中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)院失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南課題組

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京,100700)

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失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)

TCMclinicalguidelinesofinsomniaresearch group(WHO/WPO)

中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)院失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南課題組

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京,100700)

失眠癥；中醫(yī)；臨床指南；WHO/WPO

1 介紹

20世紀(jì)90年代以來(lái),臨床睡眠醫(yī)學(xué)得到迅速發(fā)展,引進(jìn)、運(yùn)用現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù),結(jié)合中醫(yī)藥學(xué)的特點(diǎn),開(kāi)展中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)理論與臨床研究,在整理和繼承中醫(yī)藥傳統(tǒng)理論的同時(shí),發(fā)展了現(xiàn)代中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué),促進(jìn)了中醫(yī)藥在睡眠醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的進(jìn)步。

失眠癥是中醫(yī)有效治療的疾病之一。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院和上海市中醫(yī)醫(yī)院等單位對(duì)失眠癥的中醫(yī)癥狀、證候辨證診斷和療效評(píng)價(jià)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行了系列研究，以國(guó)際通用的SPIEGEL量表、美國(guó)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)證候診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、衛(wèi)生部《中藥臨床研究指導(dǎo)原則》中失眠癥(5個(gè))辨證分型、《中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》中的9個(gè)辨證分型和上海市中醫(yī)失眠癥診療方案中(6個(gè))辨證證型量化評(píng)分法工作經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，參考《中國(guó)失眠的定義、診斷及其治療專家共識(shí)》，確定失眠癥的中醫(yī)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合其他失眠評(píng)價(jià)量表，如阿森斯失眠量表、生存質(zhì)量表、失眠癥臨床評(píng)價(jià)表(SPIEGEL量表),進(jìn)行了有效的臨床研究,上海市中醫(yī)醫(yī)院還牽頭承擔(dān)了中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)失眠癥臨床指南的編寫(xiě)工作。實(shí)踐證明,在作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)之一的中醫(yī)學(xué)在失眠癥的治療方面有助于提高人們的生活質(zhì)量,減少與失眠癥相關(guān)的精神障礙、心理障礙、亞健康狀態(tài)、其他內(nèi)科疾病的發(fā)生。

本指南適用于中醫(yī)藥治療的成年失眠患者,以及以失眠為主癥的相關(guān)疾病的失眠患者。

它可以包括國(guó)際睡眠障礙分類中的心理生理性失眠癥(Psychophysiological Insomnia)、調(diào)節(jié)性失眠(急性失眠)(Adjustment Insomnia(Acute Insomnia)、異常性失眠癥(Paradoxical Insomnia)、原發(fā)性失眠癥(Idiopathic Insomnia)等。

本指南以中醫(yī)藥的診斷、治療和康復(fù)建議為主要內(nèi)容，但不包括蒙醫(yī)、藏醫(yī)、回醫(yī)、壯醫(yī)等其他傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診斷與治療方法。

本指南不包括兒童睡眠障礙和婦女特殊時(shí)期的睡眠障礙，以及由明確的內(nèi)科、精神科、神經(jīng)科疾病引起的失眠。

本指南可供中醫(yī)藥專業(yè)人員及以睡眠醫(yī)學(xué)為主的相關(guān)學(xué)科醫(yī)生使用。

本指南的主要目的是推薦具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和中醫(yī)共識(shí)的失眠的中醫(yī)藥診斷與治療方法；促進(jìn)臨床醫(yī)生、護(hù)理人員規(guī)范使用中醫(yī)藥進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)；加強(qiáng)對(duì)失眠治療管理；提高失眠患者的生活質(zhì)量。

本指南資料來(lái)源及檢索策略和辦法：采用計(jì)算機(jī)和手工相結(jié)合的方法進(jìn)行檢索。

本指南外文資料來(lái)源于MEDLINE、COCHRANE圖書(shū)館、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(The National Guideline Clearinghouse，NGC)等，中文資料來(lái)源于中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書(shū)館，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、CBM-DISK、中國(guó)中醫(yī)藥文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)醫(yī)用信息資源系統(tǒng)(維普)和中文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CMCC)等數(shù)據(jù)庫(kù)。以“Insomnia-失眠”和“Psychophysiological Insomnia-心理生理性失眠”、“Sleep State Misperception-睡眠質(zhì)量”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索的文獻(xiàn)期限為1987年至2007年12月。

文獻(xiàn)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]

針對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的證據(jù)分級(jí)

Ia：來(lái)自于至少1篇RCT到系列病例的各種證據(jù)均表明一致的效應(yīng)

Ib：具有足夠把握度的單個(gè)RCT

IIa：隊(duì)列研究(有對(duì)照的前瞻性研究)

IIb：病例對(duì)照研究

IIIa：歷史性對(duì)照的系列病例

IIIb：自身前后對(duì)照的病例系列

IV：病例報(bào)告和史料記載，使用時(shí)間超過(guò)30年

V：專家觀點(diǎn)，臨床經(jīng)驗(yàn)

2 背景

關(guān)于失眠的定義有幾種情況：失眠、失眠癥、失眠綜合征。

失眠是一種常見(jiàn)癥狀,正常人可以偶爾發(fā)生,持續(xù)性出現(xiàn)失眠癥狀大多是疾病的表現(xiàn)。失眠癥是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況,不能以統(tǒng)計(jì)上的正常睡眠時(shí)間作為診斷失眠的主要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環(huán)，從而使癥狀持續(xù)存在。失眠癥的定義，其目的之一是要同偶爾失眠或短時(shí)失眠(1個(gè)月以下)區(qū)別開(kāi)來(lái)，以避免濫用藥物或給患者造成不必要的負(fù)擔(dān)。若要由精神、神經(jīng)和軀體等疾病引起的失眠或作為伴發(fā)癥狀，稱之為失眠綜合征，而不能診斷為失眠癥。

失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)[2]。

Frank J.Zorick援引美國(guó)國(guó)立心臟病、肺和血液研究所失眠工作組對(duì)失眠的定義說(shuō)：“失眠是不充分和質(zhì)量差的睡眠的體驗(yàn),表現(xiàn)為下面一個(gè)或多個(gè)特征：入睡困難,睡眠維持困難,早醒,無(wú)舒爽睡眠。失眠也包括白晝的結(jié)果，例如疲勞、缺乏精力、注意力不集中、興奮性降低[3]。

目前認(rèn)為，失眠癥的確切定義應(yīng)從失眠的主觀感受，失眠所致的日間不良后果(如疲勞、注意力下降、打盹等)與客觀檢測(cè)(多導(dǎo)睡眠腦電圖等)三方面結(jié)合來(lái)描述[4]。

失眠癥在世界各國(guó)的發(fā)病率各有不同,可以通過(guò)相關(guān)國(guó)家的臨床報(bào)道中獲得?？蓞⒁?jiàn)“Epidemiology of sleep—Age,Gender,and ethnicity”[5]。

David Brown.W.在《Sleep:A comprehensive Handbook》中援引有關(guān)資料指出：“大多數(shù)學(xué)者估定失眠在人群中的發(fā)病率每年在30%～35%間。更進(jìn)一步說(shuō)，大約有10%～20%的人認(rèn)為自己的睡眠情況很嚴(yán)峻。盡管嚴(yán)重失眠的定義可能有出入，但它通常相當(dāng)于每天晚上都有睡眠中斷或者在至少2周內(nèi)幾乎每天晚上(失眠)，通常白天的癥狀也包括在內(nèi)[6]。

引起失眠的原因有很多，大致可分為以下幾種情況：

生理性原因：可見(jiàn)于出差、倒時(shí)差、輪班、坐車船、光線太強(qiáng)、噪聲、異常氣味的刺激、環(huán)境影響(戰(zhàn)爭(zhēng)、風(fēng)雨雷電等)、吸煙、飲用興奮性飲料等。

病理性原因：可見(jiàn)于疼痛、搔癢、呼吸疾病(如咳嗽、哮喘、睡眠呼吸暫停綜合征等)、心血管疾病(如嚴(yán)重的高血壓、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速等)、消化系統(tǒng)疾病(如胃及十二指腸潰瘍、胃及腸的痙攣性疼痛等)、泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路感染、水腫等)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如三叉神經(jīng)痛、偏頭痛等)、精神疾病(如焦慮癥、抑郁癥、疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、精神分裂癥等)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如甲亢、更年期綜合征等)。

精神心理性原因：工作緊張、失戀、家庭糾紛、黑白事件、突發(fā)事件等。

藥物性原因：長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物等引起的失眠。

失眠一般情況下不會(huì)造成生命危機(jī),但經(jīng)常失眠,可以使人產(chǎn)生諸多不適；長(zhǎng)期慢性失眠會(huì)影響人的生理功能，出現(xiàn)認(rèn)知、學(xué)習(xí)、記憶等方面的障礙，而失眠也是一些疾病常見(jiàn)的伴隨癥狀。

失眠，中醫(yī)學(xué)中稱為“不寐”、“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，但內(nèi)容含義并不完全一致,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱謂相同。

不寐是指患者不能閉目睡眠,但不得臥則不是專指失眠,而是指因病不能平臥,從本質(zhì)上說(shuō)是因其它疾病導(dǎo)致的睡眠障礙。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，失眠的病因主要有外邪所感，七情內(nèi)傷，思慮勞倦太過(guò)或暴受驚恐，亦可因稟賦不足，房勞久病或年邁體虛所致。其主要病機(jī)是陰陽(yáng)、氣血失和，臟腑功能失調(diào)，以致神明被擾，神不安舍。

