□ 趙陽

我國基層診所現(xiàn)狀及問題根源簡析

□ 趙陽

基層診所是存在于我國基層、為方便居民快速獲得必要的醫(yī)療服務(wù)而設(shè)立的一種醫(yī)療機構(gòu)。隨著我國醫(yī)療領(lǐng)域改革的深入，基層診所的發(fā)展?fàn)顩r和運營情況，不但關(guān)系到其是否能長久地運營下去，也關(guān)系到我國醫(yī)療領(lǐng)域的整體改革與發(fā)展。

基層診所；發(fā)展現(xiàn)狀；對策；監(jiān)督管理

基層診所是保障我國公民基本醫(yī)療需求的重要組成部分，也是我國衛(wèi)生系統(tǒng)的構(gòu)成部分?；鶎釉\所的運行方式與生存狀況，直接關(guān)系到我國公民的基本醫(yī)療需求能否得到保障。加強基層診所的管理與建設(shè)，也是緩解我國目前存在的看病難、看病貴這一尖銳社會問題的方式之一。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

1.機構(gòu)數(shù)量

從我國衛(wèi)生和計生統(tǒng)計年鑒（2003-2015年）的數(shù)據(jù)來看，我國基層診所的數(shù)量近十年來一直維持在13—15萬個之間，數(shù)量穩(wěn)定并且呈現(xiàn)出逐年小幅度緩慢增長的態(tài)勢。雖然在2002—2007年間有小幅度的不規(guī)則波動，但從長期來看，呈現(xiàn)出穩(wěn)定的態(tài)勢。

2.機構(gòu)構(gòu)成

我國基層診所雖然主要以非公立的形式存在，但是依然包含著極少部分的公立診所（一般由政府或國有企業(yè)主持開辦）。不過近些年來，公立診所的的絕對數(shù)量和占比量都出現(xiàn)了明顯的下降（詳見表1）。

表1 診所構(gòu)成及占比（單位：個）

年度2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014機構(gòu)總數(shù)134349 138197 139101 141883 144785 150563 155220非公立總數(shù)125888 129899 131185 134359 137519 144132 149175公立總數(shù)8461 8298 7916 7524 7266 6431 6045公立占比6.30% 6.00% 5.69% 5.30% 5.02% 4.27% 3.89%

3.人員構(gòu)成

（1）從數(shù)量上來看，我國基層診所的從業(yè)人員（主要指執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士）近年來數(shù)量呈明顯上升。執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量從2002年的9萬余人增長到了2014年的近18萬人，人員數(shù)量翻了一倍，注冊護士的人數(shù)也從之前的3萬多人增長到了9萬余名（詳見表2）。

（2）從質(zhì)量角度看，基層診所從業(yè)人員的醫(yī)療專業(yè)程度在不斷提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的占比量從2002年的6.17%增長為2014年的7.31%。注冊護士的占比量也從2.99%增加到了3.13%（詳見表2）。

表2 診所人員構(gòu)成及占比（單位：個）

年度2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)121096 128582 128948 133215 140594 147140 149495 156352 165995 173574注冊護士58615 66429 68438 69069 74207 76985 76852 80999 88879 93892診所人員占總?cè)藛T數(shù)比例執(zhí)業(yè)醫(yī)師7.78% 7.98% 7.84% 7.77% 7.38% 7.46% 7.40% 7.31% 7.26% 7.31%注冊護士3.34% 4.66% 4.43% 4.18% 4.00% 3.76% 3.42% 3.24% 3.19% 3.13%

4.收入與支出情況

我國對基層診所的的收入支出情況統(tǒng)計是從2007年開始的，根據(jù)表3數(shù)據(jù)我們可以得知：從總體情況上來看，基層診所的總體收入逐年遞增?；鶎釉\所的支出與收入也呈現(xiàn)出同向增長的趨勢。

表3 診所收支情況表（單位：萬元）

備注：數(shù)據(jù)來自國家統(tǒng)計局《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2015》。

5.診療科目的構(gòu)成

從基層診所診療科目構(gòu)成來看，內(nèi)科的占比量是最大的，達到了40%。也就是說全國的基層診所，都是以內(nèi)科治療為主，輔以中醫(yī)和口腔等科目，但是也存在部分專科診所比如說兒科診所和中西醫(yī)結(jié)合診所等。

二、基層診所開辦過程中存在的主要問題

從我國基層診所開辦情況來看，基層診所的數(shù)量呈現(xiàn)逐年增長的態(tài)勢，從業(yè)人員的數(shù)量與質(zhì)量也逐年提高。但是從基層診所在我國醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域所發(fā)揮的功能與效果來看，卻仍然有很大的提升空間，這在我國西部和經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)體現(xiàn)尤為明顯。

