◎文/陳慶和　王文慶　張松岳

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公共財政視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式探索與發(fā)展

◎文/陳慶和王文慶張松岳

摘要：隨著人口老齡化進程的加快，公共財政作為社會保障守門人的職責(zé)日益凸顯，完善公共財政政策、妥善解決養(yǎng)老難題成為各級政府面臨的重要工作。根據(jù)國家政策指導(dǎo)，天津市在2015年首次將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點列為20項民心工程。本文在人口老齡化的背景下詮釋了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的內(nèi)涵，分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的可行性和必要性，指出在公共財政視角下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展會面臨制度設(shè)計不充分、權(quán)責(zé)分工不明、現(xiàn)有政策局限、人財物資源不足等方面的困難，最后在此基礎(chǔ)上提出發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式要加快制度建設(shè)、創(chuàng)新財政補貼、拓寬投資渠道、完善政策體系、重視人才培養(yǎng)、建立評估機制。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療；養(yǎng)老；保險；財政補助

王文慶（1966—），天津市財政局。郵編：300042

張松岳（1987—），天津市財政局。郵編：300042

一、背景情況

人口老齡化作為人口結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變所產(chǎn)生的結(jié)果，已成為最重要全球人口變化趨勢之一?？萍及l(fā)展和醫(yī)療水平提高延長了人類的平均預(yù)期壽命。然而，壽命延長并不等于生存質(zhì)量的提高。老年群體的患病機率和醫(yī)療服務(wù)需求遠遠高于一般人群。與此同時，家庭養(yǎng)老的主體地位漸漸減弱，社會開始承擔更多養(yǎng)老責(zé)任。正是在這一背景下，“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”成為現(xiàn)階段我國老齡工作的重要關(guān)注點。

據(jù)統(tǒng)計，截至2014年底，我國60歲及以上老年人口2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%，其中失能老年人約4000萬，占老年人口的18.9%?！?014年天津市失能老人生活狀況調(diào)查報告》顯示，截至2014年底，天津60歲及以上戶籍老年人口已達到215.42萬人，占全市戶籍人口的21.18%，遠遠高于國際上60歲以上人口占10%的老齡化社會標準。失能老人約為14.33萬，占老年人總數(shù)的6.65%。隨著天津市人口老齡化進程的加快，失能失獨老人的照料和護理問題將日益凸顯，照料費用和醫(yī)療費用的支出亦迅猛增長。

公共財政作為社會保障的“守門人”，是政府解決人口老齡化問題的重要手段。因此，積極調(diào)整、完善適應(yīng)天津人口老齡化的公共財政政策，充分發(fā)揮其在保障老年群體利益方面的杠桿、導(dǎo)向作用，加大對落后于老齡化社會需求的“社會化養(yǎng)老產(chǎn)品”的補助力度，應(yīng)對天津人口老齡化帶來的不利影響，就成為政府迫在眉睫需要解決的問題。目前，各級政府越來越重視養(yǎng)老問題，2013年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》明確提出積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，黨的十八屆五中全會做出了積極應(yīng)對人口老齡化行動的重要部署，2015年11月國務(wù)院常務(wù)會議專門部署醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計生委、民政部、發(fā)展改革委、財政部、人力社保部、國土資源部、住房城鄉(xiāng)建設(shè)部、全國老齡辦、中醫(yī)藥局《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，全面部署進一步推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養(yǎng)老需求。2015年天津市首次將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點列為20項民心工程。

二、推行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的主要內(nèi)涵

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的主要思路和做法，是針對有長期就醫(yī)需求的老年人群體，從政策層面促成或者機構(gòu)之間自愿促成養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的合作，有效解決老有所養(yǎng)和老有所醫(yī)問題?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”在區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)上，將老年人健康醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，既提供傳統(tǒng)的生活護理服務(wù)、精神心理服務(wù)、老年文化服務(wù)，又提供醫(yī)療康復(fù)保健服務(wù)。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能夠發(fā)揮醫(yī)療對高質(zhì)量養(yǎng)老的促進作用

