鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

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護(hù)理身體評(píng)估方法在美國(guó)醫(yī)院的應(yīng)用實(shí)踐

鄧敏娉 Elizabeth Roe 陳偉菊

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外二區(qū)，廣東 廣州 510630)

身體評(píng)估； 護(hù)理評(píng)估； 從頭到腳

Physical assessment； Nursing assessment； Head-to-toe

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，也是最重要和關(guān)鍵的一步。護(hù)理的評(píng)估內(nèi)容包括生理、心理、社會(huì)文化及精神等方面。由于護(hù)理評(píng)估所包含的內(nèi)容多，目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)臨床護(hù)士在日常工作中僅對(duì)患者進(jìn)行一些重點(diǎn)性的評(píng)估，如跌倒危險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及一些專(zhuān)科領(lǐng)域的評(píng)估。隨著護(hù)理角色的擴(kuò)大及延伸，對(duì)患者進(jìn)行身體評(píng)估來(lái)收集病人的病程資料已成為一個(gè)護(hù)士的責(zé)任[1]。從頭到腳的身體評(píng)估方式目前在美國(guó)廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為美國(guó)護(hù)士的日常工作內(nèi)容，臨床護(hù)士在每個(gè)班次剛開(kāi)始的時(shí)候都為自己所負(fù)責(zé)的患者進(jìn)行一個(gè)從頭到腳的全面的身體評(píng)估[2-3]。筆者作為美國(guó)密歇根州的薩吉諾谷州立大學(xué)的訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，目睹從頭到腳的身體評(píng)估方法在臨床護(hù)士中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)將該方法報(bào)告如下。

1 從頭到腳的身體護(hù)理評(píng)估方法

從頭到腳的身體評(píng)估方法是一個(gè)系統(tǒng)的、全面的身體評(píng)估方法，能夠最大限度地減少護(hù)士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數(shù)據(jù)[2]。它使用一個(gè)從頭到腳的合理化的評(píng)估次序讓護(hù)士在10 min左右有效、快速地完成對(duì)患者全面的身體評(píng)估。從頭到腳的身體評(píng)估把心臟/循環(huán)、飲食/營(yíng)養(yǎng)、胃腸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)、外周血管、呼吸、心理狀態(tài)、皮膚/組織以及患者安全等方面的評(píng)估內(nèi)容[4]融入到一個(gè)從頭到腳的框架結(jié)構(gòu)，其框架為生命體征、安全、精神狀態(tài)、心理狀況、頸五官、胸背、腹部、上下肢、活動(dòng)、治療/設(shè)備等10個(gè)[2]。見(jiàn)表1。

表1 從頭到腳的身體評(píng)估方法的框架及內(nèi)容

在整個(gè)護(hù)理評(píng)估的過(guò)程中護(hù)士運(yùn)用視、診、叩、聽(tīng)，結(jié)合問(wèn)診的方式進(jìn)行，幾種方法相互配合。護(hù)士接班完畢后，先查看生命體征數(shù)據(jù)，通常助理護(hù)士在護(hù)士進(jìn)行評(píng)估前已測(cè)量并錄入生命體征數(shù)據(jù)，護(hù)士把患者目前的生命體征數(shù)據(jù)與基礎(chǔ)的或以前的數(shù)據(jù)相比，判斷是否需要或什么時(shí)候再次測(cè)量。護(hù)士進(jìn)入病房后，快速環(huán)顧病房環(huán)境，確定有無(wú)危險(xiǎn)因素的存在，評(píng)估前護(hù)士使用姓氏或名字的方式向患者介紹自己，以便病人記住護(hù)士的名字。使用名字及生日兩種方式來(lái)核對(duì)病人信息核對(duì)患者及手腕帶的信息，向患者解釋從頭到腳評(píng)估的目的。隨后護(hù)士從疼痛開(kāi)始評(píng)估，如果病人主訴有疼痛時(shí)，使用疼痛評(píng)估工具進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，需要立即給予疼痛干預(yù)時(shí)，先處理疼痛后再行從頭到腳的評(píng)估。評(píng)估從患者目前所處于的體位開(kāi)始，如病人目前是處于半坐臥位，就從半坐臥位開(kāi)始，盡量減少病人不必要的翻動(dòng)。如評(píng)估患精神狀態(tài)發(fā)現(xiàn)患者有混亂，應(yīng)使用相應(yīng)的意識(shí)評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)一步的意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估。最后詳細(xì)檢查各管道、監(jiān)護(hù)儀、引流管、氧氣供應(yīng)、靜脈通路、輸液泵及其它的正在使用的治療措施及設(shè)施，確保治療、設(shè)備的運(yùn)作正確和功能完好。護(hù)士完成患者的從頭到腳的評(píng)估完后在床邊護(hù)理車(chē)的電腦上錄入評(píng)估數(shù)據(jù)，表格式記錄，每個(gè)框架結(jié)構(gòu)是單獨(dú)的一張表格，表格上已列出評(píng)估結(jié)果的備選選項(xiàng)，護(hù)士只需要在相關(guān)的描述上打勾即可，如果評(píng)估結(jié)果不在已給出的選項(xiàng)的范圍則可以使用文字描述的方式錄入。

