石晶，譚小波，楊潔，李娜，陶相宜，楊光

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

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三種斜視矯正手術(shù)患者術(shù)后眼球屈光狀態(tài)變化

石晶，譚小波，楊潔，李娜，陶相宜，楊光

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

目的 觀察三種斜視矯正手術(shù)術(shù)后患者眼球屈光狀態(tài)變化。方法 斜視手術(shù)患者61例(91眼)，其中行下斜肌后徙術(shù)8例(10眼，A組)，行眼直肌后徙術(shù)31例(47眼，B組)，行眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)22例(34眼，C組)。分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月對三組進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光檢查，記錄手術(shù)前后各時(shí)間的柱鏡屈光度和球鏡屈光度。采用角膜地形圖儀進(jìn)行角膜地形圖檢查，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周記錄距離角膜頂點(diǎn)3、5、7 mm處正交子午線角膜曲率值、散光值(dk值)及散光軸位。結(jié)果 B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月柱鏡屈光度升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月柱鏡屈光度與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。C組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月球鏡屈光度升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月球鏡屈光度與術(shù)前1 d相比，P>0.05。B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月散光值升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月時(shí)散光值與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。三組患者手術(shù)前后散光軸位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B、C組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月距角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率均增高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月距角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。各組手術(shù)前后距角膜頂點(diǎn)7 mm區(qū)角膜曲率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 下斜肌后徙術(shù)后患者眼球屈光狀態(tài)無明顯變化，而眼直肌后徙術(shù)和眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)后短期患者可出現(xiàn)眼球屈光度、散光值、角膜曲率升高，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均可恢復(fù)正常。

斜視；斜視矯正手術(shù)；下斜肌后徙術(shù)；眼直肌后徙術(shù)；拮抗肌截除術(shù)；眼球屈光度；眼球散光值；眼球散光軸位

斜視是指任何一眼視軸偏離的臨床現(xiàn)象，可因雙眼單視異?；蚩刂蒲矍蜻\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)肌肉異常引起。斜視是雙眼視覺功能異常最常見的原因，在雙眼視覺發(fā)育階段，斜視引起的異常視網(wǎng)膜對應(yīng)以及視覺抑制都會(huì)導(dǎo)致雙眼視覺功能異常。手術(shù)矯正是主要的治療方法，斜視手術(shù)通過對眼外肌的后徙、移位、離斷、截除等操作改變眼外肌的緊張度，糾正患者眼位，使雙眼視軸平行。在手術(shù)操作過程中，由于眼外肌的附著點(diǎn)、長度和位置發(fā)生變化，結(jié)膜切開、手術(shù)操作、再縫合后的愈合反應(yīng)都影響眼球的屈光狀態(tài)(眼球屈光狀態(tài)檢查包括視力檢查、角膜地形圖檢查)。許多學(xué)者[1～4]對斜視矯正術(shù)后短期眼球屈光狀態(tài)變化進(jìn)行分析，但結(jié)論不盡相同。本研究觀察了三種斜視矯正手術(shù)術(shù)后患者眼球屈光狀態(tài)的變化，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2013年9月～2015年10月在我院正規(guī)隨訪的斜視手術(shù)患者61例(91眼)作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：首次行斜視手術(shù)，隨訪資料和病史資料完整，能配合行角膜地形圖檢查和散瞳驗(yàn)光檢查，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有角膜病變者，患有其他眼部疾病者，有眼部手術(shù)史者，拒絕參加試驗(yàn)者，不能配合檢查者等。患者年齡(21.3±2.2)歲，男32例(48眼)、女29例(43眼)，共同性外斜視19例、共同性內(nèi)斜視15例、Ⅴ型外斜視7例、Ⅴ型內(nèi)斜視5例、分離性垂直性斜視8例，上斜肌麻痹4例、上直肌麻痹3例。根據(jù)手術(shù)方式分為A組(下斜肌后徙術(shù)組)、B組(眼直肌后徙術(shù)組)和C組(眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)組)。A組8例(10眼)，B組31例(47眼，包括上直肌后徙術(shù)7眼、下直肌后徙術(shù)3眼、外直肌后徙術(shù)23眼、內(nèi)直肌后徙14眼)，C組22例(34眼，包括上直肌后徙聯(lián)合下直肌截除術(shù)3眼、外直肌后徙聯(lián)合內(nèi)直肌截除術(shù)17眼、內(nèi)直肌后徙聯(lián)合外直肌截除術(shù)14眼)。三組資料具有可比性。