據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上老年人的余壽中有2/3的時間處于“帶病生存”狀態(tài)，每年需要花費上億元的醫(yī)療費用。其中95%以上是醫(yī)療和護理方面的開支，只有不到5%花費在疾病預(yù)防和健康促進。有關(guān)統(tǒng)計表明我國每年因疾病死亡的老年人中，40%是有可能通過預(yù)防性提前干預(yù)和治療來延緩的，有10%-15%可以通過提高醫(yī)療護理質(zhì)量來規(guī)避?？梢姡绻軌?qū)夏耆诉M行預(yù)防性高質(zhì)量的護理服務(wù)，不僅可以提高老年人生活質(zhì)量，還可能延長其壽命?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式正是通過養(yǎng)老與醫(yī)療資源的協(xié)同合作為老年人提供多樣化服務(wù)內(nèi)容，實現(xiàn)預(yù)防式護理，滿足老年人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，正是各級政府滿足老年群體維持生命安全和促進身心健康這一最基本養(yǎng)老需求所推出的正確決策和優(yōu)先選項。

（三）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能夠有效整合服務(wù)資源

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”通過各種養(yǎng)老服務(wù)資源的再整合、再統(tǒng)籌，推動醫(yī)療衛(wèi)生資源更好地進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭提供服務(wù)，促進養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)相互銜接、相互補充、相互合作。這種方式下，養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生單位通過資源整合、服務(wù)合作和機制創(chuàng)新，使其資源共享、優(yōu)勢互補，實現(xiàn)醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)之間的一站式服務(wù)或雙向轉(zhuǎn)診，為患病和失能老年人提供特殊養(yǎng)老服務(wù)和專業(yè)醫(yī)療護理。從而使養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生單位共同改善養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)、滿足養(yǎng)老服務(wù)需求，更好地保障和改善老年群體養(yǎng)老這項民生工作。

（四）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”能夠有效節(jié)省醫(yī)療支出

目前，我國在養(yǎng)老服務(wù)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)上不協(xié)調(diào)問題突出，“醫(yī)”“養(yǎng)”不平衡，“養(yǎng)”的不好，擴大了“醫(yī)”的支出。國家衛(wèi)生信息統(tǒng)計中心預(yù)計，2050年全國醫(yī)療費用一半以上支出用于老年人，且隨著人口老齡化加劇，醫(yī)療費用也將呈幾何級數(shù)增長，形成老齡化社會醫(yī)療費總支出不斷增長的風(fēng)險。

通過“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，一方面可以針對老年慢性疾病做到早期篩查，及時介入，節(jié)省醫(yī)療支出。老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)養(yǎng)老的同時實現(xiàn)了就醫(yī)，免去了一點小病就奔去大醫(yī)院的時間成本和出行成本，也減輕了大醫(yī)院醫(yī)療資源的負擔。另一方面，慢性疾病通常需要長期監(jiān)控、復(fù)查，老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)配套的一級醫(yī)院就醫(yī)，其報銷比例較高，時間長了老年人可以節(jié)省不少費用。從康復(fù)和護理來講，目前大醫(yī)院仍存在很多急診室、護理室“壓床”現(xiàn)象，由于老年人回家后無法享受專業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和護理，其家屬希望老年人留在醫(yī)院，對于大醫(yī)院來說僅僅提供簡單的護理服務(wù)是一種醫(yī)療資源的浪費，造成“該收的病人收不上來”。而急病期后的老年人如轉(zhuǎn)入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的機構(gòu)，一方面減少了老年人由于專業(yè)康復(fù)和護理缺失，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)和惡化的可能，同時也減少了由于反復(fù)出入院所造成的醫(yī)療費支出壓力和家屬陪伴的壓力。

