欠清楚2分，顯示清楚3分；十二指腸顯示不清1分，顯示欠清楚2分，顯示清楚3分；壺腹周圍臟器顯示不清1分，顯示欠清楚2分，顯示清楚3分。

由3位高年資MRI診斷醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)價(jià)，至少2位結(jié)論一致時(shí)，即被采用。病理結(jié)果以手術(shù)及穿刺病理活檢為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)分析使用SPSS 17.0軟件，MRCP圖像評(píng)估采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圖像評(píng)價(jià)低張飲水后MRCP在圖像細(xì)節(jié)方面較低張前顯示清楚，對(duì)十二指腸乳頭區(qū)結(jié)構(gòu)及病變顯示較為滿意（表1）。

表1 不同部位低張飲水前后MRCP圖像評(píng)分情況（分，±s）

表1 不同部位低張飲水前后MRCP圖像評(píng)分情況（分，±s）

部位低張飲水前低張飲水后t值P值胃腸蠕動(dòng)偽影1.1±0.32.3±0.72.385＜0.05壺腹部以外膽總管1.3±0.22.7±0.32.785＜0.01壺腹部膽總管1.2±0.52.5±0.52.837＜0.01周圍臟器1.1±0.51.8±0.71.832＞0.05

2.2 定性診斷①24例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為十二指腸憩室（圖1），常規(guī)MRCP診斷準(zhǔn)確十二指腸憩室11例，有效率為45.83%；低張飲水MRCP診斷準(zhǔn)確十二指腸憩室21例，有效率為87.50%，其中10例常規(guī)MRCP未顯示。②69例經(jīng)手術(shù)或內(nèi)鏡活檢病理證實(shí)的低位膽道梗阻性病變（圖2）（表2）。

表2 低張飲水前后MRCP結(jié)合LAVA對(duì)十二指腸乳頭及壺腹區(qū)病變的診斷比較例

3 討論

MRCP是利用重T2加權(quán)效應(yīng)，通過(guò)特殊成像序列使靜止或緩慢流動(dòng)的液體如膽汁、胰液呈明顯高信號(hào)，周圍靜止的實(shí)質(zhì)臟器呈低信號(hào)，從而實(shí)現(xiàn)圖像明顯對(duì)比，使胰膽管顯影的“造影”效果［5-6］。生理狀況下，胃十二指腸腔內(nèi)含有一定量的液體，MRCP除可清楚顯示胰膽管外，還可顯示胃十二指腸結(jié)構(gòu)；但胃十二指腸的生理性蠕動(dòng)，使十二指腸乳頭區(qū)結(jié)構(gòu)或病變顯示不清，影響壺腹部及十二指腸乳頭區(qū)病變的診斷［7-8］。很多學(xué)者為能清晰顯示十二指腸乳頭區(qū)及壺腹部病變，進(jìn)行了很多研究［9］。本文采用靜脈注射低張藥山莨菪堿同時(shí)飲用一定量的溫開水充盈胃十二指腸，然后行MRCP檢查。低張藥可降低胃及十二指腸平滑肌張力，使膽道及胃腸道充分?jǐn)U張，黏膜皺襞平展，排空減慢，減少胃腸蠕動(dòng)造成的波動(dòng)偽影，提高圖像質(zhì)量；另外，適量飲水可消除十二指腸內(nèi)氣體的干擾，使腸腔擴(kuò)張，腸壁充分展示，從而更加清晰直觀地顯示壺腹部及突入十二指腸腸腔內(nèi)的病變，達(dá)到類似十二指腸造影的效果［10］。本研究通過(guò)同一患者低張飲水前后的圖像對(duì)比發(fā)現(xiàn)，胰膽管十二指腸連接區(qū)細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的顯示更加清晰。低張飲水MRCP能清晰顯示十二指腸乳頭區(qū)結(jié)構(gòu)及病變，但仍有不足，只能顯示十二指腸乳頭區(qū)病變的輪廓，不能清楚顯示病變內(nèi)部，無(wú)法作出定性診斷［12］。LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與以往的增強(qiáng)掃描序列相比，脂肪抑制效果更好［12-16］；可彌補(bǔ)低張飲水MRCP的不足，降低誤診率，增加診斷信心。

