張 勇 辛大永 李立華 劉吉星 指導(dǎo):高才達(dá)

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京,101300)

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苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯治療慢性肺源性心臟病合并心功能不全84例臨床觀察

張 勇 辛大永 李立華 劉吉星 指導(dǎo):高才達(dá)

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京,101300)

目的:推廣高才達(dá)名老中醫(yī)藥專家治療肺脹經(jīng)驗(yàn)。觀察苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯治療肺源性心臟病合并心功能不全的臨床療效。方法:將84例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各42例,對(duì)照組予:噻托溴銨噴霧劑，1吸/d;單硝酸異山梨酯20 mg,2次/d;口服氫氯噻氫25 mg,1次/d,螺內(nèi)酯片40 mg,1次/d;試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,予以口服苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯,水煎服,每次服100 mL,2次/d。2組療程均為1個(gè)月。將2組治療前后臨床癥狀改善情況,B型氨基端利鈉肽原(NT-pro-BNP),肺功能進(jìn)行比較。結(jié)果:治療后試驗(yàn)組臨床療效總有效率為72.5%,對(duì)照組為43.6%,試驗(yàn)組臨床療效總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后試驗(yàn)組FEV1、FEV1%、FEV1/FVC步行距離較對(duì)照組升高明顯(P<0.01)。治療后試驗(yàn)組NT-pro-BNP較對(duì)照組明顯下降(P<0.01)。結(jié)論:苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯治療慢性肺源性心臟病合并心功能不全患者療效肯定,能有效改善患者臨床癥狀,保護(hù)心肺功能,提高患者生活質(zhì)量。高才達(dá)主任醫(yī)師治療肺脹的臨床經(jīng)驗(yàn)值得推廣。

苓桂術(shù)甘湯；補(bǔ)陽還五湯;慢性肺源性心臟病合并心功能不全;肺功能;生活質(zhì)量

慢性肺源性心臟病(Chronic Pulmonary Heart Disease,CPHD),以下簡(jiǎn)稱慢性肺心病(Chronic Cor Pulmonale)。慢性肺心病是我國(guó)常見病、多發(fā)病,北方較南方患病率高,高原地區(qū)較平原地區(qū)患病率高,農(nóng)村較城市發(fā)病率高,吸煙者較不吸煙者多發(fā),發(fā)病年齡多在40歲以上。該病的患病率跟年齡有正相關(guān)關(guān)系。此病急性發(fā)作以冬、春季多見。發(fā)病機(jī)制與多種因素引起的肺動(dòng)脈高壓直接相關(guān),肺動(dòng)脈高壓使右心室負(fù)荷加重,最終引起右心室擴(kuò)大,甚至發(fā)生右心功能衰竭。故如何有效控制該病,提高患者生活質(zhì)量成為目前需要探討的課題。中醫(yī)將肺心病歸屬于肺脹范疇。高才達(dá)主任醫(yī)師為國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),通過多年臨床研究,采用苓桂術(shù)甘湯與補(bǔ)陽還五湯合方,治療肺脹證屬陽虛水泛、氣虛血瘀,屢獲良效。本研究以慢性肺心病合并心功能不全患者綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、血漿氨基末端腦鈉肽(NT-pro-BNP)、肺功能作為臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),進(jìn)一步研究苓桂術(shù)甘湯與補(bǔ)陽還五湯合方對(duì)慢性肺心病合并心功能不全患者的臨床療效及其對(duì)生活質(zhì)量的影響,使名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)得以推廣。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象來自2013年1月至2015年1月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院門診慢性肺心病合并心功能不全患者84例,使用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組42例,其中男性26例,女性16例;年齡46～75歲,平均年齡(65.42±4.87)歲;病程4～30年,平均病程(17.32±5.11)年;對(duì)照組42例,其中男性22例,女性20例;年齡41～73歲,年齡(65.12±5.81)歲;病程3～30年,平均病程(16.52±7.29)年。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》[1]衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材第2版:1)參照病史,伴有呼吸衰竭、肺動(dòng)脈高壓以及右心功能衰竭等癥狀、體征,肺部感染誘導(dǎo)加重;2)痰質(zhì)由稀變稠,痰色由白變黃,痰量增多,亦可出現(xiàn)膿性痰;3)肺部聽診可見大小不等濕啰音;4)血常規(guī)提示白細(xì)胞增多;5)或可見體溫增高;6)有X線片等影像學(xué)支持。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2014版)》[2]:1)患者慢性肺系疾病多年,反復(fù)發(fā)作,時(shí)輕時(shí)重。2)咳逆喘息氣促,痰質(zhì)黏,色黃或白,胸滿煩躁,目脹睛突,或見發(fā)熱汗出,或微惡寒,小便發(fā)黃,大便干,口渴欲飲,舌質(zhì)暗紅,苔黃或黃膩,脈滑數(shù)。3)血?dú)夥治?肺功能檢測(cè),NT-pro-BNP檢測(cè)等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合西醫(yī)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),且病情程度分級(jí)屬于輕中度者[3];符合中醫(yī)診斷辨證屬肺脹病陽虛水泛、氣虛血瘀證;年齡18～75歲;志愿受試者。2)排除標(biāo)準(zhǔn):支氣管和肺部急性感染未有效控制者;急性心肌梗死早期心功能不全者;急性肺功能不全者;妊娠或哺乳期婦女;已知器官對(duì)本藥組成成分過敏者;合并嚴(yán)重心、肝、腎和血液系統(tǒng)等原發(fā)疾病及精神病患者;患有免疫系統(tǒng)疾病、消化性潰瘍、糖尿病、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核者。