三、公共財政視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式發(fā)展的困境與問題

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”缺乏頂層設(shè)計

2013年國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，明確指出:“推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，各地要促進醫(yī)療衛(wèi)生資源進入養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)和居民家庭，要探索醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作新模式”。但是目前國家層面“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)在制度設(shè)計上主要存在兩個問題。一是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式缺乏獨立的法規(guī)條例，二是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式涉及領(lǐng)域廣，存在資源協(xié)調(diào)問題。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式工作涉及民政、衛(wèi)生、社保等多個部門，養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療機構(gòu)由衛(wèi)生計生部門管理，醫(yī)保政策由人力社保部門管理，分而治之的格局造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源不能有效融合。

（二）“醫(yī)”和“養(yǎng)”的發(fā)展理念存在差異

醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)兩者出發(fā)點不同，機構(gòu)宗旨，目標等都存在差異，醫(yī)療機構(gòu)主要“看病”，其理念主要是“救死扶傷”，“防病治病”；養(yǎng)老機構(gòu)主要“看人”，其理念主要是幫助老年人安度晚年，因而在結(jié)合過程中必然會產(chǎn)生矛盾，影響“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

同時，很多市場主體存在“重醫(yī)療、輕護理”的觀念，認為長期護理服務(wù)不能為醫(yī)療機構(gòu)帶來較大的經(jīng)濟效益，更多地關(guān)注為患者提供治療性服務(wù)，護理性服務(wù)不僅數(shù)量缺乏，并且質(zhì)量不一，對經(jīng)濟利益的追求是產(chǎn)生“重醫(yī)療、輕護理”觀念的重要因素。

（三）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”事權(quán)與支出責(zé)任不統(tǒng)一

醫(yī)療和養(yǎng)老這兩項基本公共服務(wù)實現(xiàn)結(jié)合，其主要責(zé)任或者說是事權(quán)應(yīng)該由哪個部門承擔，目前尚未明晰。以評估標準為例，民政部門與衛(wèi)生部門各有一套護理等級分級制度，衛(wèi)生部門的標準以身體健康水平為基準判斷是否進護理院，民政的標準以生活照護水平為基準判斷是否進養(yǎng)老院，這就造成同一名老人，按不同的體系評估后，進入不同的機構(gòu)，享受的待遇也存在不同。在事權(quán)不明晰的情況下，從公共財政視角看，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的支出責(zé)任也不好落實。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”在管理上分工不明確，從而導(dǎo)致責(zé)任主體不明，一旦缺乏明確的責(zé)任主體，則“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”很難順利推進。

（四）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社會籌資不足

養(yǎng)老問題不僅是政府的責(zé)任，也是社會的責(zé)任。國務(wù)院《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》指出：“鼓勵社會力量針對老年人健康養(yǎng)老需求，通過市場化運作方式，舉辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)以及老年康復(fù)、老年護理等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)”。就目前經(jīng)濟形勢來看，公共財政壓力巨大，公立醫(yī)院主要依賴政府公共財政資金支持，資金渠道較窄，促進社會資本進入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，既可以彌補公辦機構(gòu)供給的不足，又可以激發(fā)社會活力，拓寬資金渠道，促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的全面發(fā)展。

（五）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展受現(xiàn)行政策限制

一是受醫(yī)保制度限制。一方面，隨著老齡化加劇，老年群體對醫(yī)療、護理、康復(fù)的依賴將越來越大。但康復(fù)和護理項目不予醫(yī)保報銷或比例過低，大大加重了個人及家庭負擔。另一方面，醫(yī)療保險的幾種結(jié)算類型相對滯后。如醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)門診結(jié)算尚未實現(xiàn)全覆蓋，這大大限制了在機構(gòu)實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。此外，醫(yī)?？傤~預(yù)付制度間接限制著老年人的看病問題，很多醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)的醫(yī)療住院老年人比例較高，導(dǎo)致醫(yī)保指標嚴重不足。受醫(yī)保總額包干指標和住院時間的限制，康復(fù)期較長的老年患者不得不連續(xù)出院轉(zhuǎn)院。

