陳慧

摘要：現(xiàn)階段，我國醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點。面對大型公立醫(yī)院的新醫(yī)改形勢，公立醫(yī)院財務管理面臨前所未有的挑戰(zhàn)。通過分析醫(yī)改新形勢，針對我國公立醫(yī)院預算編制、財務管理、會計核算的現(xiàn)狀，提出切合現(xiàn)階段醫(yī)改實際的公立醫(yī)院財務管理和預算管理的措施。

關鍵詞：新醫(yī)改；公立醫(yī)院；財務管理；機遇；挑戰(zhàn)

中圖分類號：F23

文獻標識碼：A

doi：10.19311/j.cnki.16723198.2016.25.053

在我國，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務體系的主體，擔負著維護人民群眾健康的重任，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重點和難點。去年4月，中央全面深化改革領導小組第十一次會議審議通過了《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，提出到2017年城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。國務院2016年深化醫(yī)改重點工作之一，也落在了城市公立醫(yī)院綜合改革上，其中的一大要點是將城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市，由100個擴大到200個。隨著國家醫(yī)保改革步伐的加快，醫(yī)保付費改革也逐步深入，倒逼公立醫(yī)院財務管理必須加強與改進。

1大型公立醫(yī)院的新醫(yī)改形勢

1.1分級診療，雙向轉診

國辦發(fā)〔2016〕26號《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務》要求：加快開展分級診療試點。按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點，加快推進分診療，在70%左右的地市開展試點。通過分級診療從根本上緩解看病難、看病貴的問題。建立分級診療制度是從根本上緩解看病難、看病貴的基礎性制度設計，事關醫(yī)改成敗。近年來，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有了長足發(fā)展，但布局不合理、功能不完善、體制機制不協(xié)調(diào)的問題仍比較突出，城市三級醫(yī)院服務量增長明顯，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力不強、利用率不高。推進分級診療制度建設，有利于患者就近享受便捷的醫(yī)療服務，從根本上解決大醫(yī)院“人滿為患”的狀況，也能為解決“號販子”等熱點難點問題、構建和諧醫(yī)患關系創(chuàng)造有利條件。

推進“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動，以深化公立醫(yī)院改革、加快分級診療體系建設、健全全民醫(yī)保體系、加快社會辦醫(yī)等為重點，推動醫(yī)改工作向縱深發(fā)展。目前我國大多數(shù)腫瘤性疾病被列入重大疾?。淮笮途C合性醫(yī)院都在提升腫瘤疾病的診療規(guī)模和水平；大型腫瘤專科醫(yī)院應提升腫瘤疾病的診療特色和水平，增強專業(yè)競爭力。

1.2醫(yī)保支付方式的改變

目前，我國醫(yī)保支付主要實行的是“按服務項目付費”?！霸谶@種支付方式下，醫(yī)療費用風險主要都由支付方來承擔，醫(yī)院無需承擔風險，且容易導致‘誘導需求，造成過度診療，增加醫(yī)療費用。”人社廳發(fā)[2015]56號《關于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控的通知》提出：以業(yè)務需求為導向、信息系統(tǒng)建設為基礎，用兩年左右時間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務行為的全面、及時、高效監(jiān)控。

改變以按病種付費為主的現(xiàn)狀，實行醫(yī)保按照病種結算，相應的藥品器械成為醫(yī)院的成本，將改變其開“大藥方”的行為，因醫(yī)院使用藥品越多越貴，醫(yī)院就要負擔更多。逐步推行按人頭、按服務單元等復合型付費方式，逐步減少按項目付費。優(yōu)先推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式；以控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長。推廣地方成功經(jīng)驗，系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)保機構對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管成為可能并已經(jīng)成功實施。支持開展日間手術等。通過醫(yī)保支付手段把醫(yī)院、醫(yī)生和患者的利益捆綁，提高對老百姓的醫(yī)保保障力度。