1.4 治療方法 對(duì)照組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)2013年發(fā)布的《慢性阻塞性疾病診治指南》[4]給予噻托溴銨噴霧劑,1吸/d;單硝酸異山梨酯20 mg,2次/d;口服氫氯噻氫25 mg,1次/d,螺內(nèi)酯片40 mg,1次/d等對(duì)癥治療。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯,藥物組成:茯苓9 g、桂枝6 g、炒白術(shù)9 g、炙甘草6 g、生黃芪60 g、當(dāng)歸尾12 g、赤芍6 g、地龍(去土)、川芎、紅花、桃仁各3 g，水煎服,100 mL/次，2次/d。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前后清晨空腹采集靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法測(cè)定血漿B型氨基端利鈉肽原(NT-pro-BNP)濃度,試劑盒美國(guó)KIO-MEDICA公司生產(chǎn),嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。采用肺功能儀(德國(guó)耶格公司,型號(hào)MS Diffusion)測(cè)定2組患者肺功能,包括第一秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/用力肺活量(FVC)。

觀察實(shí)驗(yàn)期間患者出現(xiàn)的不良事件,并服藥前后檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。顯效:治療后心力衰竭控制,或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí)而未達(dá)到2級(jí),癥狀、體征、各項(xiàng)檢查有所改善;無效:心功能不能提高1級(jí)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,治療前后資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)(若樣本來自非正態(tài)總體,采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn));組間資料比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)(若樣本來自非正態(tài)總體,采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的兩樣本比較的秩和檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后試驗(yàn)組42例,脫落2例,顯效9例,有效20例,無效11例,總有效率72.5%;對(duì)照組42例,脫落3例,顯效4例,有效13例,無效22例,總有效率為43.6%,2組總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者治療前后NT-pro-BNP的比較 治療后試驗(yàn)組42例,脫落2例;對(duì)照組42例,脫落3例。2組治療后NT-pro-BNP比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),試驗(yàn)組即口服苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯能顯著降低BNP指數(shù)。見表2。

表2 2組患者治療前后NT-pro-BNP比較(±s)

表2 2組患者治療前后NT-pro-BNP比較(±s)

