劉海博，姜微，曲實(shí)

（1.吉林省人民醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省中醫(yī)院長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院核磁共振科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

高分辨力MRI在直腸癌TNM分期評(píng)估中的應(yīng)用

劉海博1，姜微1，曲實(shí)2

（1.吉林省人民醫(yī)院放射科，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林省中醫(yī)院長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院核磁共振科，吉林 長(zhǎng)春 130000）

目的：探討高分辨力MRI在直腸癌TNM分期評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的直腸癌患者60例，術(shù)前行MRI檢查判斷分期，并與術(shù)后病理對(duì)比。結(jié)果：高分辨力MRI對(duì)直腸癌患者T1～2期敏感度為69.2%（9/13），T3及T4期敏感度分別為86.9%（20/23）及95.8%（23/24），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為93.3%（42/45），與病理結(jié)果具有較高的一致性。結(jié)論：高分辨力MRI可明確顯示直腸癌的位置、大小、周圍組織受侵犯情況及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，在直腸癌TNM分期的診斷中具有一定的臨床價(jià)值。

直腸腫瘤；腫瘤分期；磁共振成像

隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化，直腸癌在我國(guó)的發(fā)生率也呈逐年上升趨勢(shì)，其預(yù)后和治療方案與腫瘤的TNM分期密切相關(guān)［1-2］。MRI具有良好的軟組織分辨力，能清晰顯示直腸與周圍器官的關(guān)系，且安全無(wú)輻射性，高分辨力MRI能提高直腸癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確性［3-4］。選取吉林省人民醫(yī)院2011年1月至2015年3月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者60例，并結(jié)合文獻(xiàn)分析高分辨力MRI在直腸癌TNM分期中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組60例，其中男34例，女26例；年齡38～81歲，平均（51.41±10.26）歲。主要臨床表現(xiàn)為排便習(xí)慣發(fā)生變化，便中帶血，里急后重，食欲減退及消瘦。

1.2 儀器與方法60例均行MRI檢查。檢查前1 d或4 h進(jìn)行清潔灌腸。采用GE Signa HD 1.5 T MRI掃描儀及8通道腹部相控陣表面線圈?；颊呷⊙雠P位、頭先進(jìn)，掃描范圍下腹部至肛門。先行橫斷面和矢狀位TSE T2WI，掃描參數(shù)：TR 3 000～4 000 ms，TE 90 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣256×256，層厚5.0 mm，層距1.0 mm，所得圖像作為高分辨力MRI掃描的定位圖。高分辨力MRI采用斜橫斷面T2WI，垂直直腸長(zhǎng)軸包含整個(gè)病灶范圍，直腸下段加掃與肛管長(zhǎng)軸平行的斜冠位。掃描參數(shù)：TR 2 800～3 200 ms，TE 90～100 ms，F(xiàn)OV 200 mm×200 mm，矩陣256×256，層厚3.0 mm，無(wú)間隔。增強(qiáng)掃描經(jīng)靜脈以流率1.0～2.0 mL/s注入對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)直腸癌術(shù)前分期采用TNM分期標(biāo)準(zhǔn)［5］：①T1～2期，腫瘤信號(hào)局限于直腸黏膜下層或肌層，瘤體較為光整、與周圍組織分界清晰；②T3期，腫瘤信號(hào)穿破肌層，瘤體外周不規(guī)則，與周圍脂肪間隙分界模糊；③T4期，腫瘤信號(hào)直接侵犯鄰近的正常組織；④淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直腸周圍淋巴結(jié)橫徑＞5 mm，淋巴結(jié)模糊不規(guī)則，掃描呈混合信號(hào)［6］。

