陳英漢， 李 東， 馮 輝， 劉 靜

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 免疫學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

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外陰陰道假絲酵母菌病伴發(fā)支原體及沙眼衣原體感染的研究

陳英漢1， 李 東1， 馮 輝2， 劉 靜1

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110004；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 免疫學(xué)教研室，遼寧 沈陽(yáng) 110122)

為研究外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)患者合并支原體和衣原體感染情況，對(duì)86例復(fù)發(fā)性VVC(recurrent Vulvovaginal Candidiasis，RVVC)患者、219例單純性VVC患者以及健康婦女200例，分別進(jìn)行解脲脲原體(Ureaplasma urealyticum，Uu)、人型支原體(mycoplasma hominis，Mh)和沙眼衣原體(Chlamydia trachomatis，CT)檢測(cè)；所有VVC病例均進(jìn)行真菌培養(yǎng)。RVVC組和單純VVC組與對(duì)照組之間Uu、Mh及Uu混合Mh陽(yáng)性率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而三組之間CT和CT混合支原體陽(yáng)性率比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與陰性組之間，Uu陽(yáng)性率比較有顯著性差異(P<0.05)，而CT陽(yáng)性率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。結(jié)果表明，VVC患者合并Uu感染較正常人群明顯增高，假絲酵母菌與Uu混合感染可能導(dǎo)致VVC的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

外陰陰道假絲酵母菌病；復(fù)發(fā)；支原體；衣原體

外陰陰道假絲酵母菌病(Vulvovaginal Candidiasis，VVC)由外陰和陰道感染假絲酵母菌引起，臨床上最常見(jiàn)的外陰陰道炎癥，約占微生物所致陰道炎的1/4。約75%的育齡婦女一生至少患過(guò)一次VVC，40%～50%的患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，若1年中復(fù)發(fā)次數(shù)達(dá)到或超過(guò)4次，稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(recurrent vulvovaginal candidias，RVVC)[1]，約有5%～10%的婦女發(fā)展為RVVC。VVC反復(fù)發(fā)作，治療難度大，嚴(yán)重影響患者身心健康[2]。導(dǎo)致VVC反復(fù)發(fā)作的因素很多，病因機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)已成為臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。近年來(lái)女性陰道微生態(tài)環(huán)境變化與陰道感染性疾病的相關(guān)性引起了學(xué)術(shù)界的重視。臨床上很多病因明確或病因不明的陰道炎癥，都存在不同程度的陰道微生態(tài)環(huán)境失調(diào)[3]。有研究表明VVC的發(fā)生可能與合并下生殖道支原體、衣原體感染相關(guān)聯(lián)。本文主要研究解脲脲原體(Ureaplasma urealyticum , Uu)、人型支原體(Mycoplasma hominis, Mh)以及沙眼衣原體(Chlamydia Trachomatis, CT)的感染與VVC發(fā)作，尤其是RVVC反復(fù)發(fā)作的相關(guān)性，以期為進(jìn)一步探討VVC和RVVC的發(fā)病機(jī)制提供參考。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象與分組 選擇2014年1月至2015年6月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診診斷明確的RVVC患者86例為RVVC組，選擇同期單純性VVC患者219例為單純性VVC組，另隨機(jī)選擇同期在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院體檢中心進(jìn)行體檢的健康婦女200例為對(duì)照組。RVVC組年齡在21～53歲，平均年齡35.57歲；單純性VVC組年齡在19～49歲，平均年齡33.28歲；對(duì)照組年齡在23～52歲，平均年齡34.92歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，3組病例年齡、教育程度、婚育狀況等方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有3組病例均進(jìn)行玻片法革蘭染色檢測(cè)假絲酵母菌芽胞和/或菌絲、Uu和Mh培養(yǎng)鑒定以及CT抗原檢測(cè)，對(duì)于RVVC組和單純VVC組病例行真菌培養(yǎng)。