1.2 手術(shù)前后眼球屈光狀態(tài)評(píng)價(jià) ①視力檢查：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月對三組進(jìn)行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光檢查，記錄手術(shù)前后各時(shí)間的柱鏡屈光度和球鏡屈光度。②角膜地形圖檢查：采用角膜地形圖儀(OPD-SCAN ARK-10000)，分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1周記錄距離角膜頂點(diǎn)3、5、7 mm處正交子午線角膜曲率值、散光值及散光軸位。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料多組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher`s確切概率法和χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度比較 B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月柱鏡屈光度升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月柱鏡屈光度與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。C組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月球鏡屈光度升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月球鏡屈光度與術(shù)前1 d相比，P>0.05。詳見表1。

表1 三組手術(shù)前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、散光值、散光軸位比較

2.2 三組手術(shù)前后散光值、散光軸位、角膜曲率比較 B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月散光值升高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月時(shí)散光值與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。三組患者手術(shù)前后散光軸位差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。B、C組術(shù)后1周和術(shù)后1個(gè)月距角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率均增高，與術(shù)前1 d相比，P均<0.05；術(shù)后3個(gè)月距角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率與術(shù)前1 d相比，P均>0.05。各組手術(shù)前后距角膜頂點(diǎn)7 mm區(qū)角膜曲率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

3 討論

表2 三組手術(shù)前后角膜曲率比較

斜視矯正手術(shù)通過對眼外肌的后徙、移位、離斷、截除等操作改變眼外肌的緊張度，糾正斜視患者眼位。研究[5～8]發(fā)現(xiàn)，斜視矯正手術(shù)會(huì)對眼球的屈光狀態(tài)造成一定影響，引起術(shù)后屈光狀態(tài)變化的原因主要有眼瞼水腫、眼球壓力改變、鞏膜傷口愈合等因素。3/4左右的眼球總屈光力為角膜屈光力，角膜表面的形態(tài)變化影響角膜的屈光度；鞏膜、晶狀體核眼軸長度也會(huì)影響眼球的屈光度。關(guān)于斜視矯正手術(shù)后眼球屈光度變化及其持續(xù)時(shí)間，目前國內(nèi)外研究結(jié)果不盡相同。Hong等[9]發(fā)現(xiàn)水平肌斜視矯正手術(shù)患者術(shù)后散光值升高，這種變化會(huì)持續(xù)到術(shù)后3個(gè)月。Fujikado等[10]對內(nèi)斜視矯正手術(shù)患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，雙眼屈光參差度2.00 D以上患者占23%。Kutluturk等[11]發(fā)現(xiàn)斜視矯正術(shù)后患者短期內(nèi)散光度會(huì)升高，但隨著時(shí)間延長，散光度可逐漸恢復(fù)正常。Noh等[3]的研究結(jié)果表明，外直肌后徙術(shù)后近視和散光加重，前房深度和角膜曲率可發(fā)生改變。Jung等[12]發(fā)現(xiàn)斜視矯正手術(shù)會(huì)引起晶狀體、前房和角膜等的變化，這些改變均為可逆性改變。