二是資質(zhì)準入門檻過高。2014年國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站上公布了《養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標準（試行）》和《養(yǎng)老機構(gòu)護理站基本標準（試行）》，根據(jù)該標準，醫(yī)務(wù)室建筑面積不少于40平方米，至少設(shè)有診室、治療室、處置室，至少配備一名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和一名注冊護士，每增加100張床位，至少增加一名注冊護士。對于規(guī)模不大的養(yǎng)老機構(gòu)，建立醫(yī)務(wù)室、護理站很不現(xiàn)實。即使招到醫(yī)護人員并建成了醫(yī)務(wù)室，其成本也不是一個小數(shù)目。

三是醫(yī)療機構(gòu)審批標準過舊。2008年衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》對醫(yī)療機構(gòu)審批標準已不適應(yīng)當今的老齡化情況。醫(yī)療機構(gòu)需要有新的準入標準和審批程序。尤其是針對養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)，政府部門可考慮設(shè)置有針對性的一套獨立的審批程序，簡化“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)審批程序。

四是醫(yī)師執(zhí)業(yè)受限?，F(xiàn)行的醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格制度不能完全適應(yīng)新形勢的要求，出現(xiàn)了許多與實際情況相沖突的情況。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《護士管理條例》，醫(yī)護人員在提供入戶醫(yī)療服務(wù)時存在行醫(yī)限制，醫(yī)護人員無法上門為老人提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，妨礙了行動不變的居家老人在家接受醫(yī)療服務(wù)。

（六）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才隊伍建設(shè)滯后

一是醫(yī)護人員缺乏數(shù)量和質(zhì)量的保證。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式實施過程中人才隊伍建設(shè)方面存在諸多問題。一是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)人才招聘存在差距，醫(yī)療機構(gòu)（尤其是公辦性質(zhì)）待遇好，上升空間大，一般更容易吸引人才，但是養(yǎng)老機構(gòu)引進醫(yī)護人員時卻面臨著“招不來”和“留不住”的問題；二是基層醫(yī)護人員醫(yī)療水平相對較低，遠不能滿足老人的醫(yī)護需求。

二是護理人員缺乏分級專業(yè)培訓(xùn)。不同健康狀況的老年人需要不同級別的護理，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護理人員缺乏專業(yè)的養(yǎng)老護理培訓(xùn)，一方面缺乏有針對性的老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才；另一方面以4050為主體的護理人員隊伍缺少基礎(chǔ)培訓(xùn)。

五、公共財政視角下“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的政策建議

（一）構(gòu)建“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式制度體系

科學(xué)規(guī)劃“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展方向，包括服務(wù)機構(gòu)的布局和設(shè)置、現(xiàn)有資源轉(zhuǎn)化銜接、相關(guān)監(jiān)督管理機制等。根據(jù)天津?qū)嶋H情況相應(yīng)制定配套的規(guī)劃，將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式建設(shè)納入老齡化服務(wù)發(fā)展規(guī)劃、衛(wèi)生服務(wù)規(guī)劃和醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。根據(jù)老年人群的衛(wèi)生服務(wù)需求和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布狀況等要素，進行“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”規(guī)劃布局，強調(diào)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)和養(yǎng)老機構(gòu)的有機銜接，合理調(diào)整其規(guī)模、數(shù)量和功能定位，提高老年人群醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率，在注重“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式事業(yè)發(fā)展速度同時注重質(zhì)量，加強相關(guān)監(jiān)督管理機制的構(gòu)建。

建立由市和區(qū)縣主管副市長和區(qū)縣長負責(zé)、民政、衛(wèi)生、人社、財政等多個部門聯(lián)合組成的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)一思想，統(tǒng)籌規(guī)劃，加強相關(guān)部門的協(xié)調(diào)合作。

（二）創(chuàng)新財政補貼政策

一是從補救型的財政補貼向適度普惠型轉(zhuǎn)變。在我國建設(shè)服務(wù)型政府的背景下，政府理念的轉(zhuǎn)變勢在必行。福利理念作為政府理念的重要組成部分，從傳統(tǒng)補救型轉(zhuǎn)向適度普惠型的轉(zhuǎn)變是建立服務(wù)型政府的必然要求，也是提升人民生活質(zhì)量的必然要求，今后可以進一步擴大國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容，加大普惠型政策力度。

