徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

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規(guī)范護理流程對預(yù)防腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓形成的效果研究

徐園 馬玉芬 楊旭

(北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100730)

目的 探討規(guī)范化護理流程對預(yù)防腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓形成的效果。方法 將已形成的靜脈血栓(VTE)預(yù)防護理流程運用到2014年6-12月我院收治的96例腰椎疾病患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防護理工作中，觀察患者圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓發(fā)生率以及術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天及術(shù)后2周患者D-二聚體情況，同時觀察患者滿意度。結(jié)果 患者術(shù)后即刻D-二聚體數(shù)值最高，平均(4.97±4.34)mg/L，與其它時間段比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后D-二聚體數(shù)值雖然呈下降趨勢，但仍高于術(shù)前水平。術(shù)后2周D-二聚體數(shù)值仍處于較高水平。有1例患者發(fā)生無癥狀肌間靜脈血栓，1例無癥狀下肢深靜脈血栓形成。結(jié)論 對腰椎疾病手術(shù)患者實施規(guī)范化靜脈血栓預(yù)防護理流程，能提高醫(yī)生、護士、患者及家屬對圍手術(shù)期VTE預(yù)防的意識，降低患者血栓形成的發(fā)生率。

腰椎疾??； 靜脈血栓栓塞癥； 規(guī)范護理

Lumbar disease； Venous thromboembolism； Standardized nursing

患者手術(shù)并發(fā)靜脈血栓栓塞癥(VTE)不但增加患者痛苦和醫(yī)療費用，延長住院時間，而且還影響患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命。降低患者術(shù)后VTE的發(fā)生是護士的責(zé)任，早期預(yù)見和積極有效的干預(yù)對改善患者的預(yù)后具有重要意義。有研究[1]指出，患者下肢深靜脈血栓形成(DVT)不僅與手術(shù)及術(shù)后臥床時間長、下肢靜脈穿刺、飲食等有關(guān)，也與護理規(guī)范化程度、患者依從性、護士評估不到位、功能鍛煉指導(dǎo)不到位、觀察不到位、健康教育不到位等諸多因素有關(guān)。因此，護士在VTE預(yù)防工作中承擔(dān)著重要角色[2]。筆者使用已形成的靜脈血栓預(yù)防護理流程，規(guī)范臨床護士VTE預(yù)防工作，旨在降低腰椎疾病患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6-12月于我院骨科行擇期手術(shù)的腰椎疾病患者96例。其中，男31例，女65例，平均年齡(59.47±8.80)歲，BMI平均(24.97±3.23)kg/m2。術(shù)前診斷：腰椎管狹窄57例，腰椎間盤突出30例，腰椎滑脫9例；手術(shù)時間45～270min，平均(135.20±43.45)min；術(shù)前血栓風(fēng)險評分(1.94±0.77)分，術(shù)后血栓風(fēng)險評分(5.94±0.77)分。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>40歲。(2)臨床確診為腰椎疾病(腰椎管狹窄、腰椎間盤突出和腰椎滑脫)并行手術(shù)治療。(3)無溝通障礙且同意參加本研究的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有靜脈血栓栓塞癥患者。(2)合并其它系統(tǒng)功能嚴(yán)重衰竭或各種疾病終末階段者。

