張小芳，尹 蕾，張運剛，梁 淳，孫彩霞，李 佳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院檢驗科 056001)

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·臨床研究·

血涂片復(fù)檢在血常規(guī)檢測中的重要性

張小芳，尹 蕾，張運剛，梁 淳，孫彩霞，李 佳

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院檢驗科 056001)

目的 對血液分析儀檢測血常規(guī)時細(xì)胞分類及警示標(biāo)志的準(zhǔn)確性加以評價，探討血細(xì)胞涂片復(fù)檢在血細(xì)胞分析中的意義，強調(diào)手工涂片復(fù)檢的重要性，提高血常規(guī)的檢驗質(zhì)量。方法 選擇2015年10～12月來邯鄲市中心醫(yī)院門診首診患者8 996例，采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空靜脈管采集標(biāo)本，在貝克曼750全血細(xì)胞分析儀上檢測，檢測時出現(xiàn)的警示標(biāo)志與手工分類對比分析。結(jié)果 血常規(guī)檢查中出現(xiàn)異常提示的1 760例標(biāo)本進行血涂片染色復(fù)查(復(fù)片率為19.6%)并進行統(tǒng)計分析，真陽性率為78.4%，假陽性率為21.6%，假陰性率為5.0%。結(jié)論 血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)具有其局限性，對報警異常血象只能起到初篩的目的，對于形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常的細(xì)胞不能作出準(zhǔn)確判斷和定位。因此，運用血細(xì)胞分析儀時，應(yīng)進行必要的血涂片復(fù)檢，只有二者結(jié)合，優(yōu)勢互補，才能減少漏診和誤診，確保檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

血細(xì)胞分析儀； 血細(xì)胞形態(tài)學(xué)； 鏡檢； 復(fù)查

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,全自動血細(xì)胞分析儀被廣泛的推廣和使用，它具有快速、簡便、精密度高、重復(fù)性好、工作效率高等優(yōu)點，但是任何一款的血液分析儀都不能精準(zhǔn)地識別血液當(dāng)中的各個細(xì)胞，特別是異形細(xì)胞和幼稚細(xì)胞。因此，其只能作為血細(xì)胞計數(shù)分析的一種過篩措施。當(dāng)遇到可疑情況，尤其是在病理條件下，需要人工進行形態(tài)學(xué)檢查，即可驗證儀器結(jié)果，又及時發(fā)現(xiàn)一些假性結(jié)果，避免漏檢。本研究利用貝克曼750全血細(xì)胞分析儀的IP信息報警系統(tǒng)對白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)的數(shù)值異常和形態(tài)學(xué)異常的提示，進行了l 760例血涂片細(xì)胞形態(tài)學(xué)復(fù)檢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年10～12月來邯鄲市中心醫(yī)院門診首診患者8 996例，年齡1個月至80歲。

1.2 儀器與試劑 儀器采用貝克曼750全血細(xì)胞分析儀，試劑為貝克曼750全血細(xì)胞分析儀配套試劑；顯微鏡均為OlympusCX31型。

1.3 方法

1.3.1 標(biāo)本采集 清晨空腹置于乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝管(避免溶血)各抽取其外周靜脈血2～3 mL；年齡小不宜采血的取其指尖末梢血、用預(yù)稀模式；應(yīng)用貝克曼750全血細(xì)胞分析儀進行分析，按該項SOP文件操作。

1.3.2 制備血涂片 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第3版和《血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析中國專家共識》中制定的血涂片檢測操作程序SOP文件操作[1-2]；對貝克曼750全血細(xì)胞分析儀報警異常的血常規(guī)，每份標(biāo)本推血片2張，經(jīng)瑞氏染色后，細(xì)胞形態(tài)學(xué)復(fù)檢的人員在油鏡下計數(shù)200個白細(xì)胞分類結(jié)果，得出各類細(xì)胞所占比例。

2 結(jié) 果

按照國際血液學(xué)復(fù)檢專家組制定的41條血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則[3]，對1 760例報警異常的血象標(biāo)本用儀器法與血涂片鏡檢結(jié)果差異性進行比較(表1)。若出現(xiàn)至少1條復(fù)檢規(guī)則且鏡檢后陽性為真陽性即為儀器檢出；若出現(xiàn)至少1條復(fù)檢規(guī)則，但鏡檢后陰性為假陽性即為誤檢者；若未出現(xiàn)復(fù)檢規(guī)則中的任何一條，但鏡檢后陽性為假陰性即為漏檢者。

表1 1 760例報警異常的血象標(biāo)本細(xì)胞形態(tài)學(xué)分析(n)

由表1計算可知，真陽性率為78.4%(1 448/1 847)，假陽性率為21.6%(399/1 847)，假陰性率為5.0%(92/1 847)，復(fù)檢率19.6%(1 760/8 996)。

3 討 論

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗在臨床診療方面依然占據(jù)重要地位,尤其是血液病患者或可疑血液病者,血細(xì)胞分析儀對形態(tài)異常的細(xì)胞只有篩查功能，不能代替人工鏡檢。另注明本研究人工鏡檢的報告只有異常形態(tài)達(dá)到一定比例時才報告臨床，這樣即有助于實驗室內(nèi)部和實驗室間在形態(tài)學(xué)上報告的統(tǒng)一性和可比性又有助于臨床醫(yī)生對患者病情診療[4-5]。