1.4 手術(shù)方式及組織病理學(xué)檢查行常規(guī)手術(shù)27例，腹腔鏡下手術(shù)33例，手術(shù)方式嚴(yán)格按照全直腸系膜切除術(shù)的原則進(jìn)行，并根據(jù)瘤體距離肛門位置及腫瘤分期情況決定是否行腹部會(huì)陰聯(lián)合直腸切除。術(shù)后病理標(biāo)本由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師依據(jù)2009年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）第7版分期標(biāo)準(zhǔn)判斷TNM分期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kappa分析法比較MRI分期與病理分期的一致性，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比兩者之間的差異。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI表現(xiàn)①直腸壁不均勻增厚伴腸腔狹窄，增厚的腸壁相對(duì)直腸肌層呈T1WI低或等信號(hào)（圖1a），T2WI等高信號(hào)（圖1b），脂肪抑制序列呈等高信號(hào)（圖1c），直腸與周圍脂肪間隙清晰，增強(qiáng)掃描后腫瘤不均勻強(qiáng)化。②直腸腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，腫塊相對(duì)直腸肌層呈T1WI低或等信號(hào)，T2WI等高信號(hào)，瘤體外周不規(guī)則，與周圍脂肪間隙分界欠清晰。當(dāng)腫塊內(nèi)有潴留黏液時(shí)T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后腫瘤不均勻強(qiáng)化（圖2）。腫塊向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)，向腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)伴腸腔狹窄，向腔外生長(zhǎng)時(shí)可侵犯周圍脂肪、鄰近器官和肌肉。③轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在MRI顯示為淋巴結(jié)內(nèi)部T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)或均勻T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，周邊不規(guī)則，部分淋巴結(jié)可融合成團(tuán)狀。

圖1 女，61歲，T1～2期直腸癌患者圖1aT1WI示直腸壁不均勻增厚伴腸腔狹窄，T1WI呈低信號(hào)圖1bT2WI呈等、高信號(hào)圖1c脂肪抑制序列呈等、高信號(hào)，直腸漿膜層完整，直腸與周圍脂肪間隙清晰圖2男，54歲，T3期直腸癌患者。直腸腸腔內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則軟組織腫塊，增強(qiáng)掃描腫塊不均勻強(qiáng)化，相對(duì)直腸肌層T1WI呈等信號(hào)，瘤體外周不規(guī)則，與左側(cè)脂肪間隙分界欠清晰

2.2 MRI診斷結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比（表1）高分辨力MRI對(duì)直腸癌患者T1～2期敏感度為69.2%（9/13），T3及T4期敏感度分別為86.9%（20/23）及95.8%（23/24），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度為93.3%（42/45），MRI與病理結(jié)果具有較高的一致性。

表1 MRI對(duì)直腸癌分期診斷與術(shù)后病理結(jié)果一致性比較

3 討論

3.1 臨床表現(xiàn)與檢查方法直腸癌在我國(guó)發(fā)病率較高，確診時(shí)患者大多已為進(jìn)展期［7］。臨床主要表現(xiàn)為排便習(xí)慣發(fā)生變化，具有一定特征性。近年來(lái)隨著放化療技術(shù)的快速發(fā)展，其對(duì)于術(shù)前降期，提高術(shù)后生存率及降低復(fù)發(fā)率的效果已得到臨床的認(rèn)可，因此準(zhǔn)確判斷本病的分期對(duì)臨床醫(yī)師制訂治療方案至關(guān)重要。目前，臨床上用于評(píng)估直腸癌TNM分期的主要方法包括超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）、經(jīng)直腸超聲（TRUS）、鋇劑灌腸（BE）、CT、MRI。EUS對(duì)直腸癌的TNM分期準(zhǔn)確性較高，但人為影響因素較大，且穿透能力有限，對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)情況評(píng)估不佳［8］。CT不能分辨腫瘤局部浸潤(rùn)至黏膜下層還是到達(dá)肌層，無(wú)法準(zhǔn)確判斷病灶是T1還是T2期［9］。MRI具有較好的組織分辨力，能清晰顯示橫斷面、冠狀面及矢狀面的掃描圖像，且無(wú)輻射，對(duì)直腸與周圍組織關(guān)系顯示清晰，是目前直腸癌檢查的重要手段。