中醫(yī)治療失眠癥以臨床辨證論治為主，配合針灸等非藥物治療方法,并對(duì)失眠癥恢復(fù)期給予養(yǎng)生指導(dǎo),促進(jìn)心身健康的恢復(fù)。

近20年來(lái),中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)的理論與臨床研究逐漸向規(guī)范化發(fā)展，在臨床療效評(píng)價(jià)方法逐步采用與現(xiàn)代睡眠醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)一樣的方法,在許多方面形成了共識(shí)。并開(kāi)展了臨床睡眠障礙調(diào)查研究、辨證論治規(guī)律的探討、中藥新藥的臨床研究、綜合治療方案的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)等，逐步形成了一個(gè)較為統(tǒng)一的臨床方案。

本指南制定的意義

目前國(guó)際上尚無(wú)中醫(yī)藥治療失眠的臨床實(shí)踐指南，采用標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一導(dǎo)致中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的不規(guī)范，影響了其有效性的體現(xiàn)，妨礙了中醫(yī)藥有效治療方法在國(guó)際上的交流。因此，結(jié)合國(guó)際上關(guān)于失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，吸納目前中醫(yī)藥防治失眠的研究成果和成功經(jīng)驗(yàn)，借鑒臨床流行病學(xué)的研究方法，形成具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的中醫(yī)藥防治失眠的臨床實(shí)踐指南，對(duì)于提高國(guó)際上失眠的防治水平，對(duì)于世界各國(guó)人民采用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療失眠癥，減少衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都具有重要意義。

3 預(yù)防和早期監(jiān)測(cè)

中醫(yī)治療失眠癥有悠久的歷史，并有很多非藥物療法及預(yù)防為主的方法，長(zhǎng)期失眠可以加速腦功能的衰退，影響學(xué)習(xí)和記憶能力，導(dǎo)致靈感缺失，應(yīng)當(dāng)積極治療。

中醫(yī)學(xué)關(guān)于失眠癥的治療，在不同歷史時(shí)期有不同的分型方法。如明·戴元禮《秘傳證治要訣》提出：“不寐有兩種,有病后虛弱及年高陽(yáng)衰不寐?！泵鳌で鼐懊?1368-1644B.C)的《癥因脈治·不得臥論》專論失眠,從外感和內(nèi)傷辨證,重在分清寒熱虛實(shí)。明·張景岳(1563-1640 B.C)提出了從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰的治療大法,提出了7種類型,14種方法?！稏|醫(yī)寶鑒·內(nèi)景篇卷之二·虛煩不睡》總結(jié)了明以前治療失眠癥的理論與方法,所列方劑都是在臨床上常用的,涉及痰濁、心氣虛、年高體衰,以及傷寒吐下后、霍亂吐瀉傷津,其總以陰虛內(nèi)熱為主,熱擾心神,神不收舍。清·吳澄(1249-1333B.C)在《不居集》中提出了不的眠的12種原因及治療方法。清·王清任(1768-1831B.C)提出了應(yīng)用活血化瘀法治療睡眠障礙的方劑,并被后世廣泛應(yīng)用。此后,不同醫(yī)家有不同的辨證分型,國(guó)家中醫(yī)藥管理局也制定了行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),提出了5個(gè)證候類型。上海市中醫(yī)醫(yī)院按照五臟分屬,分成5個(gè)證型?！吨嗅t(yī)睡眠醫(yī)學(xué)》中提出了失眠癥的9個(gè)證候類型,不同中醫(yī)著作有不同的分型,但基本圍繞上述分型進(jìn)行。

當(dāng)失眠只是偶然發(fā)生時(shí),應(yīng)當(dāng)建議此類人群注意調(diào)養(yǎng),在發(fā)生失眠的次日給予適當(dāng)?shù)乃哐a(bǔ)充;經(jīng)常出現(xiàn)失眠的人群,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行亞健康的相關(guān)檢查,并采取一定的干預(yù)措施,減少失眠的次數(shù),通過(guò)飲食調(diào)補(bǔ)和修養(yǎng),恢復(fù)正常的睡眠節(jié)律。失眠持續(xù)1周時(shí),應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心理學(xué)的檢查,并適當(dāng)應(yīng)用藥物治療。當(dāng)失眠持續(xù)并符合失眠癥的診斷時(shí),應(yīng)當(dāng)按照失眠癥治療。

失眠癥的中醫(yī)辨證論治，要注意辨證的要點(diǎn)。要掌握失眠的特點(diǎn)、失眠與臟腑虛實(shí)的關(guān)系、失眠的定性定位以及輕重緩急。

3.1 失眠的表現(xiàn)形式

失眠癥按照臨床特點(diǎn)主要分為3種類型。

Ⅰ型 入睡困難型 主要是指入睡困難，短則0.5小時(shí)以上，長(zhǎng)則整夜不能入睡。

Ⅱ型 睡眠易醒型 主要是指能夠入睡，但睡眠時(shí)間很短，缺乏深睡眠，一般在入睡后1 h就可醒覺(jué)，然后再次入睡，能在很短的時(shí)間內(nèi)又醒覺(jué)。

Ⅲ型 睡眠短暫型 睡眠時(shí)間與同年齡人的睡眠時(shí)間不相符，一般少于同年齡人睡眠時(shí)間2 h，醒后有明顯的疲勞等癥狀。

3.2 失眠與臟腑虛實(shí)的關(guān)系

3.2.1 失眠與臟腑 失眠的主要病位在心腦與臟腑，主要是心神被擾，腦神失養(yǎng)，神不守舍。

3.2.2 失眠與虛實(shí) 失眠的病性有虛實(shí)之分。虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)。臨床特點(diǎn)為體質(zhì)瘦弱，面色無(wú)華，神疲懶言，心悸健忘，多因脾失化源，肝失藏血，腎失藏精所致。實(shí)證多為熱盛擾心，擾亂心神。臨床特點(diǎn)為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤，多因心火亢盛，或肝郁化火所致。

失眠的病程按照患病時(shí)間長(zhǎng)短，分為急性失眠，發(fā)病時(shí)間為7天；亞急性失眠，時(shí)間為4周至6個(gè)月以內(nèi)；慢性失眠，持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月以上。

中醫(yī)治療失眠證在規(guī)范化治療的同時(shí),強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,同時(shí)注意到個(gè)別患者長(zhǎng)期服用安眠藥物的事實(shí),建議采用減量西藥治療的方法,最終達(dá)到以中藥治療為主的目的?？紤]到科學(xué)研究的需要,應(yīng)當(dāng)密切注意治療過(guò)程中的動(dòng)態(tài)變化,進(jìn)行必要的觀察。

4 睡眠養(yǎng)生方法指導(dǎo)

4.1 采用促進(jìn)睡眠的方法

中醫(yī)學(xué)治療疾病的方法通常是綜合性的，中醫(yī)學(xué)對(duì)于睡眠障礙的患者是采用多種促進(jìn)睡眠的方法，盡可能地減少藥物的使用。其中常用的方法包括：

4.1.1 芳香中藥 利用中藥的芳香、清涼、明目的作用，制成藥枕，一方面治頭疾，一方面促睡眠。藥枕要根據(jù)季節(jié)的不同定期更換枕芯。春天陽(yáng)氣升發(fā)，萬(wàn)物復(fù)蘇，人亦隨之而氣升，可選用桑葉青蒿枕，以舒達(dá)肝氣；夏季炎熱，人易汗出，可選菊花蠶砂枕，以清熱除煩，安神助眠。秋季應(yīng)選清涼枕，以綠豆枕清燥瀉火。冬季宜選燈心枕，以透郁熱而利尿。

4.1.2 磁療枕 磁療枕對(duì)于睡眠障礙有一定的改善作用，適于短期失眠而對(duì)磁療較為敏感的人群。

4.1.3 按摩與導(dǎo)引 可以舒通經(jīng)脈，緩急止痛，同時(shí)也有助于改善睡眠。常用按摩取穴有：頭部選印堂、神庭、睛明、攢竹、太陽(yáng)、角孫、風(fēng)池等穴；腹部選中脘、氣海、關(guān)元、天樞等穴；腰部選心俞、肝俞、脾俞、胃俞、小腸俞、腎俞等穴；四肢選內(nèi)關(guān)、大陵、神門(mén)、足三里、豐隆、三陰交等穴。方法：頭部可采用一指禪推法、揉法、抹法、按法、掃散法、拿法；腹部多采用摩法、按法、揉法；背部可沿脊柱兩側(cè)滾、揉或直擦、橫擦，重點(diǎn)揉按背俞穴；四肢穴位多用按、揉手法。導(dǎo)引就是氣功，要按照醫(yī)學(xué)氣功師的要求，選擇適合自己身體情況的氣功方法。

4.1.4 食物 食物對(duì)人的睡眠有一定影響，既可使疲倦的人們興奮，也可以使興奮的人們安然入睡。

4.1.5 刮痧、砭石 通過(guò)刮痧、砭石的作用也可以改善睡眠。

4.2 采用輔助性促進(jìn)睡眠方法

1)睡眠前要清掃房間，驅(qū)散房間中的異味，以使空氣新鮮，進(jìn)而呼吸通暢。

2)寢室內(nèi)不要有噪聲、強(qiáng)光、蚊蟲(chóng)等外界條件的干擾，室內(nèi)溫度合適，臥具被褥干凈整潔，柔軟舒適；睡眠時(shí)穿寬松、吸汗的睡衣。