注:試驗(yàn)組與對(duì)照組治療后的BNP相比,*P<0.01,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別例數(shù)治療前治療后試驗(yàn)組404952.84±843283.07±122*對(duì)照組394953.94±1083936.48±77

2.3 2組患者肺功能比較 治療后試驗(yàn)組患者服用苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯后FEV1、FEV1%、FEV1/FVC水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能比較(±s)

表3 2組患者治療前后肺功能比較(±s)

注:1)與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組治療后FEV1具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,*P<0.01;2)與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組治療后的FEV1%具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,**P<0.01;3)與對(duì)照組相比,試驗(yàn)組治療后的FEV1/FVC具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即△△P<0.01。

組別試驗(yàn)組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后例數(shù)42404239FEV1(L)1.22±0.062.10±0.09*1.20±0.051.60±0.10FEV1%(%)46.56±1.0456.23±1.33**44.91±4.9846.60±0.81FEV1/FVC(%)45.88±0.6256.28±1.06△△45.14±0.9347.46±1.16

2.4 服藥不良反應(yīng) 在服藥過程中試驗(yàn)組與對(duì)照組患者均無主觀不適,服藥前后檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能均無明顯異常。

3 討論

中醫(yī)學(xué)經(jīng)典古籍里沒有慢性肺心病合并心功能不全的記載,但依據(jù)其咳嗽、咳痰、心悸、胸悶、氣短、水腫等主要癥狀可將其歸為“肺賬”之范疇?！鹅`樞·脹論》里有“肺賬者,虛滿而喘咳”及《靈樞·經(jīng)脈》中有“肺手太陰脈,……病肺滿膨膨而喘咳”的認(rèn)識(shí)?！督鹨獏T略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中則把本病描述為“上氣喘而躁者,屬肺脹,……”“咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀”以及“肺脹咳而上氣,煩躁而喘,脈浮者,心下有水”?！吨T病源候論》認(rèn)為:“肺主于氣,邪乘于肺則肺脹,脹則肺管不利,不利則氣道澀,故氣上喘逆,鳴息不通,診其肺脈甚滑,為息奔上氣”。《圣濟(jì)總錄》曰:“其證氣滿脹,膨膨而咳喘”。結(jié)合醫(yī)籍論述及多年的診療經(jīng)驗(yàn),高才達(dá)主任醫(yī)師認(rèn)為,肺氣不利,水道不通而致喘急水腫為此病發(fā)病主要依據(jù),而水濕困脾,陰邪質(zhì)重,久則傷陽,亦使正衰邪戀,病程遷延;另一方面,“久病必瘀”,“瘀”是形成慢性肺心病的主要環(huán)節(jié),既是發(fā)展過程中必然的病理產(chǎn)物,又是加重疾病的重要原因。故高老針對(duì)本病采用補(bǔ)氣活血,溫陽利水之法治療。