1.2 方法 (1)血栓知識培訓(xùn)：定期對我科所有護理人員(包括實習(xí)護生和進修護士)進行血栓相關(guān)知識培訓(xùn)，由護士長進行評價考核。(2)風(fēng)險評估：在患者入院時責(zé)任護士使用中文版Caprini血栓風(fēng)險評估量表[3]進行血栓風(fēng)險評估。(3)醫(yī)護聯(lián)動、建立抗栓團隊：責(zé)任護士對患者進行靜脈血栓危險因素評估后，將評估結(jié)果告知主管醫(yī)生，雙方同時在評估單上簽字，確保評估結(jié)果的落實。同時主管醫(yī)生根據(jù)風(fēng)險等級篩選高?；颊撸⒂枰韵鄳?yīng)處理。(4)醫(yī)護共同查房：責(zé)任護士與該組醫(yī)生形成相對固定的診療團隊，以醫(yī)護小組的形式為患者提供血栓治療、護理、康復(fù)，共同進行評估、診斷、計劃、實施和評價患者預(yù)防深靜脈血栓形成的情況。(5)患者宣教：講解發(fā)生VTE的病因、危險因素、后果及常見癥狀，提高患者及家屬的警惕性。責(zé)任護士同時對患者開展一對一宣教、示范工作，幫助患者認(rèn)識梯度壓力彈力襪的作用及功效。醫(yī)護共同交班和查房時對患者的預(yù)防情況進行再強化指導(dǎo)教育和評價。(6)術(shù)后護理：本組患者術(shù)后經(jīng)評估均為高?；颊?，所以在術(shù)畢回到病房后皆給予積極的病情監(jiān)測、藥物治療等，并穿著梯度壓力彈力襪，預(yù)防VTE的發(fā)生。(7)動態(tài)評估：患者入院后責(zé)任護士為每位患者建立靜脈血栓預(yù)防措施和評價表(見表1)，從患者術(shù)日起，責(zé)任護士每天對患者進行血栓風(fēng)險評估，動態(tài)調(diào)整康復(fù)計劃。(8)功能鍛煉：患者術(shù)畢清醒后責(zé)任護士即可指導(dǎo)患者進行功能鍛煉：術(shù)日可進行跖屈和背屈運動；術(shù)后第1天進行踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉(3次/d，每次3～5 min)、股四頭肌等長收縮鍛煉(2～3組/d，10個/組)；術(shù)后第2天增加直腿抬高鍛煉(2～3組/d，5～6次/組雙腿交替進行)、踝關(guān)節(jié)環(huán)轉(zhuǎn)運動(2～3組/d，30次/組)。(9)關(guān)注第五生命體征：做好疼痛的防控，使用各種方法保證患者圍手術(shù)期無疼痛的發(fā)生，防止因疼痛影響患者的康復(fù)。

表1 靜脈血栓預(yù)防措施及評價表

1.3 評價指標(biāo) (1)D-二聚體；分別于患者入院時、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天及術(shù)后2周采集凝血血樣，測試D-二聚體。(2)下肢深靜脈血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)(雙下肢有無腫脹、表淺靜脈怒張、患肢皮溫和Homans征等)，并于患者入院后第2天和出院當(dāng)天結(jié)合彩色多普勒超聲檢查判定有無下肢深靜脈血栓的發(fā)生。(3)患者對護理服務(wù)的滿意度。

2 結(jié)果

2.1 患者不同時間的D-二聚體水平 見表2。

表2 患者不同時間的D-二聚體水平(n=96) mg/L

注：F=251.453，P<0.01。

2.2 患者圍手術(shù)期D-二聚體變化趨勢 其中52例患者完成了術(shù)后2周的門診復(fù)查工作，見圖1。

圖1 患者圍手術(shù)期D-二聚體變化趨勢(n=52)

2.3 不同時間D-二聚體數(shù)值比較的P值 見表3。

表3 不同時間D-二聚體數(shù)值比較的P值(n=52)

2.4 患者發(fā)生VTE情況及家屬滿意度 所有患者在入院后第2天行彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)有DVT形成。在患者出院當(dāng)天行彩色多普勒超聲時發(fā)現(xiàn)1例肌間靜脈血栓(無癥狀)，在原有治療基礎(chǔ)上未予特殊處理；1人有DVT形成(無癥狀)，請相關(guān)科室會診后予藥物治療，但由于各種原因，患者在出院后未按規(guī)定時間來院復(fù)查，責(zé)任護士通過電話隨訪，得知患者出院后未再進行血栓的治療與檢查。患者及家屬對術(shù)后穿著梯度壓力彈力襪、血栓藥物治療及相應(yīng)的實驗室檢查表示理解與配合，滿意度高。

3 討論

3.1 規(guī)范血栓預(yù)防護理流程，提供預(yù)見性護理 本研究使用的護理流程內(nèi)容詳盡，符合現(xiàn)階段臨床護理現(xiàn)狀，對護理人員培訓(xùn)、風(fēng)險評估、預(yù)防措施的選擇及相關(guān)護理措施的落實等進行了規(guī)范，為臨床VTE預(yù)防工作的開展提供了指導(dǎo)。臨床護士通過對此流程的不斷學(xué)習(xí)與強化，逐步形成VTE“預(yù)防在先”的“天花板”效應(yīng)，有效預(yù)防患者圍手術(shù)期VTE的發(fā)生。

3.1.1 手術(shù)患者進行連續(xù)、動態(tài)血栓風(fēng)險評估 責(zé)任護士通過對入院患者進行血栓風(fēng)險評估，嚴(yán)格篩選出高危患者。本研究中研究對象選取的是年齡>40歲的患者，原因在于該評估表中年齡40歲以上為血栓的高危因素，所以本研究直接篩選出高危人群進行研究。根據(jù)流程篩選結(jié)果，針對VTE高?；颊卟扇∠鄳?yīng)的防護方案及個體化的預(yù)防措施，優(yōu)化對患者的血栓管理。同時在手術(shù)后對患者進行動態(tài)評估，實時監(jiān)測，防止VTE的發(fā)生。