1.3醫(yī)院規(guī)模和費用的控制

《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（國辦發(fā)〔2015〕45號）明確：控制公立醫(yī)院規(guī)模，規(guī)范公立醫(yī)院改制。按照總量控制、結構調(diào)整、規(guī)模適度的原則，合理控制公立醫(yī)療機構數(shù)量和規(guī)模，拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間。衛(wèi)生計生委等部門《關于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》要求：各?。▍^(qū)、市）根據(jù)不同地區(qū)醫(yī)療費用水平和增長幅度以及不同類別醫(yī)院的功能定位等，分類確定控費要求并進行動態(tài)調(diào)整。設定全國醫(yī)療費用增長控制目標。各地結合實際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費用增長幅度，醫(yī)保部門與醫(yī)療機構共同建立醫(yī)療費用監(jiān)測系統(tǒng)，實時監(jiān)控各醫(yī)療的各項監(jiān)測指標，建立控制醫(yī)療費用不合理增長的考核問責機制；對控制費用的監(jiān)控指標如區(qū)域醫(yī)療費用增長、門診病人次均費用及增幅、住院病人人均醫(yī)藥費用及增幅提出指導性意見。

目前，看病貴是政府和社會的焦點關注問題。過去的35年間，中國實現(xiàn)了高速發(fā)展，但舊有的經(jīng)濟增長模式已經(jīng)走到了盡頭，公立醫(yī)院正在喪失繼續(xù)擴張的空間。高位運行的人均住院費用必將增加自費項目的比例；高位運行的人均住院費用將嚴重影響醫(yī)院的競爭力；高位運行的人均住院費用和自費項目的增加將影響病人，社會和醫(yī)保部門對醫(yī)院的滿意度。

通過各項控制費增長措施的落實、公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制監(jiān)測和考核機制的建立健全，保證參?；颊哚t(yī)療費用中個人支出占比的逐步降低，負擔進一步減輕。

2大型公立醫(yī)院財務管理面臨的機遇與挑戰(zhàn)

2.1醫(yī)院財務管理的現(xiàn)狀

2.1.1預算管理現(xiàn)狀

2015年1月1日，我國實施新修訂的《中華人民共和國預算法》。新出臺的《醫(yī)院財務制度》要求醫(yī)院實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。但由于我國財政資金對公立醫(yī)院的投入占比很小，醫(yī)院預算管理在一定程度上流于形式，對于衛(wèi)計委要求編制的部門預算，主要是為了完成上級規(guī)定的任務和爭取預算撥款，對醫(yī)院的管理工作沒有起到控制、管理的作用；醫(yī)院為了管理上要求，要編制公立醫(yī)院的內(nèi)部預算，多數(shù)醫(yī)院的預算編制一般是在上年基礎上適當調(diào)整有關項目來編制當年預算，容易出現(xiàn)賬目虛報、執(zhí)行追加較多等問題。普遍缺乏剛性的約束，缺乏相對完善的全面預算管理組織體系，預算年年編制，但執(zhí)行結果往往差強人意，且預算內(nèi)容僅包含業(yè)務收支預算，無籌資預算，財務運行存在風險。

2.1.2成本核算的現(xiàn)狀

目前公立醫(yī)院的科室成本核算系統(tǒng)、項目成本核算系統(tǒng)、財務會計核算是分別獨立的系統(tǒng)?？剖页杀竞怂愕臄?shù)據(jù)主要來源于財務會計核算系統(tǒng)，對成本數(shù)據(jù)進行直接或間接分配歸屬到耗用的科室，形成科室成本，依據(jù)科室成本核算的結果，再進行分析、分攤，形成醫(yī)療服務項目成本，并進行績效考核。

隨著世界科學技術的飛速發(fā)展，大數(shù)據(jù)時代的到來，醫(yī)院財務管理的手段過于保守，信息化服務不全。缺乏科學的管理方法及分工細化的觀念，嚴重束縛醫(yī)院的健康發(fā)展。醫(yī)院財務支出核算信息化建設人才匱乏；財務系統(tǒng)信息化建設相對落后，不夠完備。財務數(shù)據(jù)與業(yè)務數(shù)據(jù)之間各自形成信息孤島，不能實現(xiàn)信息資源共享，互通互用。造成成本核算缺乏有效數(shù)據(jù)基礎，核算粗放，成本的歸集和分配標準不準確，科室成本核算的準確性和精確性都亟待提高。單病種成本核算結果的準確性也受到質(zhì)疑，亟待建立一體化的財務成本核算信息系統(tǒng)。

