劉學武，談小云，周治球，帥可鑫(.贛州市婦幼保健院兒內(nèi)科，江西 贛州 34000； .江西省兒童醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330006)

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床旁超聲在小兒重癥早期診斷中的應用

劉學武1，談小云2，周治球2，帥可鑫2
(1.贛州市婦幼保健院兒內(nèi)科，江西 贛州 341000； 2.江西省兒童醫(yī)院內(nèi)1科，南昌 330006)

目的 探討床旁超聲在兒科危急重癥早期診斷中的應用價值。方法分析在急診科就診的257例患兒(胸腹閉合傷64例、急腹癥135例、新生兒顱內(nèi)出血58例)床旁超聲檢查結(jié)果，并與手術(shù)及病理、CT結(jié)果進行比較。結(jié)果在257例患兒中，床旁超聲診斷總符合率為94.55%，其中胸腹部閉合性外傷、急腹癥(急性闌尾炎、急性腸套疊)和新生兒顱內(nèi)出血診斷符合率分別為96.88%、95.56%和89.66%；漏診率分別為3.12%、4.44%、10.34%。結(jié)論床旁超聲檢查可為該類兒科危急重癥提供快速、準確的早期診斷。

床旁超聲； 小兒； 危急重癥； 早期診斷

床旁超聲是由急診或重癥監(jiān)護醫(yī)師主導完成的超聲檢查，有別于傳統(tǒng)的超聲檢查，以強調(diào)目標為導向，作為臨床上一項快速評估、輔助治療的重要影像學技術(shù)[1-2]，已成為發(fā)達國家急診醫(yī)師必備的專業(yè)技能，我國床旁超聲技術(shù)，尤其在兒科急診的應用尚處于起步階段[3-4]。本研究對2012年5月至2013年5月在贛州市婦幼保健院急診科就診并行床旁超聲檢查的257例患兒進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

257例在本院急診科就診并行床旁超聲檢查的患兒，一般情況見表1。

表1 257例患兒的一般資料

受檢時間為傷后1～6 h。其中胸腹部閉合性外傷致傷原因分別為墜落傷22例，車禍傷27例，摔傷15例；急腹癥患兒(包括急性闌尾炎和急性腸套疊)主要臨床表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、部分伴發(fā)熱、大便性狀改變；新生兒顱內(nèi)出血患兒中，足月兒28例，早產(chǎn)兒30例，胎齡28～40周，主要臨床表現(xiàn)為早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、窒息、嘔吐、哭鬧、拒乳等。所有入選患兒均排外腹瀉病、上呼吸道感染(胃腸型)等疾病。

1.2 檢查方法

檢查由受過超聲培訓并獲得大型設(shè)備資格上崗證的急診科醫(yī)師完成。采用GE多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～10 MHz，對胸腹閉合性外傷及急腹癥患兒行擴展的創(chuàng)傷評估(FAST)方案全面探測胸腹腔內(nèi)臟器。新生兒采用顱腦專用探頭對新生兒顱內(nèi)組織、大腦中動脈等進行連續(xù)掃查。

2 結(jié)果

2.1 胸腹閉合性外傷診斷結(jié)果

64例經(jīng)手術(shù)、病理和CT檢查證實存在臟器損傷的胸腹閉合性外傷中，床旁超聲診斷臟器損傷62例，診斷符合率為96.88%，其中肺挫傷12例，胸腔積液8例，腎挫傷8例，肝挫傷(封四圖1A)7例，脾挫傷(封四圖1B)8例，脾破裂3例，胰腺斷裂4例，腹腔積液(封四圖1C)12例。漏診2例，漏診率3.12%。

2.2 急腹癥診斷結(jié)果

135例急腹癥中，床旁超聲診斷急性闌尾炎(封四圖1D)49例，急性腸套疊(封四圖1E)80例，診斷符合率95.56%。漏診6例，其中急性闌尾炎4例，急性腸套疊2例，漏診率為4.44%。

2.3 新生兒顱內(nèi)出血診斷結(jié)果

58例新生兒顱內(nèi)出血中，床旁超聲診斷52例，診斷符合率89.66%，其中室管膜下出血(封四圖1F)39例，腦室內(nèi)出血10例，腦實質(zhì)出血2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。漏診6例，漏診率10.34%。