3.2 高分辨力MRI檢查由于直腸解剖位置特殊，被盆腔內(nèi)脂肪固定，蠕動(dòng)較弱，使之成為消化道MRI檢查最成功的器官［10］。由于高分辨力MRI具有更高的TSE T2WI空間分辨力，可更準(zhǔn)確判斷直腸癌分期。Brown等［11］首次使用直腸高分辨力MRI時(shí)平面內(nèi)分辨率為0.6 mm×0.6 mm，可清晰顯示直腸癌的浸潤(rùn)程度。Winter等［12］采用3.0 T的高分辨力MRI顯示腫瘤侵犯的范圍，并與常規(guī)MRI進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)其對(duì)T分期準(zhǔn)確性較常規(guī)MRI明顯提高。高分辨力MRI可從多方位觀察發(fā)病部位及周圍的侵犯程度，在對(duì)腸壁病灶、鄰近器官的浸潤(rùn)及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等清晰顯示的同時(shí)，對(duì)肛周肌肉、前列腺及陰道有無(wú)侵犯方面也優(yōu)于CT，是低位直腸癌術(shù)前分期和制訂治療計(jì)劃的首選方法，并可正確診斷黏膜湖占腫瘤50%以上的黏液腺癌［13］。在對(duì)直腸癌TNM分期的診斷中，由于T2和T3期是決定患者是否輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)之一，因此對(duì)T1、T2期和T3、T4的鑒別尤為重要。在MRI掃描中，黏膜下層與肌層間界限不明顯，腫瘤和黏膜下層均表現(xiàn)為高信號(hào)，因此對(duì)腫瘤是否侵犯肌層無(wú)法分辨，對(duì)T1和T2期的腫瘤很難區(qū)分。T2與T3的分期主要是觀察直腸周圍脂肪是否受侵犯，而腫瘤組織呈結(jié)節(jié)樣突入腸周脂肪側(cè)是判斷T3期的可靠征象，直腸周索條狀或細(xì)條狀異常信號(hào)影并不能作為T3期的標(biāo)準(zhǔn)，其多為直腸壁周圍的纖維成形性反應(yīng)，MRI無(wú)法鑒別是否含有腫瘤細(xì)胞［14］。T3與T4的期的鑒別，主要在于T4期腫瘤侵犯鄰近器官，周圍器官間的高信號(hào)脂肪層消失。在本組中，高分辨力MRI對(duì)直腸癌患者T1～2期敏感度為69.2%，T3及T4期敏感度分別為86.9%及95.8%，可見(jiàn)MRI對(duì)T3、T4期的敏感性較高。MRI對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一定論，目前主要依據(jù)淋巴結(jié)大小、輪廓形狀、密度信號(hào)及ADC值進(jìn)行鑒別［15］。本組將直腸周圍淋巴結(jié)橫徑＞5 mm、模糊不規(guī)則作為定位淋巴結(jié)的標(biāo)準(zhǔn)［6］，具有較高的敏感度，為81.7%。

綜上所述，高分辨力MRI可明確顯示直腸癌的位置、大小、周圍組織受侵犯情況及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤其在直腸癌T3、T4分期及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷上具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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High resolution MRI in the application of the colorectal cancer TNM staging evaluation

LIU Haibo，JIANG Wei，QU Shi.Division of MRI.The Traditional Chinese Medicine of Jilin，Changchun University of Chinese Medicine Affiliated Hospital，Jilin，130000，China.

Objective：To study the application value of high-resolution MRI in patients of colorectal cancer TNM staging. Methods：Selected 60 cases of patients with rectal cancer，postoperative pathology confirmed in our judgment on preoperative MRI staging，and compared with postoperative pathological findings.Results：Sensitivity of high resolution MRI in patients with colorectal cancer was 69.2%（9/13），T3and T4sensitivity was 86.9%（20/23）and 95.8%（23/24），the sensitivity of the lymph node metastasis was 93.3%（42/45），and pathological result had high consistency，statistically significant difference（P＜0.05）.Conclusion：High-resolution MRI can clearly show the location of the colorectal cancer，size，infringement case，and presence of lymph node metastasis，and surrounding tissue，and has a certain clinical value in the TNM staging of rectal cancer.

Rectal neoplasms；Neoplasm staging；Magnetic resonance imaging

2015-08-27）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.02.005

曲實(shí)，E-mail：2933285983@qq.com。