3)催眠誘導(dǎo)的方法有很多種，但均需要由專職的催眠誘導(dǎo)技師進(jìn)行，不可以濫用。

4.3 慢性失眠患者應(yīng)當(dāng)采用的中醫(yī)睡眠養(yǎng)生方法

1)對(duì)于慢性失眠的患者，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下，堅(jiān)持服用藥物。長(zhǎng)期使用西藥的人，可以適當(dāng)配合使用抗組胺類藥物，如異丙嗪、鹽酸氯苯那敏等。短期內(nèi)服用3～7 d左右，這樣可以利用抗組胺藥物容易導(dǎo)致磕睡的左右來(lái)改善患者的睡眠，并減少安眠藥物的用量。

2)長(zhǎng)期服用安眠藥物的患者如果突然停用藥物會(huì)使失眠更加嚴(yán)重。應(yīng)當(dāng)在繼續(xù)應(yīng)用3～7 d的同時(shí)，逐漸減少安眠藥物的用量。已經(jīng)形成藥物依賴的患者，要首先改換其他藥物，同時(shí)配合使用中藥或者針灸。

3)睡前要減少看電視的時(shí)間，可以聽(tīng)一些柔和的音樂(lè)，特別是民俗音樂(lè)。失眠可以涉及多種疾病，因此要分情況區(qū)別對(duì)待，針對(duì)患者的具體情況，采用不同的音樂(lè)療法。

4)堅(jiān)持睡前用溫水泡腳對(duì)睡眠有一定的幫助，還可同時(shí)配合足底按摩，或者其他外用的治療方法。

5)不要養(yǎng)成熬夜的習(xí)慣，要使睡眠時(shí)間變得規(guī)律。選擇適合自己的枕頭、被褥，并經(jīng)常改變睡眠的姿勢(shì)。連續(xù)加班以后，至少要有3 d的正常工作時(shí)間，讓自身睡眠節(jié)律能夠自然恢復(fù)。

6)在治療的恢復(fù)期，可以根據(jù)自己的實(shí)際情況，適當(dāng)選擇能夠改善睡眠的保健食品。

7)心理治療對(duì)失眠患者來(lái)說(shuō)是十分重要的，要經(jīng)常開(kāi)導(dǎo)那些有各種情緒障礙的人，使之消除抑郁或焦慮，保持良好的心態(tài)，要提醒這些人群設(shè)法有一個(gè)宣泄郁悶的場(chǎng)所。

8)因?yàn)楦鞣N原因失眠而導(dǎo)致體重下降的人群，要提醒他們服用一些改善消化吸收功能的中藥，增加食欲，提高耐受失眠的能力。

9)保持家庭的和睦是緩解精神緊張的重要方法，避免不愉快的事件影響睡眠。

10)請(qǐng)?？漆t(yī)生治療是提高失眠癥臨床療效的關(guān)鍵。

5 失眠癥的臨床特征

中醫(yī)治療失眠通常采用望聞問(wèn)切四診結(jié)合的方法，尋找治療失眠癥的分型依據(jù)，為辨證論治提供臨床依據(jù)。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期失眠的患者多顏面發(fā)白，眼眶發(fā)黑。特別是長(zhǎng)時(shí)間服用安眠藥物以后，眼眶發(fā)黑的現(xiàn)象就更明顯。經(jīng)常服用某些藥物的患者，面部的顏色也會(huì)變白，缺乏血色。經(jīng)常多夢(mèng)的人，雙眼常睜得不大，有明顯的眼袋。真正缺少睡眠的人,特別是整夜不眠的患者，眼球結(jié)膜往往會(huì)出現(xiàn)明顯的充血現(xiàn)象，而某些神經(jīng)癥患者的入睡困難者，往往沒(méi)有這種現(xiàn)象，說(shuō)明這些患者睡眠很淺；而焦慮癥的患者也是如此。

長(zhǎng)期使用安眠藥物的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)口臭的現(xiàn)象，這是因?yàn)榘裁咚幬镆鸫蟊憷щy,使大便排出不暢，胃腸之氣上返所致。

問(wèn)診內(nèi)容涉及睡眠史、現(xiàn)病史、家族史、既往史、個(gè)人史、誘發(fā)因素、個(gè)體生活習(xí)慣、睡眠效率、睡眠描述、白晝的主訴、相關(guān)睡眠檢查問(wèn)卷、睡眠障礙家族史、睡眠障礙的模式、睡眠障礙用藥情況、睡眠障礙的治療效果、睡眠障礙的不良反應(yīng)、睡眠呼吸情況、夜間肢體運(yùn)動(dòng)、其他睡眠問(wèn)題。

失眠患者的脈象變化較大，急性失眠患者往往呈現(xiàn)弦脈，慢性失眠患者脈沉細(xì)。長(zhǎng)期失眠的患者體重明顯減輕，并有消瘦的傾向。經(jīng)常失眠的人常有腹部脹滿現(xiàn)象[7]。

6 失眠癥的臨床表現(xiàn)

6.1 失眠的分類

失眠包括入睡困難、睡眠維持困難、早醒。是睡眠量的不足和/質(zhì)的不佳。

6.1.1 按臨床表現(xiàn)分類

1)睡期失眠(入睡困難) 睡眠潛伏期≥30 min。

2)睡眠維持期失眠(睡眠不實(shí))：指覺(jué)醒的次數(shù)過(guò)多和/或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，包括以下1至數(shù)項(xiàng)。

全夜≥5 min的覺(jué)醒次數(shù)在2次以上;

全夜覺(jué)醒時(shí)間≥40 min;

覺(jué)醒時(shí)間占睡眠總時(shí)間的10%以上。

由于頻繁覺(jué)醒的睡眠周期零亂,稱為睡眠破碎。

3)睡眠表淺 主要指NREMs、Ⅲ、Ⅳ期深睡眠減少,不到總睡眠時(shí)間的10%。NREMs所占比例減少，也表明睡眠的深度不足。睡眠質(zhì)量下降，睡眠淺、多夢(mèng)。

4)早醒(睡眠結(jié)束期失眠) 睡眠覺(jué)醒時(shí)間較正常時(shí)間提前30 min以上，甚至比平時(shí)早醒1～2 h，總的睡眠時(shí)間少于6 h。

5)日間殘留效應(yīng) 次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。

6.1.2 按病程分類 可分為一過(guò)性失眠或急性失眠、短期或亞急性失眠、慢性失眠。

6.1.2.1 一過(guò)性或急性失眠 一過(guò)性即是偶爾失眠；急性失眠病程小于4周。

這類失眠一般由多種應(yīng)激刺激所引起。大部分人在經(jīng)歷壓力、刺激、興奮、焦慮時(shí);生病時(shí);至高海拔的地方;或者睡眠規(guī)律改變時(shí)(如時(shí)差、輪班工作等)都會(huì)有短暫性失眠障礙。這類失眠一般會(huì)隨著應(yīng)激刺激的消失或時(shí)間的延長(zhǎng)而改善，具有自限性。

6.1.2.2 短期或亞急性失眠 病程大于4周，小于3～6個(gè)月；嚴(yán)重或持續(xù)性壓力，如重大軀體疾病或手術(shù)、親朋好友的過(guò)世，嚴(yán)重的家庭、工作或人際關(guān)系問(wèn)題等可能會(huì)導(dǎo)致短期性失眠。這種失眠與壓力有明顯的相關(guān)性。

6.1.2.3 長(zhǎng)期或慢性失眠 病程大于6個(gè)月；慢性失眠的原因很復(fù)雜，且較難發(fā)現(xiàn)，許多慢性失眠是由多種原因所致，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以鑒別。

6.1.3 按嚴(yán)重程度分類

1)輕度 偶發(fā)，對(duì)生活質(zhì)量影響小；

2)中度 每晚發(fā)生，中度影響生活質(zhì)量，伴隨一定癥狀(易怒、焦慮、疲乏等)；

3)重度 每晚發(fā)生，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，臨床癥狀表現(xiàn)突出。[2]

6.1.4 按原因分類 失眠癥有內(nèi)因性失眠、外因性失眠、繼發(fā)性失眠(癥狀性失眠)。

6.1.4.1 內(nèi)因性失眠 心理生理性失眠、主觀感覺(jué)性失眠、特發(fā)性失眠。

6.1.4.2 外因性失眠 睡眠衛(wèi)生不良性失眠、環(huán)境性失眠、高原性失眠、食物過(guò)敏性失眠、藥物依賴性失眠、酒精依賴性失眠、肢體運(yùn)動(dòng)障礙性失眠、醒-眠節(jié)律失調(diào)性失眠。

6.1.4.3 繼發(fā)性失眠 心理障礙伴發(fā)的失眠、軀體疾病伴發(fā)的失眠。

6.1.5 按原發(fā)、繼發(fā)分類 失眠癥分為原發(fā)性失眠癥和繼發(fā)性失眠癥。

6.1.5.1 原發(fā)性失眠癥 是與心理因素或軀體疾病有明顯直接關(guān)系的長(zhǎng)期失眠。

6.1.5.2 繼發(fā)性失眠癥 是由疼痛、焦慮或抑郁引起的失眠[8]。

6.2 理化檢查

6.2.1 物理檢查

1)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查 包括心電圖(ECG)、呼吸、血壓、脈搏、睡眠結(jié)構(gòu)圖、REM睡眠所占的百分比、NREM睡眠所占的百分比、血氧飽和度、腦電圖(EEG)、眼球運(yùn)動(dòng)、肌電圖、鼾聲頻譜分析等。