本研究納入的三組患者分別行下斜肌后徙術(shù)、眼直肌后徙術(shù)和眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)。下斜肌后徒術(shù)適用于患眼下斜肌強(qiáng)或上斜肌弱或另眼上直肌弱的上斜視及V形斜視伴下斜肌過強(qiáng)者；眼直肌后徙術(shù)適用于患眼固定性內(nèi)斜視；眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)是一種新型的治療方式，適用于患眼大角度知覺性外斜視，現(xiàn)為臨床常用方法。我們觀察了三組手術(shù)前后眼球屈光狀態(tài)的變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組患者手術(shù)前后柱鏡屈光度、球鏡屈光度、角膜曲率、散光值均無明顯變化，提示下斜肌后徙術(shù)對眼球屈光狀態(tài)的影響不大。B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月柱鏡屈光度升高，C組術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月球鏡屈光度升高，但術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前1 d相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示眼直肌后徙術(shù)會(huì)對眼球屈光度造成一定影響，但術(shù)后3個(gè)月可恢復(fù)正常。我們還發(fā)現(xiàn)，B、C組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月散光值及距角膜頂點(diǎn)3 mm、5 mm區(qū)角膜曲率升高，術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前1 d相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示斜視患者眼直肌后徙手術(shù)后散光值可短期變化，角膜曲率變化局限在角膜中央5mm區(qū)域內(nèi)，術(shù)后3個(gè)月均可恢復(fù)正常。本研究結(jié)果和前述研究結(jié)果近似。

研究發(fā)現(xiàn)，不同方式的斜視手術(shù)對患者術(shù)后屈光狀態(tài)的影響也不同。謝小華等[13]根據(jù)手術(shù)的眼外肌數(shù)目進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)斜視矯正手術(shù)眼外肌數(shù)目不同，術(shù)后屈光度變化情況也不同，但術(shù)后1個(gè)月時(shí)均可恢復(fù)至術(shù)前屈光狀態(tài)。尹婭楠等[14]研究了內(nèi)直肌后徙、外直肌后徙和單眼一退一縮三種手術(shù)方式對屈光狀態(tài)的影響，發(fā)現(xiàn)不同術(shù)式對術(shù)后屈光狀態(tài)的影響不同，但均可恢復(fù)到正常狀態(tài)，恢復(fù)時(shí)間不盡相同。卜立敏等[15]發(fā)現(xiàn)單眼一條直肌后徙斜視矯正術(shù)后4周眼球屈光狀態(tài)有變化，而單眼一退一截直肌斜視矯正術(shù)對屈光狀態(tài)的影響可持續(xù)至術(shù)后8周。斜視矯正術(shù)后屈光度發(fā)生變化的原因尚未完全明確，Noh等[3]研究認(rèn)為原因?yàn)槭中g(shù)傷口愈合造成的牽拉；Jung等[12]考慮斜視矯正術(shù)后屈光狀態(tài)變化可能與組織損傷、水腫有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)下斜肌手術(shù)不影響術(shù)后屈光狀態(tài)，眼直肌后徙手術(shù)及眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除手術(shù)可短暫影響患者屈光狀態(tài)，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均恢復(fù)正常。原因可能為術(shù)后眼直肌緊張度發(fā)生改變，引起眼球壁壓力改變，影響角膜徑線形態(tài)，導(dǎo)致屈折力發(fā)生變化；下斜肌后徙術(shù)對術(shù)后屈光狀態(tài)沒有明顯影響，可能與下斜肌止端附著部位距離角膜緣較遠(yuǎn)有一定關(guān)系。

綜上所述，不同斜視矯正手術(shù)方式對患者術(shù)后眼球屈光狀態(tài)的影響不同，下斜肌后徙術(shù)后患者眼球屈光狀態(tài)無明顯變化，而眼直肌后徙術(shù)和眼直肌后徙聯(lián)合拮抗肌截除術(shù)后短期患者可出現(xiàn)眼球屈光度、散光值、角膜曲率升高，但在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均可恢復(fù)正常。

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承德市科技局項(xiàng)目(201121058)。

譚小波(E-mail: shijingssss@sina.com)

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B

1002-266X(2016)39-0097-03

2016-06-06)