葛光炬 張志根 馬亮 李恭會(huì) 丁國(guó)慶 何屹

4例成人保留臍部的臍尿管切除術(shù)分析

葛光炬 張志根 馬亮 李恭會(huì) 丁國(guó)慶 何屹

臍尿管瘺是一種臍尿管未能完全閉合的先天性發(fā)育畸形，臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)臍部滲液以及臍部、臍周皮膚急慢性炎癥，一般選擇手術(shù)切除治療。目前多數(shù)醫(yī)生采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，即將臍尿管及其周圍異常組織連臍部一并手術(shù)切除，但這會(huì)影響美觀、降低患者滿意度。為此，筆者改進(jìn)手術(shù)方法，在保留臍部的同時(shí)切除病變的臍尿管組織，做到療效與美觀并存，提高了患者的滿意度?，F(xiàn)將該手術(shù)方法及療效報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007年1月至2014年6月行保留臍部的臍尿管切除術(shù)的4例患者的臨床資料（杭州市下沙醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院各2例），其中男3例，女1例；年齡18～44（31.5±11.12）歲。4例患者均表現(xiàn)為臍部間斷滲液。3例男性患者反復(fù)感染，伴臍部紅腫或有膿性分泌物；經(jīng)CT增強(qiáng)掃描明確臍尿管瘺伴局部感染；術(shù)前予抗生素、局部清創(chuàng)、換藥等治療，有效控制炎癥后再行手術(shù)。1例女性患者臍部反復(fù)流液；CT表現(xiàn)為膀胱前壁細(xì)條狀影，與臍部相連，考慮殘余臍尿管。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，留置導(dǎo)尿管，向膀胱內(nèi)注水400ml。沿腹中線作縱行切口（臍下4cm至恥骨聯(lián)合上2cm）。切開(kāi)腹直肌前鞘，打開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔，找到臍尿管，向下分離至膀胱（圖1a）。將膀胱作袖狀切除，離斷臍尿管，使用2-0可吸收線于膀胱處作連續(xù)縫合。向上分離臍尿管至臍部，將其從臍部下方與周圍組織離斷（圖1b）。完整切除臍尿管及膿腔，修除臍部邊緣病變皮膚，保留臍部。將臍部底部邊緣皮膚固定于其下腹直肌前鞘處以重建臍部（圖1c）。檢查并確認(rèn)無(wú)出血后，于臍部下方腹膜外放置J-P引流管，縫合切口。術(shù)后予抗感染治療，并留置導(dǎo)尿管。

圖1 成人保留臍部的臍尿管切除術(shù)示意圖（a：做好切口，找到臍尿管；b：將遠(yuǎn)端臍尿管離斷，于膀胱處作連續(xù)縫合，向上繼續(xù)分離臍尿管至臍部；c：將臍部底部邊緣皮膚固定于腹直肌前鞘處以重建臍部）

2 結(jié)果

4例手術(shù)均取得成功。手術(shù)時(shí)間60～135min，出血量20～30ml；術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～14d，留置引流管1～8d，6～9d出院；均無(wú)切口感染、臍部感染、切口疝等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理證實(shí)均為臍尿管瘺管壁組織，其中3例男性患者伴炎性纖維組織增生。術(shù)后隨訪1～5年，患者對(duì)臍部外觀表示滿意，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

在胚胎40～50mm時(shí)，泌尿生殖竇分為2個(gè)部分：上方膨大部分演化成膀胱，下段管形部分形成尿道，膀胱頂部擴(kuò)展到臍部。隨著胚胎逐漸長(zhǎng)大，膀胱沿著前腹壁中線逐漸下降，其上部逐漸縮小成管樣結(jié)構(gòu)，即臍尿管。臍尿管最終完全閉塞為一纖維索，形成臍中韌帶[1-2]。出生前約98%的臍尿管消失，若出生后臍尿管仍保持開(kāi)放狀態(tài)，稱為臍尿管瘺，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性。原發(fā)性臍尿管瘺在嬰兒時(shí)期的發(fā)病率為1：300 000，男女比為3：1；繼發(fā)性臍尿管瘺是指在原先臍尿管閉合的基礎(chǔ)上，因疾病因素導(dǎo)致臍尿管重新開(kāi)放[3]。臍尿管瘺臨床較為少見(jiàn)，成人更為少見(jiàn)，多數(shù)在兒童時(shí)期因感染被發(fā)現(xiàn)[4]。成人臍尿管瘺主要表現(xiàn)為臍部間斷滲液，當(dāng)瘺口較大時(shí)臍部不斷會(huì)有液體流出，腹壓增加則漏出更多；若瘺口較小則僅表現(xiàn)為臍部濕疹樣病變或臍部膿腫，較難發(fā)現(xiàn)。病史、體格檢查均能提供重要信息，但需影像學(xué)檢查來(lái)證實(shí)診斷：B超檢查陽(yáng)性率不高；CT增強(qiáng)掃描可顯示瘺管組織，合并感染時(shí)更明顯；MRI顯示效果好，但價(jià)格較高。對(duì)于部分懷疑惡變患者尤其是老年人，影像學(xué)檢查具有較好的診斷價(jià)值。對(duì)于臍尿管瘺患者，從靜脈注射靛胭脂或從尿道導(dǎo)管將亞甲藍(lán)注入膀胱，均可見(jiàn)染色尿液自臍部漏出；經(jīng)瘺口注入對(duì)比劑，攝側(cè)位X線片，可見(jiàn)對(duì)比劑從膀胱頂部上達(dá)臍部；部分患者行膀胱鏡檢查，可見(jiàn)膀胱頂部有瘺口。

成人臍尿管瘺的根治方法是將臍尿管完整切除，膀胱頂部可保留亦可切除[5]。傳統(tǒng)手術(shù)方法一般以臍部瘺孔為中心作梭形切口，沿腹中線向下延長(zhǎng)切口達(dá)恥骨聯(lián)合上緣；術(shù)中切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹膜外游離瘺管直達(dá)膀胱頂部，連同臍部一并切除，美觀效果差?！皭?ài)護(hù)組織、減少創(chuàng)傷”歷來(lái)是外科醫(yī)生堅(jiān)持的理念[6]，為消除臍部切除對(duì)患者造成的心理影響，提高患者滿意度[7]；筆者在傳統(tǒng)手術(shù)方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，盡量做到縮小切口、保留臍部。本組4例保留臍部的臍尿管切除術(shù)均取得成功，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，患者對(duì)臍部外觀均表示滿意。

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2015-12-17）

（本文編輯：陳丹）

310018 杭州市下沙醫(yī)院泌尿外科（葛光炬）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院泌尿外科（張志根、馬亮、李恭會(huì)、丁國(guó)慶）；嘉興市第一人民醫(yī)院泌尿外科（何屹）

張志根，E-mail：srrshzhang@163.com