2.1.3固定資產(chǎn)管理現(xiàn)狀

醫(yī)院固定資產(chǎn)是醫(yī)院開展正常的診療工作的重要手段、是開展科研攻關以及提升醫(yī)療質(zhì)量的物質(zhì)保證。是財務資金管理的一個重要組成部分，醫(yī)院財務資金開支有相當大一部分用于購置固定資產(chǎn)。但我國公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理普遍存在重采購、輕管理現(xiàn)象，固定資產(chǎn)購進的考評機制缺失，處置的流程、制度缺失。支出采購的立項決策、購置、驗收、使用、保管、維修、報廢、處置等環(huán)節(jié)都亟待規(guī)范與完善。

2.1.4內(nèi)控機制缺乏，管控缺位

目前公立醫(yī)院的領導層大多是臨床醫(yī)療專業(yè)出身，缺乏醫(yī)院行政管理的培訓與經(jīng)驗，是“醫(yī)而優(yōu)則仕”，對內(nèi)部控制制度的建立與完善存在認識上的誤區(qū)。對醫(yī)院行政后勤人員的重要性存在偏見、缺乏重視。有關“三重一大”即重大經(jīng)濟項目決策、重大金額開支及審批、責任追究制度流于形式、存在“一言堂”現(xiàn)象，無法真正發(fā)揮內(nèi)部控制制度的調(diào)控作用。有必要引進“職業(yè)經(jīng)理人”制度，用專業(yè)的管理人才從事醫(yī)院行政管理工作，而臨床醫(yī)療專業(yè)的專家專心臨床與科研，使其在專業(yè)領域發(fā)揮專家的作用。

2.2加強公立醫(yī)院財務和預算管理的措施

2.2.1實行全面預算管理制度，強化預算約束

（1）預算管理方面，首先要落實公立醫(yī)院預算管理的制度建設，從醫(yī)院預算的編制依據(jù)、審批流程、執(zhí)行、監(jiān)控、調(diào)整的程序以及預算績效考核等制度都要進行內(nèi)部預算管理。衛(wèi)生主管部門負責對公立醫(yī)院預算、決算、結余資金、資產(chǎn)、負債、對外投資等事項進行全面管理（北京、上海等地是通過醫(yī)院管理局對公立醫(yī)院進行管理的）。

（2）醫(yī)院預算編制方面，按照我國醫(yī)院會計制度及醫(yī)院財務制度的相關要求，醫(yī)院所有收支應當全部納入預算統(tǒng)一管理。要求醫(yī)院根據(jù)以前年度結轉結余情況、預算年度事業(yè)發(fā)展計劃、醫(yī)療收費標準調(diào)整等因素測算編制收入預算；對于大型機器設備的購置要以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、國家衛(wèi)生資源配置標準、醫(yī)院自身發(fā)展規(guī)劃和目標為依據(jù)，統(tǒng)籌考慮業(yè)務活動需要和可能，編制支出預算。不得編制赤字預算，不得編制無依據(jù)、無標準、無項目的預算。

（3）預算審批應經(jīng)醫(yī)院決策機構審議通過后上報衛(wèi)生計生行政主管部門。

（4）經(jīng)上級主管部門批準的預算，必須嚴格執(zhí)行，并對預算進行分解、細化，把預算執(zhí)行的責任落實到具體的單位、科室并指定責任人。并對預算的執(zhí)行全過程進行檢查，考核執(zhí)行的效果。根據(jù)收支的實際狀況，合理預測全年收支情況，若出現(xiàn)支出大幅度增長或下降等異常情況時，要及時查找原因，采取有效措施加以控制，確保收支預算執(zhí)行。

