王靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

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流程再造在縮短STEMI急診救治中“門-球”時(shí)間的探討

王靜

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者經(jīng)急診冠脈介入(EPCI)在縮短患者入急診室至球囊擴(kuò)張(門-球)時(shí)間的作用。方法 通過醫(yī)護(hù)一體化將符合要求的180例病人分為觀察組和對(duì)照組各90例患者。對(duì)照組按傳統(tǒng)方式收治病人，完善術(shù)前檢查后再行介入治療。觀察組通過CCU、急診、導(dǎo)管室的聯(lián)動(dòng)與銜接完成患者的救治。分別比較患者入急診室至CCU院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；CCU至導(dǎo)管室術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；以及入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間。最后總體計(jì)算兩組病人的門-球時(shí)間。結(jié)果 兩組病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，盡管觀察組病人在CCU進(jìn)行完善的術(shù)前準(zhǔn)備，但兩組病人從入住CCU至導(dǎo)管室時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患者入導(dǎo)管室進(jìn)行冠脈檢查至接受球囊擴(kuò)張時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；總體比較兩組患者門-球時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 流程優(yōu)化后大大縮短了患者院內(nèi)就診及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，從而使STEMI病人從發(fā)病至醫(yī)療改造的時(shí)間減少，使門-球時(shí)間達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而讓急性心肌梗死患者從急診冠脈介入治療的再灌注中獲益。

流程再造； 急性ST段抬高型心肌梗死； 急診冠脈介入治療； 門-球時(shí)間

Process reengineering; Acute ST segment elevation myocardial infarction; Emergency percutaneous coronary intervention; Gate ball time