超過危急值通過顯微鏡檢查，有以下幾種情況：(1)血液病的患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板的計數(shù)過高或過低；(2)放化療、肝硬化的患者白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計數(shù)過低；(3)急性感染期的患者白細(xì)胞計數(shù)過高。

未成熟稚細(xì)胞通過鏡檢，可見不同期的中性粒、淋巴、單核、紅細(xì)胞等；復(fù)檢中7例將異形淋巴細(xì)胞分類至未成熟稚細(xì)胞。由于未成熟細(xì)胞與血液病的關(guān)聯(lián)較大，建議分類不清的多人鏡檢，以免誤檢。

感染通過血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，可見如退行性變、Pelger-Huet畸形、Jorgan畸形、Chediak-Higashi畸形、May-Hegglin畸形、杜勒小體、核固縮、核分葉過多、中毒顆粒、空泡變性、核左移、異形淋巴細(xì)胞及各類幼稚細(xì)胞等。其中26例將原始、幼稚細(xì)胞分類至異形淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞；異淋及淋巴細(xì)胞增多的血樣中可見不同類型的異形淋巴細(xì)胞。另外，對于新生兒、嬰幼兒而言,以控制假陰性率為目標(biāo),不能遺漏傳染性單核細(xì)胞增多癥和白血病且春夏季為手足口病好發(fā)季節(jié)，復(fù)檢時要特別注意淋巴細(xì)胞的形態(tài)[6]。

貧血是由于多種原因引起外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見的臨床癥狀。如果全自動血液分析儀紅細(xì)胞的分布、大小、血紅蛋白水平等信息出現(xiàn)異常，應(yīng)立即涂片鏡檢[7]。本研究報警貧血的通過鏡檢，發(fā)現(xiàn)許多異常的紅細(xì)胞形態(tài)：如淡染區(qū)擴大紅細(xì)胞、淚滴狀、口形、緡錢狀、棘形、靶形、球形、嗜多色、卡波環(huán)、豪焦小體、嗜堿性點彩紅細(xì)胞及幼稚紅細(xì)胞等；其中以小紅細(xì)胞(淡染區(qū)擴大紅細(xì)胞)多見，說明小細(xì)胞低色素的貧血是臨床較多出現(xiàn)貧血類型[8]。異形紅細(xì)胞形態(tài)以橢圓形紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞緡錢狀排列3種最為常見。全自動血液分析儀對于紅細(xì)胞異常形態(tài)，紅細(xì)胞內(nèi)部的異常結(jié)構(gòu)，如嗜堿性點彩紅細(xì)胞、豪焦小體、卡波環(huán)、寄生蟲等更是無法檢出，因此儀器目前仍無法完全替代人工鏡檢。復(fù)檢中有5例可見大量晚幼紅細(xì)胞導(dǎo)致白細(xì)胞計數(shù)偏高；7例可見小紅細(xì)胞及碎片致使血小板計數(shù)偏高；再次提示人工鏡檢的重要性。

由于全自動血液分析儀檢測原理的局限性導(dǎo)致血小板檢測結(jié)果與臨床不符,進而血小板準(zhǔn)確計數(shù)越來越受到臨床上的關(guān)注[9]。因此，涂片鏡檢就顯得尤為必要；鏡檢可直接觀察血小板分布和體積大小,也可觀察是否有小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片和血小板聚集對血小板計數(shù)的干擾[9-10]。本研究顯微鏡復(fù)檢中有9例看到巨大血小板，7例小血小板。抗凝劑EDTA影響造成：依賴性假性血小板減少癥；冷凝集；EDTA抗凝血有血小板衛(wèi)星現(xiàn)象；更換抗凝劑后顯微鏡復(fù)檢正常涂片顯示血小板形態(tài)正常有5例[11]。

通過血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，有以下幾種情況：(1)分類不全：白細(xì)胞未分類或分類不完全往往是由淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞比例過高引起的,需手工確認(rèn)，儀器報警的153例中有92例不分類或分類不完全；(2)分類錯誤：由于出現(xiàn)大量幼稚細(xì)胞血細(xì)胞導(dǎo)致分析儀分類錯誤，不能準(zhǔn)確識別原始細(xì)胞致使中性粒、淋巴、單核細(xì)胞比例明顯增高，復(fù)檢中有10例導(dǎo)致淋巴細(xì)胞比例過高、6例致使單核細(xì)胞比例過高和5例中性粒細(xì)胞比例過高。

本研究表明,儀器法測定的假陽性率較高(21.6%),此結(jié)果較2008年報道的國際復(fù)檢規(guī)則假陽性率24.2%略低,而較修改后的中國復(fù)檢規(guī)則假陽性率(17.1%) 高。因此,在現(xiàn)階段由于儀器不能對形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常的細(xì)胞作出準(zhǔn)確判斷和定位,一旦儀器信息報警系統(tǒng)提示異常,應(yīng)及時涂片鏡檢復(fù)查,從而避免漏檢及發(fā)出錯誤的檢驗報告,有助于降低血液病的漏診和誤診,提高血液病的診斷水平,為臨床診斷提供更準(zhǔn)確更可靠參考依據(jù)[12]。

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