1.1.2 各組病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) ①RVVC組的入選標(biāo)準(zhǔn)：VVC經(jīng)過(guò)治療后癥狀、體征均消失，連續(xù)3個(gè)周期真菌檢查均為陰性，之后再次出現(xiàn)相應(yīng)癥狀和體征，且真菌學(xué)檢查又呈陽(yáng)性，診斷為復(fù)發(fā)；1年中≥4次復(fù)發(fā)，診斷為RVVC。②單純性VVC組入選標(biāo)準(zhǔn)：初次就診，存在相應(yīng)臨床癥狀，白帶性狀出現(xiàn)典型改變，且玻片法革蘭染色檢測(cè)孢子和/或菌絲陽(yáng)性。VVC和RVVC的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組2004年制定的“外陰陰道念珠菌病診治規(guī)范(草案)”[1]。③正常對(duì)照組入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)泌尿生殖道炎癥癥狀，無(wú)陰道炎和宮頸炎陽(yáng)性體征，婦科檢查陰道粘膜粉紅色，白帶清白或淡黃色，量少或量中。白帶常規(guī)檢查正常。所有病例均為已婚或者有性伴侶。3組病例均排除器質(zhì)性疾病、免疫缺陷疾病、器官移植、惡性腫瘤、長(zhǎng)期使用抗生素史、糖尿病、妊娠期及哺乳期婦女，2周內(nèi)均未使用任何抗生素。

1.1.3 培養(yǎng)基與試劑 支原體培養(yǎng)基購(gòu)自珠海浪峰生物工程有限公司；衣原體抗原檢測(cè)試劑卡購(gòu)自上海凱創(chuàng)生物技術(shù)有限公司；沙保羅瓊脂平板培養(yǎng)基為本院檢驗(yàn)科自制。

1.2 方法

1.2.1 取材條件 避開(kāi)月經(jīng)期，標(biāo)本采集前1周內(nèi)未使用過(guò)任何抗生素，取材前3 d內(nèi)避免坐浴、陰道灌洗、陰道置藥及性生活。

1.2.2 取材方法 一次性滅菌窺器暴露陰道及宮頸，以無(wú)菌棉簽分別從陰道側(cè)壁中上1/3交界處和陰道后穹窿處取陰道分泌物，置于無(wú)菌玻片，并立即送檢或接種于真菌培養(yǎng)基上。同時(shí)留取宮頸分泌物：用無(wú)菌棉拭子拭去宮頸黏液，以另一無(wú)菌棉拭子于宮頸外口上1.5～2 cm處宮頸管內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)，先停留20～30 s，后旋轉(zhuǎn)涂取， 將分泌物置于無(wú)菌試管中，塞緊密閉立即送檢，行Uu、Mh、CT檢測(cè)。

1.2.3 假絲酵母菌檢測(cè) 取陰道分泌物涂片，用生理鹽水濕片，行革蘭染色，油鏡下觀察，革蘭染色陽(yáng)性呈葵瓜子形狀的為孢子，呈粗鏈狀的為菌絲。

1.2.4 支原體培養(yǎng)和鑒定 Uu和Mh檢測(cè)采用分離培養(yǎng)法，具體操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。取宮頸分泌物標(biāo)本接種于培養(yǎng)基保存，旋緊蓋子，置35～37 ℃孵箱培養(yǎng)24～48 h。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照說(shuō)明書(shū)。

1.2.5 衣原體檢測(cè) CT檢測(cè)采用免疫層析法，具體操作嚴(yán)格按使用說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。通過(guò)檢測(cè)CT所特有的脂多糖抗原，快速、定性地檢測(cè)CT。

1.2.6 真菌培養(yǎng) 將陰道后穹窿分泌物接種于培養(yǎng)基，37 ℃溫箱內(nèi)孵育24 h，觀察有無(wú)菌落生長(zhǎng)，有菌落者，玻片法革蘭染色鏡檢，進(jìn)一步檢測(cè)，以證實(shí)是否為假絲酵母菌。對(duì)照組未行真菌培養(yǎng)。

1.2.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，差異顯著性為P<0.05。2組間年齡比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，3組間年齡比較應(yīng)用單向方差分析(One-way ANOVA)。3組病例間的孕次、產(chǎn)次、流產(chǎn)次數(shù)、受教育程度、婚姻狀況以及避孕方式等的比較應(yīng)用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢。計(jì)

數(shù)資料采用率的x2檢驗(yàn)，3組間的Uu陽(yáng)性率、Mh陽(yáng)性率、CT陽(yáng)性率及支原體混合CT陽(yáng)性率比較均采用x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 各組患者合并支原體感染情況的比較

RVVC組86例，其中支原體檢測(cè)陽(yáng)性62例，陽(yáng)性率為72.1%；單純VVC組219例，其中支原體檢測(cè)陽(yáng)性137例，陽(yáng)性率為62.6%； 正常對(duì)照組200例，其中支原體檢測(cè)陽(yáng)性61例，陽(yáng)性率30.5%。各組具體的Uu、Mh、和Uu合并Mh感染結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1 RVVC組、單純VVC組以及正常對(duì)照組病例支原體、衣原體感染檢測(cè)結(jié)果