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Emergent percutaneous coro-nary intervention,EPCI)是急性ST段抬高型心肌梗死(Segment elevation myocardial infaretion,STEMI)的最佳治療方法，現(xiàn)已達(dá)成專家共識(shí),而患者到醫(yī)院就診至球囊擴(kuò)張(D-T-B)時(shí)間控制在90 min以內(nèi)[1],才能使患者最大程度從PCI的血流再灌注中獲益，縮小梗死范圍，從而能夠有效改善心臟的收縮和舒張功能，但在臨床實(shí)踐中D-T-B時(shí)間的達(dá)標(biāo)率不能令人滿意[2]。筆者通過對(duì)2013年1月-2015年9月我院收治的STEMI病人進(jìn)行流程改造來縮短EPCI救治過程中D-T-B時(shí)間，使缺血心肌得到有效灌注，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月-2015年9月我院心內(nèi)科收治的STEMI并成功進(jìn)行EPCI的180例患者，其中，男112例，女68例，年齡29～78歲。將病人分為觀察組和對(duì)照組各90例患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：即缺血性胸痛持續(xù)30 min以上，含服硝酸甘油未能緩解，心電圖至少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高大于或等于0.1 mV，心肌損傷標(biāo)記物升高，發(fā)病12 h以內(nèi)仍有明顯胸痛。(2)符合EPCI標(biāo)準(zhǔn)[4]并同意接受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 病人入急診科經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診將患者收治入CCU，進(jìn)行術(shù)前談話及術(shù)前準(zhǔn)備，確定手術(shù)后，CCU護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理操作,完善術(shù)前準(zhǔn)備至導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組 形成常態(tài)化由CCU對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行急性心梗急診冠脈介入治療再灌注知識(shí)的普及，傳授相關(guān)的理論并進(jìn)行EPCI救治流程的規(guī)范化培訓(xùn)。因心電圖對(duì)篩檢出STEMI患者有重要意義,當(dāng)急診收治為胸悶、心前區(qū)疼痛等冠心病患者時(shí),護(hù)士迅速協(xié)助醫(yī)生在首次接觸患者10 min內(nèi)完成心電圖并上傳至心內(nèi)科醫(yī)師的會(huì)診手機(jī)。經(jīng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診符合手術(shù)指征無禁忌證后立即嚼服拜阿斯匹林0.3 g，同時(shí)告知家屬盡早進(jìn)行冠脈再灌注治療的意義，安全護(hù)送病人轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)電話聯(lián)系心內(nèi)監(jiān)護(hù)室。CCU備好接診床單元.當(dāng)病人入住時(shí)立即啟動(dòng)收治STEMI病人行EPCI救治的流程預(yù)案。分三個(gè)護(hù)士角色協(xié)助診療：護(hù)士甲首先電話通知當(dāng)班的介入室醫(yī)生、護(hù)士，然后將大型血管造影機(jī)開機(jī)運(yùn)行，為減少醫(yī)生與家屬手術(shù)溝通簽字延誤及冠脈造影結(jié)果顯示陽性后家屬考慮導(dǎo)致延誤球囊擴(kuò)張支架置入的時(shí)間。護(hù)士初步向家屬進(jìn)行急診冠脈介入治療知識(shí)的教育，告知開通梗死相關(guān)動(dòng)脈是治療的關(guān)鍵，應(yīng)盡快挽救瀕死的心肌細(xì)胞。護(hù)士乙在進(jìn)行給氧、心電監(jiān)護(hù)的同時(shí)完成第二份心電圖，同時(shí)協(xié)助病人移去身上金屬飾物，更換寬松的病號(hào)服方便手術(shù)部位的暴露，再次完成 Allen試驗(yàn)，并將結(jié)果作明顯標(biāo)記。護(hù)士丙為病人建立左側(cè)肢體的靜脈留置針,安放備用空置三通連同生理鹽水靜脈輸液，完善心肌酶學(xué)等急采血且物流傳輸至急診檢驗(yàn)，為病人送服波立維0.6 g以及皮下注射低分子肝素，再次進(jìn)行通俗易懂的相關(guān)健康知識(shí)教育讓其配合治療。家屬完善術(shù)前談話簽字醫(yī)護(hù)共同將病人送至導(dǎo)管室，協(xié)助導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)，介入手后病人轉(zhuǎn)至CCU繼續(xù)治療。EPCI具體步驟與方法[1]：術(shù)前聯(lián)合抗凝、抗栓用藥，血流動(dòng)力學(xué)輔助必要時(shí)主動(dòng)脈球囊反搏進(jìn)行循環(huán)支持，應(yīng)用最嫻熟的穿刺路徑盡快確定病變的靶血管，利用血栓抽吸裝置，直接植入藥物涂層支架，應(yīng)用預(yù)擴(kuò)球囊及后擴(kuò)球囊，保證血管通路的維持，使藥物能迅速進(jìn)入體內(nèi)起藥效。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)規(guī)定患者在各區(qū)域就診達(dá)標(biāo)時(shí)間為：急診室至CCU轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間為(30～70 min)；CCU至導(dǎo)管室術(shù)前時(shí)間(15～30 min)；病人入導(dǎo)管室后至球囊擴(kuò)張時(shí)間(30～50 min)。動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)各就診區(qū)域是否在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，針對(duì)存在問題的具體情況分別采取一對(duì)一再培訓(xùn)，不斷完善流程改造。(2)由于D-T-B時(shí)間是決定STEMI病人接受再灌注治療療效的重要因素，如達(dá)到90～120 min、121～150 min、>150 min患者者病死率為分別為4.2%、5.7%、7.4%[4]，故本研究制訂D-T-B時(shí)間為：<90 min為達(dá)標(biāo)，90～150 min為次達(dá)標(biāo)，>150 min為不達(dá)標(biāo)。分別計(jì)算兩組病人D-T-B時(shí)間的達(dá)標(biāo)率。