經(jīng)過查閱文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)大多治療肺心病都采用補(bǔ)氣、活血、祛瘀、利水之法。有人[6]根據(jù)《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》里“血不利則為水”的理論采用活血利水的桂枝茯苓丸合真武湯治療?！兜は姆āた人浴分杏形淖謱?duì)肺脹的病因病機(jī)進(jìn)行闡述:“肺脹而咳,……此痰挾瘀血礙氣而病”。故有人在治療上活血祛瘀作為肺心病的重要治則,也應(yīng)貫穿于肺心病治療的始終[7]。還有人[8]取補(bǔ)陽還五湯方來治療肺脹,效果甚佳,究其原因,是因方中的君藥、臣藥,佐藥皆具有活血、祛瘀、不傷正的優(yōu)點(diǎn)。高老臨床中采用用苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯治療此病:苓桂術(shù)甘湯出自《傷寒論》67條,主治“……心下逆滿,氣上沖胸,起則頭?！頌檎鹫饟u者”。方中[9]以茯苓、桂枝為主藥,茯苓寧心定悸而利濕,行肺之令節(jié)而通調(diào)三焦水道,桂枝通陽消陰,補(bǔ)心制水又可降氣平?jīng)_;白術(shù)助茯苓健脾利濕,甘草助桂枝扶心陽而降沖。張某[10]根據(jù)苓桂術(shù)甘湯的功效,改善慢性肺心病心力衰竭患者心肺功能療效顯著。補(bǔ)陽還五湯[11]中,重用生黃芪取其大補(bǔ)脾胃之元?dú)?使氣旺以促血行,祛瘀不傷正;當(dāng)歸尾活血,又具祛瘀不傷好血之妙,而川芎、赤芍、桃仁、紅花則可助當(dāng)歸尾祛瘀,地龍通絡(luò)活血。有醫(yī)者[12-13]不僅用該方加減治療慢性肺源性心臟病,且用來治療慢性心力衰竭?，F(xiàn)代研究[14]還證明,補(bǔ)陽還五湯可明顯改善血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài),對(duì)血液流變學(xué)的多項(xiàng)指標(biāo)能明顯改善。故高老在臨床治療中,兩方并施,共湊通陽利水、補(bǔ)氣活血之功。

本研究結(jié)果顯示,苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯治療陽虛水泛證型慢性肺心病合并心功能不全患者療效顯著,其治療后患者的綜合療效評(píng)價(jià)總有效率、NT-pro-BNP、肺功能均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。表明苓桂術(shù)甘湯和補(bǔ)陽還五湯可有效改善患者臨床癥狀,發(fā)揮保護(hù)肺功能、改善心功能作用,改善患者預(yù)后,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量,且其安全性高,可以推廣使用。

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(2015-12-28收稿 責(zé)任編輯：王明)

Clinical Observation of Linggui Zhugan Decoction Combined with Buyang Huanwu Decoction in Treating 84 Cases of Chronic Pulmonary Heart Disease with Cardiac Insufficiency

Zhang Yong, Xin Dayong，Li Lihua, Liu Jixing, Tutor: Gao Caida

(Shunyihospital,BeijingChineseMedicineHospital,Beijing101300,China)

Objective:To publicize famous doctor Gao Caida’s experience in treating lung distention and to observe the clinical efficacy of Linggui Zhugan Decoction combined with Buyang Huanwu Decoction in treating patients with chronic pulmonary heart disease with cardiac insufficiency.Methods:Eighty-four patients were chosen from shunyi district of Beijing Chinese medicine hospital from May 2013 to Jan.2015 and randomly divided into two groups, namely the treatment group and the control group with 42 cases in each group. Patients in the control group were treated with tiotropium bromide nasal spray once a day, 20mg isosorbide dinitrate for two times a day, orally-taking 25 mg hydrogen chloride hydrogen hydrochlorothiazide once a day, and 40mg spironolactone tablets once a day, while patients in the treatment group were given Linggui Zhugan Decoction combined with Buyang Huanwu Decoction twice a day with 100ml decoction solution each time.Results:The total effective rate of the treatment group was 72.5%, while that of the control group was 43.6%. There was statistically significant difference in the total effective of the two groups (P<0.05). FEV1, FEV1%, FEV1/FVC walking distance of the treatment group was significantly higher than those the control group after treatment (P<0.01). NT-pro-BNP of experimental group the treatment group significantly decreased compared with that of the control group after treatment (P<0.01).Conclusion:The effectiveness of Linggui Zhugan Decoction combined with Buyang Huanwu Decoction on treating chronic pulmonary heart disease with cardiac insufficiency is obvious. It may relieve symptoms, protect cardiac and pulmonary functions and improve the quality of life, which is worth of clinical promotion and application.

Linggui Zhugan Decoction; Buyang Huanwu Decoction; Chronic pulmonary heart disease with cardiac insufficiency; Pulmonary function; Quality of life

全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

R259

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.014