RVVC組與單純VVC組之間支原體陽(yáng)性率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=2.476，P=0.116。RVVC組與單純VVC組之間Uu陽(yáng)性率、Mh陽(yáng)性率、Uu混合Mh陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

RVVC組與正常對(duì)照組之間支原體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=42.447，P=0.000。RVVC組與正常對(duì)照組之間Uu陽(yáng)性率、Mh陽(yáng)性率、Uu混合Mh陽(yáng)性率比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

單純VVC組與正常對(duì)照組之間支原體陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=43.100，P=0.000。單純VVC組與正常對(duì)照組之間Uu陽(yáng)性率、Mh陽(yáng)性率、Uu混合Mh陽(yáng)性率比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

將RVVC組、單純VVC組合并為病例組，共305例，其中支原體檢測(cè)陽(yáng)性199例，陽(yáng)性率為65.2%。與正常對(duì)照組比較，病例組支原體陽(yáng)性率顯著升高，x2=58.383，P=0.000。病例組與正常對(duì)照組之間Uu陽(yáng)性率、Mh陽(yáng)性率、Uu混合Mh陽(yáng)性率比較，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 各組患者合并CT感染情況的比較

3組病例CT及CT合并支原體感染結(jié)果見(jiàn)表1。RVVC組、單純VVC組和正常對(duì)照組之間， CT陽(yáng)性率及CT混合支原體陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病例組與正常對(duì)照組之間，CT陽(yáng)性率及CT混合支原體陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 病例組真菌培養(yǎng)結(jié)果與Uu、Mh、CT感染情況的比較

本研究對(duì)病例組(RVVC組和單純VVC組)病例標(biāo)本均進(jìn)行了真菌培養(yǎng)，RVVC組真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者49例，陽(yáng)性率57.0%；單純VVC組真菌培養(yǎng)陽(yáng)性者112例，陽(yáng)性率51.1%。

病例組真菌培養(yǎng)結(jié)果與支原體感染情況的比較見(jiàn)表2和圖1。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與真菌培養(yǎng)陰性組之間，Uu陽(yáng)性率比較，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，x2=16.577，P=0.000；而Mh陽(yáng)性率、Uu合并Mh陽(yáng)性率，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

病例組真菌培養(yǎng)結(jié)果與CT感染情況的比較見(jiàn)表2和圖1。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性組與真菌培養(yǎng)陰性組之間，分別進(jìn)行CT陽(yáng)性率、CT合并支原體陽(yáng)性率比較，差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

表2 病例組真菌培養(yǎng)結(jié)果與Uu、Mh、CT感染情況的比較

圖1 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性組和陰性組Uu、Mh、CT感染率Fig.1 The positive rate of Uu,Mh,CT in positive and negative fungal culture group

3 討 論

本研究提示VVC，尤其是RVVC的反復(fù)發(fā)作與Uu感染可能存在密切關(guān)系。多項(xiàng)研究認(rèn)為VVC的反復(fù)發(fā)作主要與宿主陰道局部的免疫環(huán)境相關(guān)[4]。Uu感染可能通過(guò)改變陰道內(nèi)局部免疫微環(huán)境促進(jìn)假絲酵母菌的繁殖并增強(qiáng)其毒力，二者之間在生長(zhǎng)條件、致病機(jī)制以及毒力等方面可能具有某些協(xié)同效應(yīng)，從而導(dǎo)致VVC的發(fā)生和反復(fù)發(fā)作[5-6]。

假絲酵母菌有菌絲相和酵母相兩種表型，二者間可以進(jìn)行表型轉(zhuǎn)換，菌絲相在致病過(guò)程中起決定作用。假絲酵母菌生存環(huán)境的pH值通常在4.0～4.7之間，隨著環(huán)境中pH升高，會(huì)從酵母相轉(zhuǎn)化為毒力更強(qiáng)的菌絲相[7]。生存于弱酸性環(huán)境中的Uu能分解尿素產(chǎn)胺使pH值上升；同時(shí)Uu主要侵襲宮頸管并引起宮頸分泌物明顯增多，導(dǎo)致陰道局部環(huán)境潮濕、黏膜浸漬[8]。上述陰道內(nèi)環(huán)境的改變均促進(jìn)菌絲相發(fā)育，進(jìn)而增強(qiáng)假絲酵母菌的毒力。