2 結(jié)果

兩組患者院內(nèi)就診達(dá)標(biāo)情況及D-T-B時(shí)間比較 見表1和表2。

表1 兩組患者院內(nèi)就診達(dá)標(biāo)情況比較 例

表2 兩組患者D-T-B時(shí)間比較 min

3 討論

STEMI的診治應(yīng)早期、持續(xù)、有效地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)有效的心肌灌注。而閉塞血管的再通，門-球時(shí)間的延遲主要來源于三個(gè)方面：病人就診延遲或者家屬對(duì)術(shù)前談話簽字的延誤；醫(yī)院布局設(shè)施欠完善影響院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)以及醫(yī)生的業(yè)務(wù)學(xué)平有限；沒能在第一時(shí)間做出診斷或是護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備不充分致使術(shù)中穿刺或影像學(xué)的延誤。本研究通過流程改造為STEMI病人暢通綠色通道，加強(qiáng)急診科醫(yī)生、護(hù)士加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)接收STEMI病人做好早期評(píng)估，早期識(shí)別以及早期急診介入治療再灌注知識(shí)的普及教育，縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間。

從研究結(jié)果得知：兩組病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間長，其中觀察組有15例病人轉(zhuǎn)運(yùn)超過70 min，但較對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，為病人接受介入治療節(jié)約了大量的時(shí)間。病人入住CCU至導(dǎo)管室盡管觀察組護(hù)士須完成更多的術(shù)前準(zhǔn)備包括Allen試驗(yàn)、家屬的患教，但兩組在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到的病例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；值得提出的是，因病人在CCU得到完善、有序的術(shù)前準(zhǔn)備為介入醫(yī)生的術(shù)中穿刺節(jié)約時(shí)間，減少影像學(xué)干擾的延誤，從而使病人接受再灌注球囊預(yù)擴(kuò)張的時(shí)間提前。觀察組有79例病人在入導(dǎo)管室后30～50 min內(nèi)接受球囊擴(kuò)張，其中23例病人在經(jīng)消毒、鋪巾，橈動(dòng)脈穿刺行冠脈造影后交換指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲于最短時(shí)間30 min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。對(duì)照組病人從入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張?jiān)谝?guī)定時(shí)間完成的只有30例，部分原因是因?yàn)楣诿}造影檢查結(jié)束后家屬考慮安置支架時(shí)延遲。我們發(fā)現(xiàn)進(jìn)行流程優(yōu)化之后大大縮短患者院內(nèi)就診及院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，使STEMI病人從發(fā)病至醫(yī)療干預(yù)的時(shí)間減少，D-T-B時(shí)間達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而讓急性心肌梗死患者最大化從急診冠脈介入治療的再灌注中獲益。

通過此次研究發(fā)現(xiàn)，流程的改造仍然還存在一些不足，有待于今后的改進(jìn)：例如護(hù)士人力資源的相對(duì)不足導(dǎo)致在一些薄弱時(shí)間段并不能按流程執(zhí)行，同時(shí)護(hù)士隊(duì)伍的年輕化使得專業(yè)技術(shù)與專業(yè)知識(shí)的能力也參差不齊盡顯在與家屬的患教中起到事倍功半的效果。還有文中未形成院前(救護(hù)車)和院內(nèi)緊密銜接的“綠色通道”；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院心內(nèi)科，提前啟動(dòng)STEMI救治，讓病人直接入住CCU，減少急診室至CCU病區(qū)的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，縮短患者從到達(dá)急診室后院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至心肌再灌注的時(shí)間延遲。

[1] Antman EM,Hand M,Armstrong PW,et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guideliners for the manage-ment of patients with ST-elevation myocardial infaretion;a report of the American college of cardiology/American heart association task Foree on practice guidelines [J],Circulation,2008,117(2):296-329.

[2] 張戟,魏毅東,彭文輝,等.臨床路徑優(yōu)化STEMI患者急診PCI的影響和評(píng)價(jià)[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版2013，12(6)：41-44.

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王靜(1978-)，女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理工作

R473.54

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.012

2016-12-01)