（5）經(jīng)財政部門和主管部門批準的醫(yī)院預算一般不予調(diào)整。對于計劃跟不上變化的情況，比如遇到國家重大政策措施發(fā)生變化、國家財政收支情況發(fā)生變化而調(diào)整事業(yè)計劃，從而影響收支標準調(diào)整等特殊情況，對經(jīng)財政部門和主管部門批準的收支預算發(fā)生較大影響時，公立醫(yī)院財政補助收入和財政專戶管理資金的調(diào)整，應經(jīng)醫(yī)院決策機構審議通過后報主管部門審核，由主部部門報同級財政部門按規(guī)定程序調(diào)整預算；財政補助收入和財政專戶管理資金以外資金的調(diào)整，應經(jīng)醫(yī)院決策機構審議通過后上報衛(wèi)生計生行政主管部門批準調(diào)整預算，報同級財政部門備案。

（6）醫(yī)院要加強預算執(zhí)行結果的分析和考核。醫(yī)院決策和管理層應定期召開預算執(zhí)行分析會議，聽取財務部門的預算分析報告。醫(yī)院財務部門應定期向醫(yī)院決策和管理層報告預算執(zhí)行情況，重點分析收支計劃完成情況、基本建設、大型醫(yī)療設備、重點學科、人才培養(yǎng)等方面預算執(zhí)行情況。醫(yī)院要及時糾正預算編制和執(zhí)行中的偏差。醫(yī)院應制定績效考核辦法和獎懲辦法，定期對預算編制、執(zhí)行、調(diào)整、監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)進行綜合分析和考核，找出預算管理中存在的問題，提出改進措施，落實獎懲制度。

2.2.2實行全成本核算，規(guī)范、細化支出項目，明確結余分配、管理的原則

（1）加強公立醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，為醫(yī)院實行全成本核算管理夯實基礎。

實現(xiàn)全成本核算，初步形成本單位定額標準，結合醫(yī)保支付方式改革情況選擇部分項目和病種實行按項目、按病種核算成本，形成本地區(qū)主要醫(yī)療支出成本標準。

公立醫(yī)院要將醫(yī)院財務核算系統(tǒng)，耗材、藥品、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，人力資源管理系統(tǒng)，病案管理系統(tǒng)等行政管理系統(tǒng)進行整合、對接，統(tǒng)一各類數(shù)據(jù)字典，避免各自形成信息“孤島”，實行信息、數(shù)據(jù)資源的共享，保證醫(yī)院數(shù)據(jù)的真實、完整、一致和可靠。以科室、診次、床日為核算對象，結合醫(yī)保支付方式改革和臨床路徑的建立，根據(jù)項目成本核算數(shù)據(jù)，自動生成病種成本、診次成本、床日成本等成本數(shù)據(jù)，為全成本核算打好基礎。

（2）推進成本管理考核與評價。

建立成本管理評價體系，建立健全成本核算考核評價組織、制定合理的內(nèi)部考核管理機制，強化成本考核，建立成本控制考評制度，評價成本控制效益，建立相應的成本控制績效激勵體系，將成本控制效果納入院長績效考核體系，做到獎懲分明，促使其重視成本控制管理，減少資源浪費。

（3）規(guī)范支出管理。

建立由醫(yī)院法人代表為負責人的統(tǒng)一領導、集中管理的支出管理控制體系，總會計師或分管院領導負責財務支出控制工作，財務部門負責支出控制措施的落實。通過完善醫(yī)院支出審批制度及三重一大項目集體決策及公開制度等，實現(xiàn)建立健全完善的內(nèi)部管理控制體系的目標。在目前的機制、體制下，公立醫(yī)院編制內(nèi)人員占比基本達不到50%，大量的聘用人員成為醫(yī)療隊伍的中堅力量。因此，人員支出的核定方面，主管部門及財政、編制管理部門應適應國家大政方針的變化（比如國家即將取消高校及公立醫(yī)院的事業(yè)編制將取消），讓用人單位真正做到同工同酬，對公立醫(yī)院人員工資、津補貼、獎金等發(fā)放額度等控制應做到編內(nèi)、編外人員一視同仁，穩(wěn)定醫(yī)療隊伍，促進國家衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高廣大人民群眾的滿意度。工資分配方案要在醫(yī)院內(nèi)部公開，接受醫(yī)護人員監(jiān)督，并報業(yè)務主管部門備案。

