楊澤宇　陳蘭芳

【摘要】 目的 探討應用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復治療AllmanⅢ度肩鎖關節(jié)脫位的臨床效果。方法 36例新鮮AllmanⅢ度肩鎖關節(jié)脫位患者， 均采用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復治療， 術后早期功能鍛煉。觀察治療效果。結果 本組36例患者術后均隨訪12～24個月， 平均隨訪15.3個月。患肩功能恢復結果：優(yōu)24例， 良9例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為91.7%。結論 應用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復治療AllmanⅢ度肩鎖關節(jié)脫位， 可早期行肩關節(jié)功能鍛煉， 取出內固定脫位復發(fā)率低， 是一種簡單有效的治療方法。

【關鍵詞】 鎖骨鉤鋼板；喙鎖韌帶修復；肩鎖關節(jié)脫位

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.29.048

肩鎖關節(jié)脫位是臨床較為常見的損傷， 占肩部損傷的12%， 受傷機制一般是由于肩峰外側受到直接沖撞所致。Allman[1]按肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的損傷程度把肩鎖關節(jié)脫位分為3度：Ⅰ度：肩鎖關節(jié)的挫傷， 無韌帶斷裂；Ⅱ度：肩鎖關節(jié)囊和肩鎖韌帶斷裂， 喙鎖韌帶部分斷裂， 鎖骨遠端半脫位；Ⅲ度：肩鎖和喙鎖韌帶均完全斷裂， 鎖骨遠端完全脫位。Ⅰ度和Ⅱ度可以保守治療， 三角巾懸吊， 或者彈力繃帶壓迫。但是Ⅲ度損傷非手術治療很難奏效。傳統(tǒng)的手術方法包括交叉克氏針或鋼絲張力帶等內固定， 但是存在復位不滿意， 內固定易松動， 且有限制肩鎖關節(jié)微動特性等的缺點。本科應用鎖骨鉤鋼板聯(lián)合喙鎖韌帶修復治療36例AllmanⅢ度肩鎖關節(jié)脫位， 療效確切， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本科2009年1月～2014年6月收治的36例新鮮AllmanⅢ度肩鎖關節(jié)脫位患者， 其中男25例， 女11例；年齡26～58歲， 平均年齡35.4歲；左側21例， 右側15例；均有肩部外傷史， 多為直接撞擊和高空墜物砸傷；入院時患肩腫脹、疼痛， 肩鎖部隆起、彈性制動， 肩關節(jié)外展受限；術前X光片顯示鎖骨遠端高出肩峰>1.0 cm， 鎖骨與喙突間距>0.5 cm；損傷至手術時間：傷后2～7 d， 平均時間3.5 d。

1. 2 手術方法 麻醉成功后， 患者取仰臥位， 傷肩墊高， 劃線筆標記肩峰、鎖骨遠端、喙突， 沿鎖骨遠端繞肩峰做一弧形切口， 長約4～7 cm， 切開鎖骨遠端附麗的肌肉組織， 骨膜下剝離， 顯露肩鎖關節(jié)及鎖骨遠端。檢查關節(jié)軟骨盤是否碎裂， 切除碎裂的軟骨盤， 保護肩鎖關節(jié)囊， 向外側剝離暴露喙突， 找到喙鎖韌帶的兩個斷端， 分別用不可吸收線“8”字縫合， 暫不打結。將上臂向上， 手指下壓鎖骨外端， 肩鎖關節(jié)復位， 用布巾鉗臨時固定， 止血鉗分離肩峰后下方軟組織， 探明肩峰下緣后， 試安裝鎖骨鉤鋼板可塑型模板。依據(jù)模板選擇不同型號的鉤鋼板， 同時可以塑形， 將尖鉤插入肩峰后下方， 以鉤部緊貼肩峰下緣骨質， 同時鎖骨遠端低于肩峰1～2 mm為宜。鋼板體部用3枚螺釘與鎖骨遠端固定在一起， C臂機檢查脫位已復位， 將提前縫合于喙鎖韌帶兩斷端的不可吸收線打結， 縫合肩鎖關節(jié)囊， 修補肩鎖韌帶， 逐層縫合手術切口。本組所用鎖骨鉤鋼板均為以瑞士內固定學會（AO/ASIF）為代表的插入式鎖骨鉤鋼板。

1. 3 術后處理 術后第1周肩肘吊帶保護；術后第2周間斷去除肩肘吊帶肩關節(jié)功能鍛煉；術后第3周去除肩肘吊帶肩關節(jié)功能鍛煉；術后第6周可日常生活；術后第10周可回歸工作崗位；術后8～10個月將內固定取出。

1. 4 療效判定標準 肩關節(jié)功能依據(jù)Herscovici標準[2]進行評定， 優(yōu)：肩部不痛， 活動不受限；良：輕度疼痛， 日常工作略有影響， 肩關節(jié)活動稍受限；可：肩部中度疼痛， 日常工作較多影響， 外展45～90°；差：嚴重疼痛， 不能工作， 活動范圍<45°。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結果