二是把按床位補貼延伸為向失能半失能老人的人頭補貼。改變以往按床位補貼的方式，按照人頭對失能及半失能老人進行補貼，一方面有利于提升老人對于養(yǎng)老服務(wù)供方的自主選擇權(quán)，增強機構(gòu)間競爭，促進養(yǎng)老機構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量；另一方面避免了按床位進行補貼時，由于床位流轉(zhuǎn)難以有效測算半失能、失能老人數(shù)量的問題，有利于審計部門對于財政資金的進行監(jiān)管，提升了財政資金利用率。

三是加強“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”信息化建設(shè)。政府出資構(gòu)建“智慧社區(qū)”信息服務(wù)平臺，打造以“智慧社區(qū)”助力“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的城市品牌。智慧社區(qū)的建設(shè)是社區(qū)發(fā)展的必然趨勢，居家社區(qū)養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)體系的建設(shè)必然以智慧社區(qū)的理論為基礎(chǔ)，以智慧社區(qū)的建設(shè)為依托，使居家養(yǎng)老“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式更加科學(xué)、合理，并具備可持續(xù)發(fā)展的能力。在基于智慧社區(qū)的居家社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式中，政府出資用于構(gòu)建智慧社區(qū)信息服務(wù)平臺，從中獲取相關(guān)的信息，并不斷發(fā)展和完善信息服務(wù)平臺的各項功能；服務(wù)對象（即老年人及其家屬）主要向智慧社區(qū)信息服務(wù)平臺提供自己的需求信息，并從眾多的服務(wù)產(chǎn)品中選擇適合自己的服務(wù)產(chǎn)品；醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)可以從智慧社區(qū)信息服務(wù)平臺獲取準確的服務(wù)需求，從而提供精準的、專業(yè)的服務(wù)產(chǎn)品。

（三）支持社會力量投資“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式既要體現(xiàn)公共服務(wù)的公益性，也可在政府引導(dǎo)基礎(chǔ)上，積極探索社會力量參與方式。借助市場化手段，建立市場化運作機制，將政府、醫(yī)療機構(gòu)、民間資本、社會組織等多方主體有機結(jié)合起來，調(diào)動各方面積極因素，豐富產(chǎn)品線，滿足市場多層次需求。

一是在機構(gòu)經(jīng)營性質(zhì)上進行創(chuàng)新。在護理資源嚴重不足的情況下，暫不區(qū)分護理機構(gòu)的經(jīng)營性質(zhì)，享受非營利機構(gòu)的優(yōu)惠政策，免征機構(gòu)所得稅，并允許投資者獲得一定回報，鼓勵社會力量投入“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。醫(yī)保資金補償應(yīng)與公立機構(gòu)一視同仁。

二是提高民辦養(yǎng)老機構(gòu)補貼及優(yōu)惠標準，對民辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)適度傾斜，吸引更多社會資本加入到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中。建議以民辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老院作為突破口，盡快完善相應(yīng)的扶植政策，優(yōu)化民辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老院發(fā)展軟環(huán)境，建立平等競爭的市場環(huán)境，盡量減少民營企業(yè)及個人投資“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的成本，出臺具體、細化、可操作的優(yōu)惠政策，有利于進一步改善民辦機構(gòu)的運行壓力。

（四）完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”外部政策體系

一是建立單獨的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)審批及報銷標準。建議設(shè)立單獨的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)醫(yī)保報銷資質(zhì)審批標準，同時考慮到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)服務(wù)對象為老年人，且存在著較大比重的半自理及不能自理老人，醫(yī)療及護理負擔較重，建議可適當提升“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型機構(gòu)醫(yī)保報銷標準，減輕老人負擔。

二是醫(yī)療保險報銷范圍延伸到長期護理服務(wù)及養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中。長期照護服務(wù)體系的構(gòu)建關(guān)鍵在于長期護理保險制度的建立和健全，需要醫(yī)療保險制度的深化改革，將長期護理服務(wù)納入到醫(yī)療保險當中，形成以社會醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，醫(yī)療救助和商業(yè)保險為補充的籌資模式，加大對醫(yī)療護理服務(wù)需求的支付。