2)多次睡眠潛伏試驗(yàn)(MAST)

3)心理學(xué)量表的使用

4)癥狀和必要的輔助檢查。

6.2.2 化學(xué)物質(zhì)變化檢查 一般不要求進(jìn)行，為鑒別診斷可作下列檢查。

6.2.2.1 晝夜內(nèi)分泌激素的變化 生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素、腎上腺激素、血糖、……。

6.2.2.2 必要的神經(jīng)遞質(zhì)檢查 前列腺(PGD2)、5羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素、一氧化氮(NO)、γ-氨基丁酸(GABA)、……。

7 失眠癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

7.1 西醫(yī)診斷

失眠診斷

7.1.1 一般情況問(wèn)診及檢查

7.1.1.1 臨床癥狀 包括以下1～2項(xiàng):入睡困難、睡眠維持障礙(或早醒伴再入睡困難);臨床癥狀嚴(yán)重,影響了覺(jué)醒時(shí)的軀體和社會(huì)功能或?qū)е旅黠@不安。

7.1.1.2 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 除常規(guī)檢查以外,腦電圖檢查是必須的。

7.1.1.3 尋找可能的病因 發(fā)現(xiàn)內(nèi)科及精神科伴發(fā)的失眠;藥物治療;物質(zhì)濫用(如咖啡、可樂(lè)、酒精、煙草等),并加以排除。

7.1.2 專項(xiàng)睡眠情況問(wèn)診及檢查

7.1.2.1 睡眠習(xí)慣 包括:睡眠參數(shù)(睡眠潛伏期、覺(jué)醒次數(shù)、早醒、睡眠質(zhì)量，如噩夢(mèng)等);失眠發(fā)生的頻度及持續(xù)時(shí)間;促發(fā)因素：突發(fā)事件使情緒受打擊，過(guò)于興奮，旅游以及疲勞過(guò)度等；殘留效應(yīng)；睡眠衛(wèi)生(午休、睡眠形式和習(xí)慣、工作及節(jié)假日時(shí)的就寢和起床時(shí)間等);既往治療效果(自我調(diào)節(jié)的方法及能力)。

7.1.2.2 睡眠日記、睡眠問(wèn)卷、視覺(jué)類比量表(VAS)等。

7.1.2.3 多導(dǎo)睡眠圖(Polysomography,PSG)不作為診斷的常規(guī)檢查。睡眠習(xí)慣問(wèn)診和體格檢查后,如發(fā)現(xiàn)下列情況需考慮行多道睡眠描記術(shù)。a.與睡眠有關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病(睡眠呼吸暫停綜合征);b.神經(jīng)肌肉疾病;c.猝倒癥;d.睡眠倒錯(cuò);e.與睡眠有關(guān)的癲癇發(fā)作;f.考慮不寧腿綜合征或其他疾病導(dǎo)致的周期性肢體運(yùn)動(dòng);g.通過(guò)其診斷的其他疾病。

7.1.2.4 多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)出現(xiàn)睡眠麻痹、睡眠猝倒時(shí)應(yīng)考慮做多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT),以排除發(fā)作性睡病。

7.1.2.5 體動(dòng)記錄儀(Actigraph)失眠患者出現(xiàn)夜間肢體運(yùn)動(dòng)障礙時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行體動(dòng)記錄。

7.1.2.6 催眠藥物使用情況 仔細(xì)詢問(wèn)患者曾經(jīng)用過(guò)的藥物和現(xiàn)在正在服用的藥物，它們的劑量、服法、持續(xù)服用時(shí)間、有否換藥、有否突然停藥、藥物的療效怎樣等。

7.1.2.7 其他(包括睡眠剝奪腦電圖EEG、時(shí)辰療法等)

阿森斯(Athens，AIS)失眠量表、匹斯堡睡眠質(zhì)量量表、失眠癥臨床觀察調(diào)查表(SPIEGEL量表)。

7.1.3 失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)

7.1.3.1 失眠的主觀標(biāo)準(zhǔn) 主訴睡眠障礙;白天疲乏、頭脹、頭昏等癥狀系由睡眠障礙干擾所致;僅有睡眠量減少而無(wú)白日不適不視為失眠。

7.1.3.2 失眠的客觀標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果判斷，睡眠潛伏期延長(zhǎng)(長(zhǎng)于30 min);實(shí)際睡眠時(shí)間減少(每夜不足6 h 30 min);覺(jué)醒時(shí)間增多(每夜超過(guò)30 min)。

7.1.3.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)通常包括以下幾個(gè)方面

1)睡眠障礙 包括難以入睡，久不能眠，或間斷多醒，整夜多夢(mèng)，似睡非睡或早醒,醒后不能再入睡，或通宵難眠。

2)上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)1周以上。

3)白天出現(xiàn)精神疲乏不振、頭暈頭脹、心慌心煩等癥狀，影響工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)功能。

4)不是軀體疾病，或其他精神疾病的并發(fā)癥狀。

5)按國(guó)際通用的SPIEGEL量表6項(xiàng)內(nèi)容(入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后感覺(jué))檢測(cè)評(píng)分≥9分，<12分為失眠，≥12分為失眠癥。失眠癥程度：≥12分為輕度失眠癥；≥18分為中度失眠癥；≥24分為重度失眠癥。

7.1.4 國(guó)際睡眠障礙分類(ICSD-2 2005年)

失眠(Insomnia)

F51.01 睡眠調(diào)節(jié)障礙Adjustment Sleep Disorder

F51.02異常性失眠癥(Paradoxical Insomnia)

F51.03心理生理性失眠癥(Psychophysiological Insomnia)

F51.04精神障礙導(dǎo)致的失眠癥(Insomnia due to a Mental Disorder)

G47.01特發(fā)性失眠癥(Idiopathic Insomina)

Z72.821不適當(dāng)?shù)乃咝l(wèi)生(Inadequate Sleep Hygiene)

Z3.81嬰幼兒的動(dòng)作性失眠癥(Behavioral Insomnia of Childhood)

G47.02與毒品或物質(zhì)濫用有關(guān)的失眠癥(Insomnia Related to a Drug or Substance)

G47.03與精神環(huán)境有關(guān)的失眠癥(Insomnia due to a Mental Condition)

F51.00與物質(zhì)濫用或心理環(huán)境無(wú)關(guān)的失眠癥(Other Insomnia not due to a Substance or Physiologyical Condition Unspecified)

G47.00不明確的器質(zhì)性失眠癥Organic Insomnia,unspecified[9-10]

國(guó)際睡眠障礙分類ICSD-2中有關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn),可以參見(jiàn)：ICSD-2失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn),可以參見(jiàn)中國(guó)精神疾病診斷分類,第3版(CCMD-3)。

7.2 中醫(yī)診斷

7.2.1 診斷

1)凡是以不易入睡，睡中易醒，甚至徹夜難眠為主要臨床臨床表現(xiàn)者，均可診斷為失眠。

2)常因失眠而產(chǎn)生疲勞、倦怠、乏力、不思飲食、工作能力下降等癥狀。

3)臨床檢查未見(jiàn)器質(zhì)性病變，多導(dǎo)睡眠圖檢查可見(jiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂表現(xiàn)。結(jié)合睡眠量表、有關(guān)生物化學(xué)檢查加以確立。

4)排除郁證等疾病所導(dǎo)致的睡眠障礙。

7.2.2 鑒別診斷 失眠(不寐)應(yīng)與臟躁、煩躁、胸痹、頭痛、郁證相鑒別。

7.2.2.1 失眠與臟躁 失眠的難以入睡與臟躁嚴(yán)重者的難以入睡很相似。但失眠以徹夜難睡或自覺(jué)不易入睡為主，心煩不安多為兼癥；臟躁以煩躁不安，哭笑無(wú)常為主癥，睡眠不安為兼癥。失眠多因外感病邪、內(nèi)傷陰血不足、腦失所養(yǎng)、心腎不交等所致；而臟躁多有精神因素，為憂愁思慮過(guò)度，情緒抑郁，積久傷心，腦神失養(yǎng)，或產(chǎn)后亡血傷精，心脾陰虧，上擾腦神所致。

7.2.2.2 失眠與煩躁 二者均有煩躁和失眠，也可有同樣的病因，失眠所兼的煩躁常發(fā)生在失眠以后；而煩躁所伴見(jiàn)的失眠，多是先有煩躁，而后失眠。

7.2.2.3 失眠與胸痹 失眠與胸痹均由疾病的原因而產(chǎn)生心煩、失眠的表現(xiàn)。但單純失眠多與精神情志因素有關(guān)，而胸痹的失眠多發(fā)生在患病后，情緒過(guò)為緊張，并有胸中窒悶疼痛的感覺(jué)。

7.2.2.4 失眠與頭痛 失眠嚴(yán)重時(shí)，常因大腦得不到休息，而出現(xiàn)頭痛，這種頭痛無(wú)明顯的規(guī)律和固定的部位，而頭痛可由各種原因引起，常有固定的部位，疼痛表現(xiàn)多樣，經(jīng)過(guò)睡眠頭痛明顯減輕。

7.2.2.5 郁證為情志抑郁之病證 臨床表現(xiàn)可見(jiàn)精神恍惚,精神不振,多疑善慮,失眠多夢(mèng),久則神思不敏,遇事善忘,神情呆滯。失眠在郁證中是兼證，病情表現(xiàn)比較輕。而失眠癥則以失眠為主癥,其余癥狀多是伴發(fā)癥狀。