假絲酵母菌和Uu具有相似的致病機(jī)制并相互協(xié)同。二者均黏附于宿主細(xì)胞表面，均產(chǎn)生IgA蛋白酶、磷脂酶等細(xì)胞外侵襲性酶類，這些重要的毒力因子，削弱和破壞上皮細(xì)胞構(gòu)成的黏膜屏障，利于致病菌的感染[9-10]。其還可激活補(bǔ)體旁路，在感染部位引發(fā)炎癥反應(yīng)[11]。支原體產(chǎn)生的毒性蛋白和類脂質(zhì)直接進(jìn)入宿主細(xì)胞，產(chǎn)生廣泛的免疫異常反應(yīng)，進(jìn)一步破壞宿主細(xì)胞；其逃避宿主的免疫排斥，與宿主長(zhǎng)期共存，并繁殖迅速，容易導(dǎo)致感染持續(xù)，病程遷延，導(dǎo)致局部細(xì)胞免疫缺陷，均更利于假絲酵母菌的侵犯。

假絲酵母菌和Uu在生存空間及能量攝取上均無(wú)競(jìng)爭(zhēng)作用。前者主要侵犯陰道黏膜鱗狀上皮細(xì)胞，而后者主要侵襲宮頸管黏膜柱狀上皮細(xì)胞。假絲酵母菌通過(guò)糖酵解提供能量；Uu通過(guò)分解尿素產(chǎn)生NH3的過(guò)程中提供能量；Mh利用脂肪酸及氨基酸提供能量；二者均缺乏糖酵解能力，故與假絲酵母菌在能量攝取上也無(wú)競(jìng)爭(zhēng)[12]。

本研究中RVVC組的支原體感染率雖較單純性VVC組高，但并無(wú)顯著差異；病例組與對(duì)照組之間CT感染率也無(wú)顯著性差異，這與部分既往研究結(jié)果不完全一致[13-14]，可能與研究人群、納入或排除標(biāo)準(zhǔn)、不同的檢測(cè)方法等因素有關(guān)[15]。

總之，VVC和RVVC患者假絲酵母菌和支原體雙重感染的比例明顯升高，二者在VVC的發(fā)病及反復(fù)發(fā)作中極可能存在著協(xié)同關(guān)系。因此，臨床診治VVC和RVVC過(guò)程中，一定要兼顧真菌和支原體感染。

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Concurrent Infection of Mycoplasma or Chlamydia Trachomatis on Vulvovaginal Candidiasis

CHEN Ying-han1, LI Dong1, FENG Hui2, LIU Jing1

(1.Dept.ofObstet&Gynecol,ShengjingHosp.ofChinaMed.Uni.,Shenyang110004; 2.Teach. &Res.Div.ofImmun.,Coll.OfBasicMed.,ChinaMed.Uni.,Shenyang110122)

Complicated infection of vulvovaginal candidiasis (VVC) with mycoplasma / chlamydia trachomatis (CT) was investigated, choosing 86 female patients with recurrent VVC (RVVC), 219 female patients with simple VVC and 200 health examining females who underwent ureaplasma urealyticum (Uu), mycoplasma hominis (Mh) and CT detection.Candidain vaginal discharge from all women with VVC was identified by fungal culture. The rates of Uu positive, Mh positive and mixed positive in both RVVC group and simple VVC group were significantly higher than those in control group respectively (P<0.05). Comparison of positive rates of CT among RVVC group, simple VVC group and control group, all the difference had no statistical significance (P>0.05). The positive rate of Uu was significantly different between positive and negative fungal culture groups (P<0.05), while the positive rate of CT had no significant difference between the two groups (P>0.05). The infection rate of Uu in patients with VVC was significantly higher than that in normal population, suggested thatCandidamixed with infection of Uu would lead to the occurrence of VVC, especial the recurrence of VVC.

vulvovaginal candidiasis; recurrence; mycoplasma; chlamydia trachomatis

遼寧省高等學(xué)校杰出青年學(xué)者成長(zhǎng)計(jì)劃(LJQ2014081)

陳英漢 男，副教授。主要從事婦科炎癥的臨床和基礎(chǔ)研究。Tel:024-96615-41111，E-mail: chenyh@sj-hospital.org

2015-09-29；

2016-03-12

Q939.93;R519.8

A

1005-7021(2016)02-0045-05

10.3969/j.issn.1005-7021.2016.02.008