三是將在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)和居家接受社區(qū)照護的參保老年人的醫(yī)療費、護理費納入醫(yī)療保險報銷范圍。已經(jīng)退休的老年人、殘障老年人、失能半失能老年人的長期照護費用，政府可按照一定比例從福彩公益金劃轉(zhuǎn)予以補貼。

（五）加快養(yǎng)老護理人員隊伍建設(shè)

一是政府安排專項資金大力培養(yǎng)家庭醫(yī)生，并完善屬地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)社區(qū)對接機制，增加社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生數(shù)量，壯大社區(qū)醫(yī)護人員隊伍，盡快彌補全科醫(yī)生數(shù)量缺口，保證每戶居家養(yǎng)老的老人配有家庭責(zé)任醫(yī)生。同時完善屬地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心與轄區(qū)內(nèi)社區(qū)對接機制，形成社區(qū)醫(yī)院15分鐘服務(wù)圈。擴大醫(yī)聯(lián)體覆蓋范圍，建立三級醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)坐診機制，滿足老人在社區(qū)對?？漆t(yī)生的需求，解決老人看病難問題，實現(xiàn)居家社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)目標。

二是建議提升社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護人員薪資待遇、晉升通道、評價體系，給予上門服務(wù)醫(yī)護人員相應(yīng)補貼，體現(xiàn)社區(qū)醫(yī)護工作人員價值，增強職業(yè)吸引力，提升全科醫(yī)生社會地位，注重全科醫(yī)生技能培訓(xùn)，尤其是老年病、慢性病的治療，加強對全科醫(yī)生服務(wù)態(tài)度監(jiān)管，增強患者對全科醫(yī)生信心。

三是設(shè)立專項資金培養(yǎng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型人才，并注重分類培訓(xùn)和培養(yǎng)。在醫(yī)護人員隊伍方面，注重老年專科醫(yī)護人員隊伍多層次培養(yǎng)。在高等?？啤⒏叩绕胀ㄔ盒＞O(shè)立老年護理、老年醫(yī)療相關(guān)專業(yè)，尤其在高等?？圃盒ＴO(shè)立老年護理專業(yè)時注意增加相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，例如化驗知識等，以滿足養(yǎng)老院對高端人才需要。另一方面，對以4050的護理人員進行基本護理和醫(yī)療知識培訓(xùn)，既增加4050人員就業(yè)崗位，又能滿足養(yǎng)老院基本護理的需要。

（六）建立評估機制

在完善各項政策的同時，注意相應(yīng)評估機制的建立及對資金的監(jiān)管，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)資金支出效果建立綜合評估機制。

評估應(yīng)分為專項評估與總體評估，專項評估主要針對醫(yī)療和養(yǎng)老專業(yè)并且以年度為單位，在服務(wù)的、中期、后期都進行評估，評估可以從效益、效率、公平性與回應(yīng)性來評價，即服務(wù)數(shù)量是否達到標準，服務(wù)是否高效，是否存在浪費資源的現(xiàn)象，服務(wù)的是否公平，包括納稅人與享受服務(wù)人的統(tǒng)一性，以及老年人及其家人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的回應(yīng)是否積極。資金的監(jiān)管以及效果評估，主要由財政、審計部門進行核查與監(jiān)督，切實保證財政資金的有效利用。

建立老年人健康狀況第三方評估機制，從以老人主觀要求作為服務(wù)依據(jù)轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳先松眢w狀況評估結(jié)果與主觀要求相結(jié)合設(shè)定相應(yīng)的服務(wù)依據(jù)，實現(xiàn)護理資源有效利用。

（感謝天津市民政局、河西區(qū)財政局以及南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院胡雯老師對本文寫作提供的支持）

責(zé)任編輯：解忠艷田馬飛

中圖分類號：C913.6

文獻標識碼：A

文章編號：1006－1255－（2016）02－0049-05

作者簡介：陳慶和（1956—），天津市財政局。郵編：300042