2 討論

在美國(guó)身體評(píng)估最早也只是急診、ICU、社區(qū)的護(hù)士在應(yīng)用，而其它的護(hù)理領(lǐng)域的護(hù)士很少去對(duì)患者進(jìn)行身體評(píng)估[5]。但目前基本上所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)士都會(huì)為患者進(jìn)行從頭到腳的評(píng)估，臨床護(hù)士在每個(gè)班次一開(kāi)始時(shí)都會(huì)為自己所管的病人進(jìn)行從頭到腳的全面的身體評(píng)估[2-3]。從頭到腳的評(píng)估方法被廣泛接受應(yīng)用于日常的臨床實(shí)踐，除了是因?yàn)榇朔椒軌蚝侠砘匕才旁u(píng)估次序減少護(hù)士遺忘或遺漏收集患者重要的信息數(shù)據(jù)和便于護(hù)士執(zhí)行外，更重要的是對(duì)患者有重大的影響。身體評(píng)估納入護(hù)士的日常實(shí)踐，可以收集到更多的病人病歷信息資料，有助于護(hù)士進(jìn)行有效的決策，而且可以使護(hù)士與患者有更多的床邊交流、觀(guān)察和接觸的機(jī)會(huì)與時(shí)間。Michael J Rothman[3]對(duì)臨床護(hù)士每班次必須完成的身體評(píng)估的有效性以及臨床意義進(jìn)行了第一次量性的研究，該研究通過(guò)對(duì)42 302名住院患的者的營(yíng)養(yǎng)/飲食、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、社會(huì)心理、安全、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、外周血管、疼痛的護(hù)理評(píng)估數(shù)據(jù)與患者在院、出院后的死亡率進(jìn)行了隊(duì)列研究，其結(jié)果顯示，不管任何病史及診斷，其護(hù)理評(píng)估記錄為不健康狀態(tài)的患者的死亡率高于護(hù)理評(píng)估為健康狀態(tài)的患者(P<0.05)，說(shuō)明全面的身體護(hù)理評(píng)估的數(shù)據(jù)是病人住院期間臨床問(wèn)題的敏感指標(biāo)，對(duì)患者進(jìn)行全面的身體評(píng)估是具顯著的臨床意義及效用性，Considine等[6-7]研究表明，通過(guò)對(duì)患者的身體評(píng)估可以早期地檢測(cè)到病情的惡化，防止病人嚴(yán)重的并發(fā)癥或死亡系統(tǒng)，全面的身體評(píng)估確實(shí)在監(jiān)測(cè)病情惡化方面起著重要的作用。國(guó)內(nèi)外的護(hù)理教康評(píng)估教材和課程都表明身體評(píng)估是護(hù)士非常重要護(hù)理技能，是護(hù)理病人所必要用到的技能，國(guó)外不少研究表明護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的身體評(píng)估有重大的臨床意義[3，6-7]，但系統(tǒng)的身體評(píng)估在我國(guó)護(hù)士的日常實(shí)踐中卻很少看到，這值得我國(guó)護(hù)理同仁深入思考。

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鄧敏娉(1979-)，女，碩士，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理、護(hù)理管理

R472

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.027

2016-01-23)