低張飲水MRCP結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)壺腹部、十二指腸乳頭區(qū)病變的檢出率及定性診斷率較低張飲水前顯著提高。本組2例十二指腸乳頭腺癌在低張飲水前MRCP及常規(guī)序列圖像中未能顯示，低張后MRCP僅顯示十二指腸乳頭區(qū)低信號(hào)充盈缺損，結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描顯示十二指腸乳頭區(qū)低信號(hào)充盈缺損區(qū)有結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化灶，從而作出正確診斷。13例低張飲水前后MRCP及常規(guī)序列圖像示膽總管末端變細(xì)、狹窄，考慮炎性狹窄可能性大；結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像示不同區(qū)域結(jié)節(jié)樣異常強(qiáng)化灶，最終均考慮占位性病變。病理結(jié)果：膽總管腺癌4例，壺腹癌6例，胰頭癌3例。1例低張飲水前后MRCP及常規(guī)序列圖像示膽總管末端“鼠尾樣”改變，考慮膽總管末端占位性病變可能性大；結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描圖像示膽總管末端狹窄區(qū)膽總管壁均勻強(qiáng)化，因此修改診斷為膽總管炎性狹窄可能，病理結(jié)果為膽總管末端炎癥。低張飲水MRCP一定程度上提高了壺腹部及十二指腸乳頭區(qū)病變的檢出率，但對(duì)較小病變?nèi)砸茁┰\，使其對(duì)病變的定性診斷受到一定限制。因此低張飲水MRCP結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，能更全面觀察膽道系統(tǒng)病變，提高其定性診斷水平。

總之，低張飲水MRCP由于胃腸道得到一定程度低張，降低了胃及十二指腸蠕動(dòng)偽影，十二指腸得到擴(kuò)張，壺腹部結(jié)構(gòu)清楚顯示，因此較常規(guī)MRCP圖像質(zhì)量明顯提高，有利于胰膽管十二指腸連接區(qū)病變的診斷及鑒別診斷；再結(jié)合LAVA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描能更清晰顯示膽道病變本身及鄰近臟器病變的形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而提高了對(duì)膽道梗阻性病變的定性診斷率。

圖1 男，47歲，十二指腸降段憩室圖1a常規(guī)MRCP示十二指腸降段似可見小囊袋狀異常信號(hào)影（箭頭）圖1b低張MRCP示十二指腸降段明顯可見囊袋狀異常信號(hào)影（箭頭）圖1c橫軸位顯示十二指腸囊袋狀憩室影（箭頭）圖2男，48歲，胰頭癌圖2a常規(guī)MRCP示膽總管末端狹窄并有截?cái)嗾飨髨D2b低張后MRCP示膽總管末端狹窄并明確顯示“雙管征”圖2cLAVA冠狀位清楚顯示腫塊的形態(tài)、位置、周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系及強(qiáng)化形式（箭頭）

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Diagnostic value of hypotonic-MRCP combined with LAVA dynamic-contrast enhanced scan in low levels of biliary

obstruction

LI Wenhua，LU Dongxia，ZHANG Fang，LIU Lei，CHEN Xi，PENG Shu，ZHANG Fengxiang.Department of Radiolo-gy，Ordos Central Hospital，Ordos，017000，China.

Objective：To discuss the diagnostic value of MRCP combined with LAVA scan in low levels of biliary obstruction.Methods：Collected 93 patients confirmed by surgery or endoscopic biopsy in the low level biliary obstructive lesions，and took the conventional MR scanning with hypotonic-drinking MRCP and LAVA dynamic enhancement scanning，and then observed the direct and indirect signs of obstruction.Results：The hypotonic-drinking MRCP images of low biliary obstruction lesions were superior to conventional MRCP.The gastrointestinal peristalsis artifact had statistically significant（P＜0.05），the common bile duct outside of the ampullary and common bile duct in the ampullary had more statistically significant（P＜0.01），and on surrounding organs showed no statistical significance（P＞0.05）.Before and after hypotonic MRCP，the diagnosis of duodenal diverticulum rate increased significantly（P＜0.01），combined with LAVA dynamic enhanced scanning，of low level biliary obstructive lesions in qualitative diagnosis accuracy rate was 72.46%（50/69），95.65%（66/69），respectively.Conclusion：The combination of MRCP and LAVA can completely and visually display the direct and indirect signs of the obstruction，and it is important to make clear the extent of tumor lesions and the degree of tissue invasion.

Ampulla of vater；Duodenal disease；Magnetic resonance imaging

2015-06-30）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.009

張鳳翔，E-mail：zc890308@sina.com。