閆利娟，秦蕓蕓

1.洛陽市第二中醫(yī)院病理科，洛陽471003；2.上海蘭衛(wèi)臨床醫(yī)學檢驗所病理室，上海200335

·綜述·

特發(fā)性肺纖維化1例

閆利娟1，秦蕓蕓2

1.洛陽市第二中醫(yī)院病理科，洛陽471003；2.上海蘭衛(wèi)臨床醫(yī)學檢驗所病理室，上海200335

目的 探討特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）的臨床和病理特點。方法 對1例IPF進行臨床-影像-病理診斷，并探討其臨床病理特點。結(jié)果 患者為老年男性，病情呈進行性加重，肺功能顯示限制性通氣障礙和彌散功能降低，影像和病理具有普通型間質(zhì)性肺炎的特點。結(jié)論 IPF的病理診斷需要密切結(jié)合臨床和影像學。

特發(fā)性肺纖維化；特發(fā)性間質(zhì)性肺炎；診斷

患者男性，70歲，進行性氣急2年，活動后加劇。2007年12月外院肺功能檢查，顯示“限制性通氣障礙和彌散功能降低”，行胸部CT檢查，表現(xiàn)為以胸膜下和下葉分布為主的網(wǎng)狀影、蜂窩肺（圖1）。近一年來癥狀呈進行性加重，活動后氣急，需深大呼吸后緩解，遂于2009年8月1日入院治療。查體：體溫37℃，脈搏120次/m in，呼吸23次/m in，血壓110/60mmHg。患者呼吸急促，體型消瘦，兩肺呼吸運動、呼吸動度及觸覺語顫對稱，雙肺呼吸音粗，兩肺底可聞及Velcro音，可見杵狀指。血常規(guī)：白細胞計數(shù)10.5×109/L，中性粒細胞82.1%，C-反應蛋白（CRP）53 mg/L。血氣分析：pH值7.43，PaO280 mmHg，SaO296%，PaCO239mmHg。入院后完善相關(guān)檢查，全麻下行胸腔鏡下肺活檢術(shù)。肺活檢病理組織學檢查，病變呈斑片狀分布，輕重不一、新舊病變交雜，肺泡結(jié)構(gòu)破壞，間質(zhì)炎癥性改變，纖維化伴蜂窩肺形成，可見纖維母細胞灶形成（圖2）。病理診斷為“普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia，UIP）”。經(jīng)臨床-影像-病理診斷為特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）。診斷后遂給予糖皮質(zhì)激素治療，療效不明顯，患者一個月后死于呼吸衰竭。

圖1　胸部CT顯示，兩肺片狀、以基底部為主的網(wǎng)狀陰影和磨玻璃影，兩肺胸膜下有蜂窩樣改變Fig.1 High-resolution CT images demonstrated basal predom inant，peripheralpredom inant reticular abnorm ality and ground glassabnorm ality w ith subp leural honeycom bing

圖2　光鏡觀察，肺間質(zhì)纖維組織增生，肺泡結(jié)構(gòu)改建，有纖維母細胞灶形成（中）（HE×100）Fig.2 Lightm icroscopic exam ination dem onstrated fibrosisextending to the pu lm onary interstitium，alveolar structural rem odeling and the regionsof fibrob last focus （m idd le）（HE×100）

2　討論

IPF是一種原因不明、局限于肺部的彌漫性、進行性慢性纖維性間質(zhì)性肺炎，是特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（idiopathic interstitial pneumonias，IIPs）的主要類型（占65%左右），目前無特效治療，預后與肺癌類似[1]，在病理和影像學上表現(xiàn)為UIP[2]。IPF的診斷一直是臨床和病理的難點[3]。2002年美國胸科學會（ATS）和歐洲呼吸學會（ERS）發(fā)表IIPs分類和診斷標準國際共識，即IIPs的ATS/ERS分類[4]。該分類強調(diào)，IIPs各型的診斷除臨床和影像學資料外，明確診斷依賴于電視胸腔鏡手術(shù)/開胸肺活檢，但最后的病理診斷應密切聯(lián)系臨床資料和影像學，即臨床-影像-病理 診斷（clinico-radiologic-patho-logic diagnosis，CRP診斷），單獨由臨床醫(yī)師、放射科醫(yī)師或病理科醫(yī)師作出診斷都有可能是片面的，應盡可能進行CRP診斷。