（4）加強結余管理。

醫(yī)院的結余，除按照國家有關規(guī)定提取職工福利基金外，剩余部分轉入事業(yè)基金，用于醫(yī)院事業(yè)的發(fā)展。年度收支出現(xiàn)虧損，須在編報部門決算和下一年度部門預算時對于出現(xiàn)虧損的原因予以詳細說明。但主管部門對醫(yī)院凈資產(chǎn)管理的規(guī)范粗線條、太頂層，公立醫(yī)院真正要動用結余資金的流程、審批尚需規(guī)范，確保收支結余保持在合理水平。

2.2.3財務報告制度健全，注冊會計師審計制度落實

醫(yī)院財務報告，是反映醫(yī)院某一特定日期的財務狀況和某一會計期間是收入費用、現(xiàn)金流量等的書面文件，是會計工作的一項專業(yè)內(nèi)容。財務報告是各級業(yè)務主管部門對公立醫(yī)院預算、決算、結余資金、資產(chǎn)、負債、對外投資等事項進行全面管理，開展經(jīng)濟管理績效評價的重要依據(jù)。財務報表是反映醫(yī)院運營狀況的重要經(jīng)濟指標，只有健全財務報告制度，落實公立醫(yī)院財務報表的注冊會計師審計制度，才能適應十八大以來對醫(yī)院領導班子的主體責任績效考評制度的要求，才能做到勤政為民，依法依規(guī)治理公立醫(yī)院和踐行公立醫(yī)院的公益性責任；也是對公立醫(yī)院的對外投資、長期債務、資產(chǎn)核銷等事項的合規(guī)性進行檢查及評價醫(yī)院院長及相關責任人績效考核的重要依據(jù)，確保國有資產(chǎn)的保值增值。

2.2.4財務信息公開，監(jiān)督和考核到位

財務信息公開是公立醫(yī)院規(guī)范化管理的必由之路。要按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法》（衛(wèi)生部令第75號）規(guī)定的權限和程序向社會披露相關財務信息，做到公開內(nèi)容真實，公開程序規(guī)范。財務信息公開的內(nèi)容要以經(jīng)專業(yè)機構審計核實后的財務報告為基礎，重點公開公立醫(yī)院收支情況、門診次均醫(yī)藥費用及增幅、住院人均醫(yī)藥費用及增幅、主要病種例均費用等社會公眾較為關心的信息。落實到位負責人的離任審計制度，落實《會計法》規(guī)定的單位負責人對會計信息的真實性負責的相關責任。主管部門應制定考核單位領導班子責任的相關財務指標，使對單位領導班子的考核措施具有可操作性、考核措施可行、務實。

2.2.5制度落地，隊伍建設加強

三級公立醫(yī)院必須設置總會計師崗位是制度明文規(guī)定，各地主管部門、人社廳、財政等部門也多數(shù)按照制度要求下發(fā)紅頭文件要求設置，但往往是印在紙上，沒有真正落地。應出臺總會計師的選拔、任用細則，確?？倳嫀煃徫贿M入醫(yī)院領導班子，參與醫(yī)院重大問題的決策，直接對醫(yī)院主要負責人負責，避免設置與之重疊、交叉的崗位，以分清職責。財會人員須參加會計從業(yè)資格考試，獲得會計從業(yè)資格證書后方才能從事財務工作。財務人員每年必須參加后續(xù)教育，以更新知識，管理部門應制定與不同職稱層次財務人員相匹配的后續(xù)教育相關課程供財務人員根據(jù)自己的需要選擇相應的后續(xù)教育課程進行學習，以真正起到提高技能，促進工作的作用。

參考文獻

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