3.1.2 患者術(shù)后進行早期功能鍛煉 有研究[4]指出，系統(tǒng)早期活動方案可促進患者下肢靜脈回流，降低術(shù)后DVT的發(fā)生率。在本研究中，責(zé)任護士在患者術(shù)前即對其進行功能鍛煉指導(dǎo)，教會患者各種功能鍛煉的方法，以便患者在術(shù)后能更準(zhǔn)確地運用。在患者術(shù)后麻醉效果減弱后，鼓勵患者進行早期的功能鍛煉，指導(dǎo)患者進行趾、踝、膝等關(guān)節(jié)的早期屈伸活動，帶動雙下肢及全身的血液循環(huán)，防止由于血流淤滯而造成不良后果。

3.2 腰椎疾病患者圍手術(shù)期不同時間D-二聚體數(shù)值變化 研究[5]指出，對于VTE的高?；颊?，應(yīng)及時進行血流動力學(xué)的檢查。特別是血漿D-二聚體的監(jiān)測，由于其靈敏度高，其陰性結(jié)果可以作為排除VTE的一項指標(biāo)[6]。我們選取了患者入院時、術(shù)后即刻、術(shù)后第1、2、3天以及術(shù)后2周的D-二聚體數(shù)值進行分析，得出術(shù)后即刻D-二聚體最高，其次為術(shù)后2周。進一步通過方差分析結(jié)果顯示：患者圍手術(shù)期不同時間D-二聚體數(shù)值變化具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)兩兩比較結(jié)果可以看出：患者入院時、術(shù)后即刻與其他時間D-二聚體數(shù)值比較都具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第2周與術(shù)后第1、3天的D-二聚體數(shù)值比較都不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明腰椎疾病患者術(shù)后即刻與術(shù)后2周處于血栓高風(fēng)險狀態(tài)，術(shù)后第1、3天呈中等風(fēng)險狀態(tài)。

3.2.1 行腰椎手術(shù)患者血栓發(fā)生的高峰期 手術(shù)后，靜脈血栓因手術(shù)侵襲，其表現(xiàn)往往被掩蓋而不易發(fā)現(xiàn)，因缺乏特異性臨床癥狀導(dǎo)致診斷困難，往往在因追查手術(shù)后突然死亡的原因后才被確認(rèn)[7]。本研究得出患者術(shù)后血栓的高峰期在術(shù)后即刻(即患者術(shù)畢回到病房后)，這與《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[8]相一致。這就提示我們護理人員在這一時期要密切監(jiān)測患者的各項指標(biāo)。針對這96例患者我們在其返回病房后即給予了相應(yīng)的物理預(yù)防和藥物預(yù)防，做到防患于未然。

3.2.2 患者術(shù)后兩周仍處于血栓高風(fēng)險狀態(tài) 受各方面因素影響，96例患者中只有52例完成了術(shù)后2周門診的復(fù)查工作，通過對這52例患者術(shù)后2周的D-二聚體數(shù)值進行比較分析：患者在術(shù)后2周D-二聚體均值為(2.32±2.00)mg/L，相比患者術(shù)前而言，仍處于較高水平。但由于此時患者已經(jīng)出院，其更關(guān)注的是疾病本身的康復(fù)，往往忽略了對血栓的預(yù)防與治療，應(yīng)值得關(guān)注。

3.3 加強VTE的延伸護理指導(dǎo) 由本研究可知，腰椎疾病行手術(shù)治療患者在出院后2周血栓風(fēng)險仍舊較高，且出院前已明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者也未按規(guī)定時間到門診復(fù)查。這說明我們尚缺乏患者出院后的延伸護理指導(dǎo)。Lozano的研究[9]指出DVT的家庭治療要比住院治療更劃算，且效果更好。一方面應(yīng)提高醫(yī)護人員對延伸護理的重視程度，強化延伸護理的重要性，同時從醫(yī)護人員角度加強對患者血栓發(fā)生的延伸護理指導(dǎo)，督促患者及家屬出院后在按要求進行康復(fù)與治療的同時，按時到門診復(fù)查，確保患者順利康復(fù)。

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徐園(1988-)，女，碩士，護師，從事臨床護理工作

楊旭，E-mail：maomao72@sina.com

R473.6

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.017

2016-01-27)