IPF發(fā)病年齡常在50～70歲之間，約2/3的患者發(fā)病時超過60歲，本例就是一位70歲的老年患者。臨床表現(xiàn)為不明原因的干咳、呼吸困難等，可聞及吸氣性爆裂音，以雙肺底部最為明顯，可見杵狀指[3]。肺功能檢查顯示中至重度限制性通氣功能障礙和/或彌散功能障礙。對糖皮質(zhì)激素反應差，預后差。影像學檢查對IPF的診斷具有重要價值，包括胸部X線片和計算機斷層掃描（CT）或高分辨CT （HRCT）。X線表現(xiàn)：病變主要分布于兩下肺中外帶，肺中央也可受累及，但從胸膜下至肺門，從肺底至肺尖病變逐漸減輕。而CT特別是HRCT能更為準確的評估IPF的肺部病變，可用于診斷、鑒別診斷和判斷IPF活動性、嚴重程度和對激素的反應等。其表現(xiàn)為：（1）磨玻璃樣密度影；（2）網(wǎng)狀改變；（3）蜂窩肺；（4）胸膜下間質(zhì)纖維化；（5）肺氣腫；（6）牽拉支氣管擴張，以上特點為IPF的基本征象而非特有，診斷時需與其他原因引起的間質(zhì)纖維化鑒別[1]。IPF的病理學特點是：主要累及兩肺胸膜下及肺實質(zhì)，以雙下肺為重；病變進展不一致，間質(zhì)的炎癥、纖維化和蜂窩變，不同時相的病變共存（新舊病變交雜分布），病變間可見正常肺組織；除了老病灶（膠原沉積的瘢痕灶）外，還有成纖維細胞灶，后者是由多量成纖維母細胞組成，具有黏液基質(zhì)的背景，位于肺間質(zhì)，突向被覆呼吸上皮的腔面；在纖維化區(qū)和蜂窩肺區(qū)可見有呼吸性細支氣管、肺泡管以及重建的囊壁內(nèi)有大量增生之平滑肌束，形成所謂的“肌硬化”[2]。本例從臨床表現(xiàn)和影像學特點都提示IPF的可能；但是，由于發(fā)病少見，臨床缺乏對該病的認識，最后為了明確診斷，進行了胸腔鏡下肺活檢病理診斷。病理學上顯示了UIP的形態(tài)特點，通過CRP診斷為IPF，從而對該病的認識進一步提高。

2011版IPF診治指南[1]指出，UIP的HRCT特點可作為獨立的IPF診斷手段，具備UIP典型HRCT表現(xiàn)者不必行病理活檢；因為一些研究證實，HRCT診斷UIP準確性可達到90%～100%，因此新指南廢除了2000ATS/ERS共識中提出的IPF的主要和次要診斷標準。當然，影像學的診斷也是建立在臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上。因此應仔細詢問病史，密切注意臨床表現(xiàn)和體征的變化，監(jiān)測影像學改變，從而綜合臨床-影像-病理三方面的特點做出最后的診斷。

近年來，在臨床接診的患者中，肺纖維化的患者正逐年增多，尤其是IPF，但目前對其尚無確實、有效的方法。本例也顯示皮質(zhì)激素對IPF無效。因此尋找有效的治療藥物是目前研究的熱點之一。ATS/ERS推薦使用糖皮質(zhì)激素加硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺進行抗炎治療，其中糖皮質(zhì)激素是應用最廣的一種治療藥物，但其對慢性期的肺纖維化作用較弱，遠期療效不佳。隨著對本病發(fā)病機制和病理生理變化的深入研究和分子生物學技術(shù)的應用，治療上有了新的進展，如抗纖維化治療、抗氧化治療，細胞因子治療，基因治療等。而肺移植是肺部疾病終末期的重要治療手段之一，它對于患者的預后，尤其是間質(zhì)性肺疾病有一定的改善[2]，但供體的缺乏及高額的費用限制了肺移植的應用。

[1]Raghu G，Collard HR，Egan JJ，et al.ATS/ERS/JRS/ALAT comm ittee on idiopathic pulmonary fibrosis.an official ATS/ ERS/JRS/ALATstatement：idiopathicpulmonaryfibrosis：evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am JRespir CritCareM ed，2011，183（6）：788-824.

[2]Travis WD，Costabel U，Hansell DM，et al.An Official AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety Statement：updateoftheInternationalMultidisciplinary Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias[J].Am JRespir CritCareM ed，2013，188（6）：733-748.

[3]American Thoracic Society，European Respiratory Society. AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety idiopathicpulmonaryfibrosis：diagnosisandtreatment. International consensus statement[J].Am J Respir Crit Care M ed，2000，161（2 Pt1）：646-664.

[4]American Thoracic Society，European Respiratory Society. AmericanThoracicSociety/EuropeanRespiratorySociety international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care M ed，2002，165（2）：277-304.

Idiopathic pulmonary fibrosis：a case report

YAN Lijuan1，QIN Yunyun2
1.DepartmentofPathology，Luoyang the Second HospitalofTraditionalChinese Medicine，Luoyang 471003，China；2.DepartmentofPathology，Shanghai Labway Clinical Laboratory Co.，Shanghai 200335，China

Ob jective To investigate the clinical and pathological features of idiopathic pulmonary fibrosis（IPF）. M ethods One patient w ith IPF was diagnosed by integrating clinical，imaging and pathological information，and the clinicopathological characteristics of this case were analyzed.Results The patient described in the present case was a senior male w ith history of progressive dyspnea.The pulmonary function test revealed severe restrictive ventilatory impairment，and the diffusing capacity for carbon monoxide was reduced.The imaging and pathological exam inations demonstrated a pattern of usual interstitial pneumonia.ConclusionThe pathological diagnosis of IPF should be determ ined in consideration of clinical featuresand imaging findings.

Idiopathic pulmonary fibrosis；Idiopathic interstitialpneumonia；Diagnosis

R365

A

2095-378X（2016）02-0115-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2016.02.013

閆利娟（1972—），女，大學本科，主治醫(yī)師，從事臨床病理診斷工作

秦蕓蕓，電子信箱：493408721@qq.com

（2016-01-28）