7.3 證候診斷

7.3.1 肝郁化火證 突發(fā)失眠，性情急躁易怒，心煩不能入睡，性情急躁易怒，或入睡后多夢(mèng)驚醒。胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅苔黃，脈弦數(shù)。

7.3.2 痰熱內(nèi)擾證 失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，飲食少思，口黏痰多。舌質(zhì)紅苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。

7.3.3 陰虛火旺證 虛煩不眠，入睡困難，夜寐不安，甚則徹夜難眠。手足心熱，盜汗，口干少津，健忘耳鳴，腰酸夢(mèng)遺，心悸不安。舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

7.3.4 胃氣失和證 失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。舌質(zhì)紅苔厚膩，脈弦或滑數(shù)。

7.3.5 瘀血內(nèi)阻證 失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱。舌質(zhì)暗紅、舌面有瘀點(diǎn)，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

7.3.6 心火熾盛證 心煩難眠，五心煩熱。頭暈耳鳴，口舌生瘡，口干腰酸，夢(mèng)遺滑精。舌質(zhì)紅苔干，脈細(xì)數(shù)。

7.3.7 心脾兩虛證 頭蒙欲睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐。心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，食后作脹。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。

7.3.8 心膽氣虛證 心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。遇事善驚，氣短倦怠。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)。

7.3.9 心腎不交證 夜難入寐，甚則徹夜不眠。心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。舌尖紅少苔，脈細(xì)[11]。

7.4 管理

對(duì)于失眠的管理應(yīng)當(dāng)因人而異，從源頭開(kāi)始。當(dāng)偶爾出現(xiàn)失眠癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予心理治療；經(jīng)常間斷出現(xiàn)的失眠，應(yīng)當(dāng)建議患者到社區(qū)衛(wèi)生中心咨詢并進(jìn)行相應(yīng)的檢查；符合失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)當(dāng)?shù)剿邔？七M(jìn)行治療。推薦的管理措施包括：

對(duì)失眠的辨證施治，要針對(duì)其特點(diǎn)，注意分清虛實(shí)。虛證多因陰血不足，心腦失所養(yǎng)，責(zé)之于心、脾、肝、腎、腦；實(shí)證多因肝郁化火，食滯痰阻，氣滯血瘀，邪毒內(nèi)閉，則之于肝、胃、腸。

總的治則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。補(bǔ)虛則用益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)腦安神之法；瀉實(shí)則用清肝瀉火，和中消導(dǎo)，活血化瘀之法。

8 失眠癥的辨證論治

本指南征求眾多專家意見(jiàn)，參考有關(guān)文獻(xiàn)，列出下列證候類型。

8.1 實(shí)證

8.1.1 肝郁化火證

主癥：心煩不能入睡，性情急躁易怒，或入睡后多夢(mèng)易驚。

次癥：胸脅脹悶，善太息，口苦咽干，目赤，小便黃，大便秘結(jié)。

舌脈：舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。

病機(jī)：肝失疏泄，郁久化火。

治法：疏肝解郁，清熱化火。

推薦方藥：龍膽瀉肝湯(《衛(wèi)生寶鑒》)

藥物組成：龍膽草、生梔子、黃芩、醋柴胡、生地黃、車前子包煎、澤瀉、燈心草、淮山藥、煅磁石(先煎)、當(dāng)歸、生甘草、人參、天門(mén)冬、黃連、知母等。

8.1.2 痰熱內(nèi)擾證

主癥：失眠時(shí)作，惡夢(mèng)紛紜，易驚易醒。

次癥：頭目昏沉，脘腹痞悶，口苦心煩，不思飲食，口黏痰多。

舌脈：舌紅、苔黃膩或滑膩，脈滑數(shù)。

病機(jī)：痰熱內(nèi)盛，擾亂心神。

治法：化痰清熱，和中安神。

推薦方藥：溫膽湯《備急千金方》加減

藥物組成：竹茹、枳實(shí)、陳皮、清半夏、云茯苓、生姜、大棗、焦檳榔、生甘草。

8.1.3 陰虛火旺證

主癥：虛煩不眠，入睡困難，夜寐不安，甚則徹夜難眠

次癥：手足心熱，盜汗，口干少津，健忘耳鳴，腰酸夢(mèng)遺，心悸不安。

舌脈：舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：陰精虧損，虛火亢旺。

治法：滋陰降火，清熱安神。

推薦方藥：黃連阿膠湯(《傷寒論》)加減

藥物組成：黃連、阿膠烊化、雞子黃、白芍、生姜、大棗、牡丹皮、地骨皮、黃芩。

8.1.4 胃氣失和證

主癥：失眠多發(fā)生在飲食后，脘腹痞悶。

次癥：食滯不化，噯腐酸臭，大便臭穢，納呆食少。

舌脈：舌紅苔、厚膩，脈弦或滑數(shù)。

病機(jī)：氣機(jī)阻滯，胃失和健。

治法：消食導(dǎo)滯，和胃降逆。

推薦方藥：保和丸(《丹溪心法》)

藥物組成：神曲、焦山楂、云茯苓、清半夏、陳皮、萊菔子、藿香、佩蘭、連翹、紫蘇葉、川厚樸、甘草。

8.1.5 瘀血內(nèi)阻證

主癥：失眠日久，躁擾不寧，胸不任物，胸任重物，夜多驚夢(mèng)，夜不能睡，夜寐不安。

次癥：面色青黃，或面部色斑，胸痛、頭痛日久不愈，痛如針刺而有定處，或呃逆日久不止，或飲水即嗆，干嘔，或內(nèi)熱瞀悶，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮熱。

舌脈：舌暗紅、舌面有瘀點(diǎn)，唇暗或兩目暗黑，脈澀或弦緊。

病機(jī)：氣滯血瘀，脈絡(luò)瘀阻。

治法：活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)。

推薦方藥：血府逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)

藥物組成：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳實(shí)、赤芍、甘草、牡丹皮、香附。

8.1.6 心火熾盛證

主癥：心煩難眠，五心煩熱。

次癥：頭暈耳鳴，口舌生瘡，口干腰酸，夢(mèng)遺滑精。

舌脈：舌紅、苔干，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)：火熱內(nèi)盛，擾亂心神。

治法：清心瀉火，養(yǎng)血安神。

推薦方藥：導(dǎo)赤湯(《小兒藥證直訣》)合交泰丸(《韓氏醫(yī)通》)加味

藥物組成：生地黃、木通、黃連、肉桂、茯神、夜交藤、杭菊花、白芷。

8.2 虛證

8.2.1 心脾兩虛證

主癥：頭蒙欲睡，睡而不實(shí)，多眠易醒，醒后難以復(fù)寐。

次癥：心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，食后作脹。

舌脈：舌淡苔白，脈細(xì)弱。

病機(jī)：心血不足，脾氣虛弱。

治法：益氣健脾，養(yǎng)心安神。

推薦方藥：人參歸脾湯(《正體類要》)

藥物組成：人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、茯神、木香、龍眼肉、生姜、大棗、甘草。

8.2.2 心膽氣虛證

主癥：心悸膽怯，不易入睡，寐后易驚。

次癥：遇事善驚，氣短倦怠。

舌脈：舌淡苔白，脈弦細(xì)。

病機(jī)：心血不足，膽氣虛弱。

治法：益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)靜安神。

推薦方藥：安神定志丸(《醫(yī)學(xué)心悟》)

方藥：人參、茯苓、柏子仁、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、酸棗仁、石菖蒲、乳香、琥珀粉沖服。

如因病后體虛，汗出傷津，而見(jiàn)夜寐不安，則可選用酸棗仁湯《金匱要略》加減：酸棗仁、川芎、知母、炙甘草、茯苓、燈芯草炭。

8.2.3 心腎不交證

主癥：夜難入寐，甚則徹夜不眠。

次癥：心中煩亂，頭暈耳鳴，潮熱盜汗，男子夢(mèng)遺陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，健忘，口舌生瘡，大便干結(jié)。

舌脈：舌尖紅少苔，脈細(xì)。

病機(jī)：陰液虧虛，陽(yáng)氣偏亢，既濟(jì)失調(diào)。

治法：交通心腎，補(bǔ)血安神。

推薦方藥：交泰丸(《醫(yī)方集解》)天王補(bǔ)心丹(《攝生秘剖》)

藥物組成：生地黃、玄參、丹參、人參、茯苓、遠(yuǎn)志、五味子、桔梗、柏子仁、黃連、肉桂、蓮子心。

9 健康管理

9.1 建議使用的服用藥物方法

根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)睡眠理論：平旦陽(yáng)氣升，日中陽(yáng)氣隆。結(jié)合現(xiàn)代時(shí)間生物學(xué)的認(rèn)識(shí)和我們的臨床體會(huì)，建議采用明·許書(shū)微提出的服用藥物方法：“日午間，夜睡服”。要求失眠患者在每天中午飯后1 h和晚飯后1 h服用，這種服用藥物的方法，古人已有經(jīng)驗(yàn)，臨床?？梢允盏捷^好的療效。

9.2 中藥治療后掌握減用西藥的方法

對(duì)于已經(jīng)或正常服用安眠西藥的患者來(lái)說(shuō)應(yīng)當(dāng)注意下列情況：

1)長(zhǎng)期使用某一種安眠藥物容易產(chǎn)生耐藥性及依賴性。因此，應(yīng)當(dāng)交替使用，一定時(shí)間內(nèi)更換西藥，并采用替代治療而逐漸完全使用中藥。