1.基層診所分布不均勻

從我國基層診所分布情況來看，東部地區(qū)的平均診所量是4810個/省，而中部地區(qū)就下降到了4580個/省，到西部地區(qū)則下降到4051個/省。從診所分布的情況來看，基層診所的發(fā)展情況與覆蓋率與其所在地區(qū)的經(jīng)濟情況有很大的關(guān)系（詳見表4）。因此，西部地區(qū)尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的診所覆蓋率較低，導(dǎo)致該地區(qū)的基層民眾獲取的醫(yī)療服務(wù)資源數(shù)量和質(zhì)量明顯比東部地區(qū)要低。

表4 我國診所數(shù)量與總體分布（單位：個）

2.診所從業(yè)人員的質(zhì)量與數(shù)量

從目前的數(shù)據(jù)來看，我國基層診所的從業(yè)人員無論是數(shù)量還是質(zhì)量，都呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢。由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的專業(yè)性與獨特性，該行業(yè)對從業(yè)人員有較高的專業(yè)素養(yǎng)要求。但現(xiàn)實是，由于絕大部分診所的性質(zhì)是私人個體經(jīng)營，個體經(jīng)營存在較強的逐利性，這些診所為了降低成本開銷，更傾向于選擇聘用一些沒有醫(yī)療從業(yè)資格或者水平較低的人員。這就導(dǎo)致基層診所在開展治療活動時，產(chǎn)生較多安全隱患。除此之外，還有一些診所在經(jīng)營過程中只有一名從業(yè)人員，從診斷治療到實施治療以及后續(xù)的康復(fù)過程，都由該人完成，這就是大眾所稱的“醫(yī)生護士一肩挑”。這種情況下，因為從業(yè)人員的診療水平不足而導(dǎo)致醫(yī)療事故的概率就會升高。

3.無證行醫(yī)現(xiàn)象依然存在

目前，我國絕大部分基層診所屬于個體經(jīng)營，所以在一些偏遠的農(nóng)村地區(qū)或人口較為密集的城市郊區(qū)，診所的經(jīng)營性質(zhì)就決定了這些診所開辦的隨意性。主要擁有一張營業(yè)執(zhí)照、一間房子和一些簡單的醫(yī)療設(shè)備，便可開門營業(yè)。由于我國基層診所數(shù)量巨大，醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)難以對其進行全面嚴(yán)格的安全管控，現(xiàn)實中，很多基層診所存在無證經(jīng)營現(xiàn)象。造成這一現(xiàn)狀的原因，不僅僅是醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)的監(jiān)督工作不到位，更主要的是缺乏醫(yī)療領(lǐng)域的政策引導(dǎo)，沒有健全的法律法規(guī)做為管理依據(jù)，對非法診療現(xiàn)象，也沒有合適的懲罰措施，非法行醫(yī)的從業(yè)人員往往抱有僥幸心理。

4.診所擅自擴大診療服務(wù)范圍

從我國基層診所診療科目統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，內(nèi)科是基層診所診療活動最多的科目，輔以中醫(yī)和口腔等科目。但是從現(xiàn)實的情況來看，我國大部分基層診所進行的診療科目，都不是按照其業(yè)務(wù)規(guī)定的范圍來進行的，更多是根據(jù)患者的就醫(yī)狀況和診所從業(yè)人員的醫(yī)療水平進行的。很多基層診所擅自擴大診療服務(wù)范圍，在沒有治療某些病癥的許可的情況下，受經(jīng)濟利益驅(qū)使，擅自進行治療。這無形中加大了診所誤診和延誤患者治愈的可能性。

5.診所治療設(shè)備維護不當(dāng)

基層診所的經(jīng)營范圍和治療能力，決定了其所能開展的治療活動僅停留在較為初級的階段，因此在診療設(shè)備的選擇與使用上也存在諸多問題。

（1）設(shè)備的安全性。在基層診所的治療過程中，其所使用的設(shè)備的安全性是無法保障的。一方面，基層診所為追逐利益和降低成本，人為地降低設(shè)備的質(zhì)量和數(shù)量，另一方面，從業(yè)人員對于治療設(shè)備的使用熟練程度不夠，一些使用規(guī)范較為的嚴(yán)格的治療儀器和設(shè)備，煩瑣的使用過程會加大從業(yè)人員的使用難度。

（2）設(shè)備的清潔性。診所作為一個治療疾病的區(qū)域，對于環(huán)境的清潔程度要求比較高，需要必要的消毒和滅菌設(shè)備，以避免患者的交叉感染。但是為了控制成本和開銷，基層診所在必要的滅菌和消毒設(shè)備的購置方面，往往選擇價格低廉的產(chǎn)品。而在滅菌和消毒方法上，也采取較為原始低廉的方法，比如灑消毒水或使用熱水對治療設(shè)備進行消毒，致使治療設(shè)備的清潔性得不到保障。