3 討論

近年來，隨著二孩政策的放開、汽車保有量的增加，交通事故及早產(chǎn)兒、超低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率逐年升高。本院急診科接診急性胸腹閉合性外傷、急腹癥(急性闌尾炎、急性腸套疊)、新生兒顱內(nèi)出血等危急重癥也明顯增加。這類患兒由于早期臨床表現(xiàn)、體格檢查等缺乏特異性，且移動不便，外出檢查風險大，因而如何對其早期診斷，是降低此病患病死率、減少并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

FAST是超聲在創(chuàng)傷領(lǐng)域中的有效應用，目前FAST檢查進一步擴展到了胸腔，該方案包括4個區(qū)域[5-6]：1)經(jīng)劍突下區(qū)域了解心包病變情況；2)右上腹部莫里森窩切面：主要包括右側(cè)胸腔、膈下間隙、肝腎隱窩、腎臟下方；3)腹部左上1/4，4個目標部位包括左側(cè)胸腔、左膈下間隙、脾腎間隙以及腎臟下方；4)盆腔子宮直腸陷窩。有研究[7-8]顯示，經(jīng)過培訓的急診醫(yī)生完成FAST檢查僅需2～5 min，時間明顯少于超聲科醫(yī)生急會診時限(15 min內(nèi))，本科急診醫(yī)師完成操作并作出初步評估平均時間4 min，且FAST對內(nèi)出血、急腹癥、氣胸、肺實變診斷符合率高，從而有助于快速、準確診斷上述急危重癥患兒。

本研究床旁超聲診斷符合率為94.55%(243/257)。傳統(tǒng)的診斷技術(shù)為X線和CT檢查[8]，但X線檢查敏感性不高，CT又無法在床旁完成，而床旁超聲正好兼具了兩者的優(yōu)點，本研究胸腹閉合性外傷床旁超聲診斷符合率為96.88%；由于患兒不能進行有效的語言表達，大網(wǎng)膜局限、包裹作用尚不成熟，導致腹腔內(nèi)感染可能程度重，但癥狀往往不典型，應用床旁超聲檢查可以滿足對兒童急腹癥的早期診斷，本研究超聲診斷符合率為95.56%；新生兒顱內(nèi)出血多無明顯臨床癥狀，好發(fā)于早產(chǎn)兒、生后3 d 內(nèi)的新生兒，本研究超聲診斷符合率為89.66%。有研究顯示CT對顱內(nèi)出血較小的病灶的敏感度比超聲低[9]，新生兒顱內(nèi)出血床旁超聲可快速準確的評估病情。

本研究也發(fā)現(xiàn)還存在不同程度的漏診情況：胸腹閉合性外傷漏診率為3.12%，考慮可能與外傷時間短，未能發(fā)現(xiàn)胸腹腔異常回聲有關(guān)，故對該類患兒需密切觀察病情變化，及時復查或病情穩(wěn)定時立即行CT檢查。急性闌尾炎漏診4例，急性腸套疊漏診2例，急腹癥漏診率為4.44%，可能與腸梗阻腸袢擴張掩蓋、肥胖兒童體脂厚、腹部脹氣干擾、以及患兒不能耐受對腹部的施壓有關(guān)。新生兒顱內(nèi)出漏診率為10.34%，出血部位均為蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于蛛網(wǎng)膜下腔出血時顱腦外周本身在超聲下呈正?；芈?，故超聲不易鑒別,因而對于超聲診斷陰性而臨床上高度懷疑顱內(nèi)出血的新生兒要進一步行CT或MRI檢查,互為補充。

綜上所述，床旁超聲對胸腹部閉合性外傷、急腹癥、新生兒顱內(nèi)出血等急危重癥患者的救治中具有較高的應用價值，可為臨床提供快速的診斷信息。下一步筆者將研究床旁超聲在重癥監(jiān)護室的應用，將更側(cè)重于輔助治療方案的制定和優(yōu)化。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2016-04-01

江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目(20133151)

帥可鑫，主治醫(yī)師，E-mail：120487289@qq.com。

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10.13764/j.cnki.lcsy.2016.09.014