2)對(duì)于服用西藥的患者，應(yīng)當(dāng)禁用酒和含醇的藥物。

9.3 建議參考的測(cè)量指標(biāo)

對(duì)于失眠癥的評(píng)價(jià)指標(biāo),可以參考使用國(guó)際上通用的阿森斯失眠量表、匹斯堡睡眠質(zhì)量量表、失眠癥臨床觀察調(diào)查表(SPIEGEL量表)。有關(guān)以上量表的使用說(shuō)明可見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

9.4 建議進(jìn)行的輔助性檢查

1)建議推廣使用多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查 包括心電圖(ECG)、呼吸、血壓、脈搏、睡眠結(jié)構(gòu)圖、REM睡眠所占的百分比、NREM睡眠所占的百分比、血氧飽和度、腦電圖(EEG)、眼球運(yùn)動(dòng)、肌電圖、鼾聲頻譜分析等。

2)建議使用心理學(xué)量表。

3)建議進(jìn)行癥狀和必要的輔助檢查。

10 失眠癥的中成藥治療

10.1 常用藥目

1)柏子養(yǎng)心丸，每次6 g水蜜丸每日分2次服。適用于心氣虛寒，心悸易驚，失眠多夢(mèng)，健忘等癥。

2)棗仁安神液，10～20 mL/次，1次/d，臨睡服。適用于心肝血虛引起的失眠、健忘，頭暈、頭痛等癥。

3)人參養(yǎng)榮丸，每次9 g蜜丸，2次/d。適用積勞虛損，呼吸少氣，行動(dòng)喘息，心虛驚悸，咽干唇燥，舌淡，脈細(xì)弱無(wú)力。

4)天王補(bǔ)心丹，蜜丸每次9 d，2次/d。適用于陰虧血少。虛煩少寐，心悸神疲，夢(mèng)遺健忘，大便干結(jié)，口舌生瘡，舌紅少苔，脈細(xì)而數(shù)。

5)歸脾丸，蜜丸，每丸重9 d，空腹時(shí)，服1丸/次，開(kāi)水送下，3次/d。適用于失眠，易醒，醒后難以復(fù)寐。心悸、健忘，神疲乏力，納谷不香，面色萎黃，口淡無(wú)味，食后作脹。舌質(zhì)淡苔白，脈細(xì)弱。

6)七葉神安片，口服，一次50～100 mg，3次/d；飯后服。用于心氣不足所致的心悸、失眠、神經(jīng)衰弱、偏頭痛等。

7)健腦補(bǔ)腎丸，口服，淡鹽水或溫開(kāi)水送服，15粒/次，2次/d。主治：用于健忘失眠，頭暈?zāi)垦＃Q心悸，腰膝酸軟，腎虧遺精，神經(jīng)衰弱和性功能障礙等病癥。

8)朱砂安神丸，口服,1丸/次,日服1～2丸。溫開(kāi)水或燈心湯送下。主治：心煩失眠、心悸怔忡、舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

10.2 服用具有安神作用的中成藥應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題

1)用藥前要按照中醫(yī)辨證論治的原則，確定患者的疾病狀態(tài)是屬于何種中醫(yī)證候類型,依照判斷的證候類型,選擇對(duì)應(yīng)的中成藥。

2)感染、中毒、顱腦損傷引起的失眠及由慢性疲勞綜合征、抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等引起的失眠，不宜自己按照指南選擇藥物治療。應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院由有關(guān)專科醫(yī)生治療。按照說(shuō)明書(shū)使用，必要時(shí)，可以與其它中成藥聯(lián)合使用。

3)嬰幼兒、老年人、孕婦和哺乳期婦女出現(xiàn)的失眠，建議由醫(yī)生診斷后，按照醫(yī)囑選擇適合的藥物。

4)伴有心悸的患者，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查明原因，積極治療心悸或脈結(jié)(早搏)。

5)出現(xiàn)新的疾病時(shí)，可以考慮暫停使用中藥。

6)治療失眠中成藥的服用方法與湯劑的服用方法完全一致。

7)外感發(fā)熱、經(jīng)常咳嗽、復(fù)發(fā)性哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的人，謹(jǐn)慎使用安眠藥物。

11 失眠癥推薦使用針灸治療

11.1 體針

主穴：神門(mén)、三陰交、百會(huì)

輔穴：四神聰

配穴：

心脾兩虛加心俞、厥陰俞、脾俞穴。

肝郁化火證加肝俞、膽俞、期門(mén)、大陵、行間。

心腎不交加心俞、腎俞、照海穴。

肝火上擾加肝俞、行間、大陵穴。

胃氣不和加中脘、足三里、內(nèi)關(guān)穴。

痰熱內(nèi)擾證加神庭、中脘、天樞、脾樞、豐隆、內(nèi)關(guān)、公孫。

陰虛火旺證加神庭、太溪、心俞、腎俞、郄門(mén)、交信。

心膽氣虛證加神庭、大陵、陰郄、膽俞、氣海、足三里、丘墟。

11.2 皮內(nèi)針

在心俞、腎俞穴埋入皮內(nèi)針，可單側(cè)或雙側(cè)埋之，取皮內(nèi)針或5分細(xì)毫針刺入穴中，使之有輕度酸脹感，3 d換1次，注意穴位清潔。

11.3 耳針

1)取皮質(zhì)下、心點(diǎn)、脾點(diǎn)、神門(mén)，埋壓王不留行或綠豆。中等刺激，使患者有脹感，每天自行按摩數(shù)次，3～5 d換壓1次。

2)常用穴：皮質(zhì)下、交感、神門(mén)、枕、心、脾、肝、腎。

3)隨證加減：早醒加垂前。

4)方法：在穴位處尋找敏感壓痛點(diǎn)，用膠布貼生王不留行籽，囑患者每日自行按壓4～6次，每次10～15下，以穴位局部疼痛，發(fā)熱，有燙感為佳。隔日換貼1次，雙耳交替選用，10次1個(gè)療程。

11.4 水針 可參見(jiàn)有關(guān)臨床報(bào)道。

11.5 皮膚針(梅花針)可參見(jiàn)有關(guān)臨床報(bào)道。

11.6 電針

常用穴：百會(huì)、印堂、足三里、陽(yáng)陵泉、內(nèi)關(guān)、三陰交、四神聰。

方法：穴位常規(guī)消毒，選用28號(hào)1.5寸毫針，刺入深度不超過(guò)1寸，進(jìn)針得氣后，行快速小角度捻轉(zhuǎn)1 min，接上電針儀，選擇連續(xù)波頻率為5.0～6.0 Hz，電流強(qiáng)度以患者能耐受為準(zhǔn)，通電30 min，去電后留針1～2 h，針灸1次/d，4周1個(gè)療程。

12 按摩治療

可咨詢?？漆t(yī)生。

13 推薦使用刮痧調(diào)理

用刮痧板，在下列俞穴部位進(jìn)行刮痧治療。

1)頭頸部：太陽(yáng)穴、額旁、額頂帶后1/3，頂顳后斜下1/3(雙側(cè))；膽經(jīng)的雙側(cè)風(fēng)池穴。奇穴——四神聰、安眠穴。

2)背部：膀胱經(jīng)——雙側(cè)心俞、脾俞、腎俞。

3)上肢：心經(jīng)——雙側(cè)神門(mén)穴。

4)下肢：脾經(jīng)——雙側(cè)三陰交穴。

14 推薦使用氣功調(diào)理

氣功是中醫(yī)治療疾病的重要方法之一，對(duì)于失眠的治療應(yīng)當(dāng)首選靜功、八段錦、內(nèi)養(yǎng)功等，古人還有睡功也可供參考。

一般來(lái)說(shuō)，應(yīng)用氣功治療失眠，可用以下簡(jiǎn)易方法。

1)晚臨睡前，先觀想一下百會(huì)穴、涌泉穴，從這兩個(gè)穴位吸入天地自然之精氣，使之在臍正中的神厥穴化合，再上行至手心勞宮穴，對(duì)治療失眠大有益處。

2)臥床后，排除雜念，身體放松，默念“六字訣”以誘導(dǎo)入睡，六字訣即呼氣聲念：“噓、呵、呼、泗、吹、嘻”六字配六組，即“噓”配肝，“呵”配心，“呼”配脾，“泗”配肺，“吹”配胃、“嘻”配三焦。此法對(duì)誘導(dǎo)入睡有益處。

3)取坐式。默念“空”、“松”，面帶笑意?！翱铡表毻瑫r(shí)默念：“身松息均意入靜，意守丹田體似空，導(dǎo)引有療經(jīng)絡(luò)通，人天合一樂(lè)無(wú)窮”?！八伞保紫葟陌贂?huì)穴想起，頭頂松→印堂松→人中松→喉頭松→兩肩松→胸部松→腹部松→臀和大腿松→膝和小腿松→涌泉松?！靶σ狻?，嘴角微翹帶笑意。每日早晚各式1次，20 min/次，逐步增加至1～2 h。

對(duì)于失眠患者施用氣功療法最好在醫(yī)院中進(jìn)行，回家練習(xí)時(shí)一定要聽(tīng)從醫(yī)學(xué)氣功師的指導(dǎo)。不要采用動(dòng)作較大的氣功療法，注意了解每一種氣功療法的禁忌證。出現(xiàn)氣功偏差時(shí)，及時(shí)到醫(yī)院治療。