本組36例患者術后均獲得12～24個月隨訪， 平均隨訪15.3個月。術后第10周均回歸工作崗位。本組患肩功能恢復結果：優(yōu)24例， 良9例， 可2例， 差1例， 優(yōu)良率為91.7%。手術切口均一期愈合， 2例患肩遺留疼痛， 1例鉤鋼板螺釘翹起， 肩鎖關節(jié)半脫位， 外展功能差。

3 討論

3. 1 術中注意事項 ①修復喙鎖韌帶：鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位， 療效滿意， 但鋼板去除有復發(fā)的可能， 對損傷的喙鎖韌帶需全面修復， 必要時重建[3]。作者也認為肩鎖關節(jié)脫位長期復位的維持仍然靠喙鎖韌帶的修復， 內固定僅提供暫時的復位保證， 如果不修復將導致去除內固定后肩鎖脫位復發(fā)。本組36例患者均修復喙鎖韌帶， 用不可吸收線在韌帶兩個斷端均行“8”字縫合不打結， 在肩鎖關節(jié)脫位用鎖骨鉤鋼板固定后再打結， 實現(xiàn)了韌帶的雙“8”字固定， 同時避免了內固定完成后修復韌帶操作空間不足的局限性；②術中必須良好顯露肩鎖關節(jié)面， 清除破碎的關節(jié)軟骨盤， 否則會導致創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎；③鎖骨鉤鋼板個體化塑形[4]：鉤鋼板依據(jù)肩峰厚度的不同， 有不同的型號， 有左右之分， 依據(jù)模板選擇合適型號的鉤鋼板， 同時可適當塑形， 如果所有患者均采用同一種型號， 則可能發(fā)生鋼板鉤尖與肱骨頭撞擊， 肩關節(jié)活動時產生疼痛；④鉤鋼板的設計符合肩鎖關節(jié)生物力學特性， 固定后可以微動， 長期的微動應力可能導致固定鋼板的螺釘松動， 而使鋼板翹起[5]， 因此每一枚螺絲釘?shù)墓潭ǘ紤獙崿F(xiàn)雙皮質固定， 使螺釘?shù)陌殉至Ω鼜姡?當然螺釘也不宜過長， 否則易損傷鎖骨下血管和神經。

3. 2 傳統(tǒng)的克氏針加張力帶內固定的缺點 ①肩鎖關節(jié)是微動關節(jié)， 肩鎖關節(jié)脫位復位后， 由于各方向肌肉的牽拉， 存在剪力的持續(xù)作用， 導致克氏針移動脫出， 內固定失??；②克氏針需貫穿肩鎖關節(jié)面， 它的直徑過細， 強度不夠， 直徑過大， 造成關節(jié)軟骨盤的損傷而發(fā)生關節(jié)炎；③在克氏針固定中， 如果尾端未折彎， 可能使克氏針游走于胸腔或縱隔， 發(fā)生致命危險， 針尾向外退出戳頂皮膚引起疼痛， 甚至穿出皮膚， 發(fā)生感染。

3. 3 鎖骨鉤鋼板內固定的優(yōu)勢 ①鎖骨鉤鋼板有不同的型號， 同時可以預彎， 符合不同人群肩峰厚度不一的解剖特點， 肩峰下關節(jié)外放置鋼板尖鉤， 尖鉤位于肩峰后下方， 符合杠桿原理， 肩峰和鎖骨遠端之間力量平衡， 喙鎖韌帶在無張力情況下愈合， 為韌帶愈合提供了穩(wěn)定的力學環(huán)境， 促進了韌帶的堅強愈合；②鎖骨鉤鋼板固定后允許肩鎖關節(jié)有一定的微動， 是靜力學和動力學固定的完美結合， 患者可早期肩關節(jié)功能鍛煉， 避免了長期制動導致的肩關節(jié)粘連和肌肉萎縮；③鋼板尖鉤不干擾肩鎖關節(jié)軟骨盤， 避免了發(fā)生創(chuàng)傷性肩鎖關節(jié)炎的風險。④該術式創(chuàng)傷小， 易于操作， 符合生物力學原理， 是治療肩鎖關節(jié)脫位的一種理想方法。

參考文獻

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[3] 張根民. 骨折診治失誤分析及對策. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2009：178-184.

[4] 陳濤， 葉猛， 郭遠清， 等. 肩峰形態(tài)的CT觀測及其與鎖骨鉤狀鋼板的匹配性研究. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2012， 14（1）：11-14.

[5] 郭志民， 林斌， 方禮程， 等. 肩鎖關節(jié)脫位手術并發(fā)癥的防治. 臨床骨科雜志， 2004， 7（4）：434-435.

[收稿日期：2016-09-05]