（3）基層診所要取得更好的發(fā)展，一方面需要基層診所自身發(fā)揮主觀主動性，在實踐中不斷提高診療水平和規(guī)范程度。另一方面需要醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管部門加大監(jiān)管力度，對其經(jīng)營活動進行嚴(yán)格的監(jiān)督管理。與此同時，更需要國家在政策方面加以扶持，為基層診所提供良好的發(fā)展環(huán)境。

三、管理對策

1.國家層面

（1）從目前的情況來看，我國的衛(wèi)生法律法規(guī)、《醫(yī)療機構(gòu)管理實施條例》《醫(yī)療廣告管理辦法》等，都屬于一般性的管理條例，對于基層診所的威懾力與控制力并沒有達到其應(yīng)有的水平。因此，從政府層面來講，需要針對基層診所尤其是個體基層診所出臺行之有效的的管理辦法和實施準(zhǔn)則，這樣一來，一方面可以規(guī)范對基層診所的管理，另一方面也會保障患者的就醫(yī)安全。

（2）加強對基層診所的政策扶持力度，政府應(yīng)出臺相關(guān)政策，為基層診所的發(fā)展提供更好的空間和環(huán)境，簡化基層診所開辦所需的行政審批手續(xù)，提高審批效率。

（4）擴大醫(yī)療從業(yè)人員的從業(yè)引導(dǎo)和再培訓(xùn)工作?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的學(xué)生更傾向于進入大中型醫(yī)院，這就導(dǎo)致醫(yī)院從業(yè)人員供給過剩，基層診所專業(yè)人員嚴(yán)重不足。解決這一問題，國家應(yīng)進行廣泛地宣傳和政策引導(dǎo)，給予基層診所更多優(yōu)惠政策和實實在在的幫助，吸引醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的待業(yè)學(xué)生進入基層診所工作。這既緩解了待業(yè)學(xué)生的就業(yè)壓力，也解決了基層診所從業(yè)人員數(shù)量不足、質(zhì)量不高的問題。另外，應(yīng)著重加強對基層診所從業(yè)人員的再培訓(xùn)，出臺相關(guān)政策，要求其在相應(yīng)的時間內(nèi)進行系統(tǒng)的理論知識學(xué)習(xí)，并為其創(chuàng)造使持續(xù)學(xué)習(xí)的機會和條件。

2.醫(yī)療監(jiān)督管理機構(gòu)層面

（1）醫(yī)療監(jiān)督管理機構(gòu)的不健全、不專業(yè)，往往導(dǎo)致監(jiān)督管理工作的低效率。管理人員的工作水平，也能影響其管理效果。醫(yī)療領(lǐng)域作為一個專業(yè)性極強的領(lǐng)域，不僅需要專業(yè)的從業(yè)人員，也需要專業(yè)的監(jiān)督管理人員進行專業(yè)的管理。但是，我國現(xiàn)有的醫(yī)療領(lǐng)域管理人員，多是該機構(gòu)的公務(wù)員，具有專業(yè)的醫(yī)療背景和知識者較少，導(dǎo)致他們在運用權(quán)力進行管理時，會出現(xiàn)力不從心的問題。

（2）監(jiān)督管理機構(gòu)的功能不僅是對基層診所進行管理，更應(yīng)該幫助基層診所實現(xiàn)更好的發(fā)展。所以在行使管理權(quán)利、保障基層診所合理合法進行診療活動的同時，更應(yīng)該幫助基層診所解決一些必要的程序問題，如提高行醫(yī)許可證的審批效率，降低審批費用，幫助基層診所降低開辦成本。

3.基層診所自身層面

作為國家醫(yī)療服務(wù)的重要部分，基層診所發(fā)揮的功能是不言而喻的?；鶎釉\從定位上應(yīng)該改變“利益至上”的原則，堅持“患者至上”的原則，在保障治療效果與安全性的前提下，再考慮經(jīng)濟效益。另外，基層診所自身也應(yīng)該提高安全意識，在診斷疾病和使用醫(yī)療器械過程中，要考慮到患者的病情和診所的實際治療能力，不能為了盈利而耽誤患者治療。同時，對于醫(yī)療廢棄物品的處理，一定要嚴(yán)格執(zhí)行廢棄物品丟棄規(guī)定，對于一次性物品要嚴(yán)格執(zhí)行銷毀規(guī)定，可反復(fù)利用的醫(yī)療器械要按照規(guī)定的辦法進行消毒處理并妥善保管，以保證再使用時處于安全衛(wèi)生的狀態(tài)。

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責(zé)任編輯：趙春燕

趙陽，武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院學(xué)生。研究方向：公共事業(yè)管理。

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2095-5103（2016）03-0016-03