15 推薦使用催眠治療

催眠治療的種類很多，如催眠術(shù)、催眠誘導(dǎo)技法、催眠音樂(lè)等。

催眠治療是用暗示手法刺激視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)或觸覺(jué)，或采用某些藥物使人進(jìn)入睡眠的生理心理狀態(tài)。從而使患者不假思索地接受醫(yī)生的治療性建議。

暗示作用，能增進(jìn)和改善人的心理、行為和機(jī)體的生理功能，是一種有效的心理治療方法。暗示可以在催眠或覺(jué)醒狀態(tài)下，后者又可分為兩種，即他暗示與自暗示。他暗示是暗示者把某種觀念暗示給被暗示者，使這種觀念在被暗示者的意識(shí)與下意識(shí)中發(fā)揮作用。催眠術(shù)、催眠誘導(dǎo)技法中均存在這種成分。自暗示是人自己把已經(jīng)理解的某種暗示作用于自己，使自己產(chǎn)生舒適、安靜、瞌睡、心理放松的諸種感覺(jué)。某些靜功就是這種作用。在催眠狀態(tài)下，暗示的治療作用是非常明顯的，它可以使患者的意識(shí)閾狹窄，思維與聯(lián)想受限、分析批判能力減弱，使被暗示者自覺(jué)接受施術(shù)者的暗示指令。當(dāng)然，有時(shí)的催眠暗示亦并不是由人發(fā)出的，而是由機(jī)器或音樂(lè)所產(chǎn)生的，但它同樣是暗示在起作用的。

催眠治療的實(shí)施步驟：

向被施術(shù)者說(shuō)明催眠術(shù)的性質(zhì)、意義、方法和要求，讓被施術(shù)者認(rèn)真地去做。

要用一種簡(jiǎn)單的暗示測(cè)一測(cè)被施術(shù)者對(duì)暗示的承受能力，選擇容易接受暗示人進(jìn)行催眠治療。

催眠治療應(yīng)在光線柔和、暗淡、安靜的室內(nèi)進(jìn)行。令被施術(shù)者平躺在床上，安定情緒，放松肌肉。開(kāi)始時(shí)要讓被施術(shù)者凝視頭部上方的微小燈光或其他發(fā)亮的物體，久視之后將產(chǎn)生視覺(jué)疲勞，然后進(jìn)行語(yǔ)言的誘導(dǎo)暗示，反復(fù)耐心進(jìn)行，直到被施術(shù)者進(jìn)入催眠狀態(tài)。

當(dāng)被施術(shù)者進(jìn)入催眠狀態(tài)后，要根據(jù)其病癥特點(diǎn)用事先準(zhǔn)備好的暗示性語(yǔ)言進(jìn)行治療。

當(dāng)施術(shù)即將結(jié)束時(shí)，應(yīng)緩慢解除催眠狀態(tài)，并逐漸暗示被施術(shù)者自我感覺(jué)良好，使其逐漸從被催眠狀態(tài)下逐漸醒來(lái)，以免發(fā)生不適反應(yīng)。

不是所有的催眠術(shù)都適應(yīng)于失眠患者，可以采用比較柔和的音樂(lè)催眠，關(guān)鍵是要建立正常的睡眠節(jié)律，使患者恢復(fù)自然睡眠。

16 推薦使用心理治療

本指南推薦多種心理治療方法,可請(qǐng)?？漆t(yī)生診治。

16.1 情志疏導(dǎo)法

16.2 以情勝情法

16.3 移情易性法

16.4 釋疑解惑法

16.5 順情從欲法

16.6 行為指導(dǎo)法

16.7 習(xí)以平驚法

16.8 入靜誘導(dǎo)法

16.9 陰陽(yáng)調(diào)適法

16.10 精神內(nèi)守法

參見(jiàn)有關(guān)心理治療書(shū)籍,或請(qǐng)心理治療師治療。

17 推薦預(yù)防方法

1)失眠為腦神的異常，故調(diào)攝精神狀態(tài)，使喜怒有節(jié)，心情舒暢，腦神當(dāng)有所養(yǎng)，則失眠即可避免。

2)勞逸結(jié)合，越是緊張的工作，越要注意休息，使體勞和腦勞相互協(xié)調(diào)。

18 推薦護(hù)理方法

護(hù)理是是配合醫(yī)生對(duì)患者或年老者、殘疾人等進(jìn)行治療和照顧。護(hù)理包括基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理。基礎(chǔ)護(hù)理工作包括生活護(hù)理、基本診療技術(shù)、病情觀察、飲食營(yíng)養(yǎng)、消毒隔離、清潔衛(wèi)生等。

18.1 基礎(chǔ)護(hù)理

1)對(duì)失眠患者首先要針對(duì)病因，耐心細(xì)致地做好心理工作，進(jìn)而消除緊張和憂慮。

2)睡前不要喝茶、咖啡等興奮性飲料。

3)睡時(shí)關(guān)閉音響，拉好窗簾，關(guān)閉燈光，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

4)按時(shí)服用中藥，及時(shí)治療相關(guān)疾病。

18.2 睡眠姿勢(shì)

一般采用右側(cè)臥位，盡可能不要仰臥、俯臥。

18.3 睡眠飲食

服用可以促進(jìn)睡眠的飲食和保健食品。

18.4 使用睡眠促進(jìn)方法

藥枕、按摩導(dǎo)引、食療、外治。

18.5 改善睡眠用具

選擇適合自己睡眠習(xí)慣的睡眠用具,或功能性睡眠用具。

18.6 推薦健康教育方法

1)建立合適的睡眠環(huán)境。

2)睡眠前有放松時(shí)間。

3)將一切與睡眠無(wú)關(guān)的東西從臥室中清除。

4)避免在擔(dān)心睡不著上花時(shí)間。

5)避免酒精、咖啡因和尼古丁。

6)進(jìn)行一頓富含色胺酸的晚餐(如溫牛奶、香蕉等)。

7)傍晚或清晨進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。

19 概述

多年的臨床實(shí)踐表明對(duì)失眠患者,根據(jù)辨證論治的理論,選擇藥物治療是首選,其次是針灸、推拿等非藥物治療方法，心理治療有積極的意義。

19.1 益氣養(yǎng)血法 夏朝云等采用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證為虛證型的失眠癥患者隨機(jī)分為2組，隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。采用阿森斯失眠量表(AIS)及病情嚴(yán)重程度評(píng)定臨床療效，用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)定不良反應(yīng)。結(jié)果顯示治療組總有效率為80%，略高于對(duì)照組(70%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(Ⅰb級(jí)證據(jù))[12]

康廣山依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有嚴(yán)重心腦肝腎疾病患者。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。隨機(jī)分為2組,2組在性別、年齡、病程等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。治療方法觀察組采用自擬酸棗安神湯。2組臨床療效比較：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與本組治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(Ⅱa級(jí)證據(jù))[13]

19.2 養(yǎng)血安神法 針對(duì)更年期患者常常有失眠的癥狀，黃各寧等將42例失眠患者隨機(jī)分為2組。治療組用養(yǎng)血清腦顆粒;對(duì)照組用谷維素。2組均連續(xù)服藥8周后評(píng)定療效。觀察治療前后睡眠效果及血清E2、FSH、LH含量的變化。結(jié)果2組治療后失眠均有所改善，但2組顯效率與有效率比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或0.05)，治療組明顯為優(yōu)。對(duì)內(nèi)分泌激素影響，對(duì)照組治療前后E2、FSH、LH3項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；治療組治療后血清E2上升，F(xiàn)SH下降，與治療前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。E2、FSH與對(duì)照組治療后比較也差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(Ⅱa級(jí)證據(jù))[14]

童林萍將86例失眠患者隨機(jī)分為2組，分別用丹參棗仁湯和安定片治療，觀測(cè)2組療效。對(duì)照組用安定片25 mg，1次/d，睡前口服。2組均治療15 d后進(jìn)行療效判定。在治療失眠方面2組比較，差異有顯著性。(Ⅱa級(jí)證據(jù))[15]

19.3 清心瀉火法 黃澤輝將122例患者隨機(jī)分為2組，治療組62例，給予加味導(dǎo)赤散治療;對(duì)照組60例，給予舒樂(lè)安定、谷維素治療。觀察治療前后睡眠改善情況，1個(gè)療程為20 d。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(Ⅱa級(jí)證據(jù))[16]

19.4 調(diào)肝安神法 韓會(huì)玲對(duì)古方“甲乙歸藏湯”治療失眠的效果進(jìn)行臨床研究。對(duì)照組給以腦樂(lè)靜口服液，30 mL/次，3次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果治療組有效率90%，對(duì)照組總有效率65%。(Ⅳ級(jí)證據(jù))[17]

19.5 清熱化痰法 黃韜等選擇無(wú)器質(zhì)性病變，根據(jù)CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為失眠癥，隨機(jī)分為治療組(百合溫膽湯治療32例)和對(duì)照組(安慰劑30例)，對(duì)照藥物為外形相同、口味相似的合劑(安慰劑，主要成分為上藥的輔料)。2組病例均服藥2次/d，分別于早飯后及臨睡前0.5 h各服20 mL。連續(xù)服藥14 d后評(píng)價(jià)臨床療效。2組病例均于服藥前、服藥后2周分別記錄SPIGEL量表和中醫(yī)癥狀、證候量表評(píng)分。結(jié)果治療2周后，2組痊愈、顯效和總有效率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。治療組證候積分治療前后有明顯改善(均P<0.05，治療后組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。(Ⅰb級(jí)證據(jù))[18]

肖郡芳用加味溫膽湯治療更年期失眠80例，應(yīng)用加味溫膽湯治療更年期失眠，并與舒樂(lè)安定治療作對(duì)照。按2∶1隨機(jī)分為2組。治療組以加味溫膽湯治療2次/d，早晚服用，1個(gè)療程為3周。對(duì)照組以舒樂(lè)安定治療，每晚2片，睡前口服，1個(gè)療程為3周。治療結(jié)果：治療組有效率87.50%對(duì)照組有效率65.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(Ⅰb級(jí)證據(jù))[19]

19.6 滋腎養(yǎng)陰法 張萬(wàn)廷治療陰血虧虛型失眠66例，隨機(jī)分為2組，治療組和觀察組。2組病例一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(Ⅲ級(jí)證據(jù))[20]

19.7 活血化瘀法 孟磊采用加味血府逐瘀湯，設(shè)對(duì)照組給以安神補(bǔ)腦液10 mL，1次/d，1個(gè)月為1個(gè)療程。結(jié)果：治療組總有效率89%，對(duì)照組總有效率75%。(Ⅳ級(jí)證據(jù))[21]

趙恒志等用血府逐瘀湯化裁的化瘀定志湯治療失眠。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。治療組用自擬化瘀定志湯治療，對(duì)照組服用西藥谷維素、維生素B1、安定治療。所有病例均觀察睡眠時(shí)間與質(zhì)量。10 d為1個(gè)療程，連續(xù)觀察3個(gè)療程。并囑患者服藥期間忌煙酒、濃茶，解除精神因素，作息有序，保持安靜的環(huán)境。2組療效經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(Ⅳ級(jí)證據(jù))[22]

19.8 益腎健腦法 邱全觀察根據(jù)古方“孔圣枕中丹”配制的孔圣枕中液治療失眠50例，并與運(yùn)用刺五加片治療40例進(jìn)行對(duì)照觀察。90例單純性失眠患者，隨機(jī)分為2組。治療組口服孔圣枕中液。對(duì)照組口服刺五加片。與對(duì)照組比較P<0.05。(Ⅲ級(jí)證據(jù))[23]

19.9 其他 趙忠新等對(duì)比觀察百樂(lè)眠膠囊與復(fù)方酸棗仁膠囊治療失眠的臨床療效。將失眠患者隨機(jī)分組為百樂(lè)眠組和棗仁組。百樂(lè)眠組給予百樂(lè)眠膠囊,棗仁組給予復(fù)方酸棗仁膠囊。療程均為14 d。經(jīng)證明百樂(lè)眠膠囊和復(fù)方酸棗仁膠囊治療失眠的臨床有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,百樂(lè)眠膠囊對(duì)于失眠部分參數(shù)的改善優(yōu)于復(fù)方酸棗仁膠囊,提示2種藥物誘導(dǎo)睡眠的作用機(jī)制可能存在著差異。(Ⅱa級(jí)證據(jù))[24]

建議到失眠?？凭驮\，以降低醫(yī)療成本，獲得滿意的治療和康復(fù)指導(dǎo)。

陶建青等評(píng)價(jià)3種中成藥治療失眠癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。將78例門(mén)診失眠癥患者隨機(jī)接受舒眠膠囊(A組)、甜夢(mèng)膠囊(B組)、復(fù)方棗仁膠囊(C組)，以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法進(jìn)行成本-效果分析。結(jié)果:A、B、C組的總成本(C)分別為288.20、163.08、139.22元,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分減少量(E1)分別為515.8、8.88、11.84，有效率(E2)分別為26%、46%、64%;平均成本-效果比C/E1分別為55.96、18.36、11.76,C/E2分別為11.08、3.55、21.8;與C組比較,A組和B組增量成本-效果比ΔC/ΔE1分別為-22.27—、-8.06—,ΔC/ΔE2分別為-3.92—、—1.33。結(jié)論:3種中成藥中,復(fù)方棗仁膠囊治療失眠癥較經(jīng)濟(jì)。(Ⅱb級(jí)證據(jù))[25]

20 總結(jié)

中醫(yī)治療失眠癥有著悠久的歷史,認(rèn)識(shí)不斷深入,但因社會(huì)環(huán)境的不斷變化和交通運(yùn)輸速度的改變，失眠癥治療又有了新的發(fā)展。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的積累和探索,已經(jīng)形成了一些具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但又不很完善的治療方法，在常用的中醫(yī)證候及治療方藥上達(dá)成了共識(shí)。中醫(yī)藥治療失眠強(qiáng)調(diào)以辨證論治為原則，根據(jù)急性、亞急性、慢性失眠病程各階段的證候動(dòng)態(tài)變化隨時(shí)變換用藥。急性期以安魂鎮(zhèn)魄、健腦安神、活血化瘀為主要治法，亞急性期和慢性期以交通心腎、補(bǔ)益心脾等方法。治療手段包括中藥湯劑、中成藥、針灸、推拿、藥浴及催眠治療等。根據(jù)不同病期的臨床特點(diǎn)和患者病情選擇上述方法，以綜合治療方案為宜，可促進(jìn)患者節(jié)律紊亂快速或逐漸恢復(fù)正常，提高對(duì)失眠癥的調(diào)節(jié)功能。

本癥一般預(yù)后良好,長(zhǎng)期失眠可對(duì)學(xué)習(xí)和記憶能力產(chǎn)生影響。

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附

本文起草為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院劉艷驕博士所領(lǐng)導(dǎo)的指南研究組,由中國(guó)中醫(yī)研究睡眠的重點(diǎn)科研和醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組成。總體方案由劉艷驕博士負(fù)責(zé)的小組(史欣德、閆雪)進(jìn)行;循證證據(jù)的分析與引用由何麗云負(fù)責(zé)的小組(張艷紅、劉為民)提供；臨床用藥由齊向華博士負(fù)責(zé)的小組(滕晶、田財(cái)軍)推薦;臨床評(píng)價(jià)方法由王翹楚先生指導(dǎo),徐建、許良睡眠專業(yè)醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的小組提出,催眠及非藥物治療由汪衛(wèi)東和孫書(shū)臣醫(yī)生所領(lǐng)導(dǎo)的小組書(shū)寫(xiě)。此外,邀請(qǐng)加拿大米歇爾女士作為翻譯顧問(wèn),閆雪、呂學(xué)玉、呂夢(mèng)涵、王芳、靖猛等人參與了翻譯工作,在廣泛征求各方面專家意見(jiàn)的基礎(chǔ)上集體編寫(xiě)而成。

指南提供機(jī)構(gòu)

世界衛(wèi)生組織

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

指南執(zhí)行小組

王永炎院士(組長(zhǎng))(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，中醫(yī)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科)；劉艷驕博士(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，中醫(yī)內(nèi)科，睡眠醫(yī)學(xué)科)、齊向華博士(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,神經(jīng)內(nèi)科,睡眠醫(yī)學(xué)科)、汪衛(wèi)東(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,心理醫(yī)學(xué)科,催眠治療師)、徐建、許良睡眠專業(yè)醫(yī)師(上海市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)睡眠疾病研究所,中醫(yī)內(nèi)科,睡眠醫(yī)學(xué)科)，何麗云博士、劉為民博士、張艷紅臨床評(píng)價(jià)醫(yī)師(中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所臨床評(píng)價(jià)中心)等。

指南專家委員會(huì)

王永炎院士(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，中醫(yī)內(nèi)科，神經(jīng)內(nèi)科),陳彥方(北京大學(xué)附屬回龍觀醫(yī)院,教授,精神醫(yī)學(xué),睡眠醫(yī)學(xué))、王翹楚(上海市中醫(yī)醫(yī)院,睡眠醫(yī)學(xué)科)、高榮林(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院,中醫(yī)內(nèi)科學(xué),睡眠醫(yī)學(xué)科)、董奇(北京師范大學(xué),智能科學(xué))、劉保延(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,針灸學(xué),臨床評(píng)價(jià))、謝雁鳴(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)研究所,臨床評(píng)價(jià))、王平(湖北中醫(yī)學(xué)院,內(nèi)科學(xué),睡眠醫(yī)學(xué)科)

指導(dǎo)委員會(huì)：

王永炎 曹洪欣 陳可冀 劉保延 梁菊生 翁維良 呂愛(ài)平 劉建平

統(tǒng)審小組：

(中文稿)：王永炎 晁恩祥 李乾構(gòu) 沈紹功 謝雁鳴 韓學(xué)杰 王志國(guó) 王泓午

張明雪 王 忠 劉 峘 黎元元 王麗穎

(英文稿)：呂愛(ài)平 謝竹藩 王 奎 朱 明 鄒建華 薛崇成 劉建平 張?jiān)蕩X

項(xiàng)目辦公室：鄒建華 謝雁鳴 趙宜軍 張?jiān)伱?劉 峘

翻譯

閆雪，呂學(xué)玉，呂夢(mèng)涵，米歇爾(加拿大)，王芳，滕晶，張艷紅

校對(duì)

米歇爾(加拿大)，胡春宇，劉艷驕

詞匯表、方劑索引(略)

注：本指南已由中國(guó)中醫(yī)藥出版社正式出版

投稿網(wǎng)址：www.sjsmyxzz.com:8080

R25

A

2095-7130(2016)01-008-025