劉 莛，鄭 霄，謝 琳，賀翔鴿

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

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對(duì)青光眼濾過(guò)術(shù)失敗后行TSCPC的中期安全性和有效性的觀察*

劉 莛，鄭 霄，謝 琳，賀翔鴿△

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科，重慶 400042)

目的 探討青光眼濾過(guò)手術(shù)失敗后行透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)的中期安全性和有效性。方法 共納入患者40例(42眼)，均經(jīng)過(guò)1次以上青光眼濾過(guò)手術(shù)并且無(wú)法耐受最大劑量局部用藥，其中小梁切除手術(shù)30眼，Ahmed青光眼閥植入手術(shù)12眼。使用OculightDiodeLaserSystemIRIS810nm紅外激光儀G探頭。觀察病例病史、激光治療參數(shù)、眼壓(IOP)、視力、并發(fā)癥及安全性、有效性。結(jié)果 平均隨訪時(shí)間(18.7±6.4)個(gè)月，平均IOP在術(shù)后3個(gè)月時(shí)由(35.6±7.4)mmHg降至(17.3±2.6)mmHg(降幅51.7%，P<0.01)，術(shù)后1年時(shí)降至(15.7±2.1)mmHg(降幅56.1%，P<0.01)。并發(fā)癥包括低IOP(4.8%)，光感喪失(4.8%)、視力下降(16.7%)、前房積血(19.0%)和劇烈疼痛(11.9%)。結(jié)論 透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)能夠顯著降低青光眼濾過(guò)手術(shù)失敗病例的IOP，但該治療方式對(duì)此類(lèi)難治性青光眼人群的安全性仍有待進(jìn)一步觀察和分析。

鞏膜；激光凝固術(shù)；青光眼；小梁切除術(shù)；透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)；青光眼濾過(guò)手術(shù)；眼壓；并發(fā)癥

青光眼濾過(guò)手術(shù)在目前青光眼的治療中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，小梁切除術(shù)(Trab)和房水引流物植入術(shù)是其中2種主要術(shù)式，盡管二者的房水引流途徑不同，但技術(shù)原理均為在小梁網(wǎng)功能不足或喪失的患眼重建房水外流通道?，F(xiàn)在，Trab已成為一線抗青光眼濾過(guò)手術(shù)[1]，而房水引流物植入術(shù)在經(jīng)過(guò)5年以上的多中心、隨機(jī)臨床研究后被認(rèn)為是二線抗青光眼手術(shù)中的較佳選擇[2]。然而，不論是Trab還是房水引流物植入術(shù)，都面臨著結(jié)膜下纖維瘢痕增殖， 術(shù)后眼壓(IOP)失控，需要再次手術(shù)的難題。透鞏膜二極管激光睫狀體光凝術(shù)(TSCPC)是目前常用的睫狀體破壞性手術(shù)之一，因較睫狀體冷凍術(shù)或熱凝術(shù)反應(yīng)輕、療效確切，已逐漸成為常規(guī)濾過(guò)手術(shù)或藥物無(wú)法滿意控制IOP的難治性青光眼的主要治療方式之一。組織病理學(xué)研究證實(shí)，TSCPC術(shù)后睫狀突出現(xiàn)凝固性壞死并能輕度波及治療區(qū)域的睫狀體平坦部[3-4]。

盡管近年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)生會(huì)為濾過(guò)術(shù)后最大劑量藥物治療無(wú)效的難治性青光眼患者選擇TSCPC以進(jìn)一步降低IOP，但目前支持這一決策的相關(guān)證據(jù)仍顯不足。本研究旨在探討青光眼濾過(guò)手術(shù)失敗后TSCPC的中期安全性和有效性，為醫(yī)生提供臨床決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2014年9月在本院眼科就診并接受TSCPC治療的不同類(lèi)型的青光眼患者40例(42眼)。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往行Trab或房水引流物植入術(shù)治療；術(shù)后IOP在可耐受最大劑量用藥情況下仍無(wú)法控制；最佳矯正視力低于0.3的中晚期青光眼。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前已行TSCPC治療者；近6個(gè)月伴有心肌梗死、腦出血、腦梗死、急性高血壓等嚴(yán)重的心、腦血管疾病或血糖控制不佳者；孕婦。 本研究遵循赫爾辛基宣言，所有病例均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)確認(rèn)并在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者采用小梁切除手術(shù)共30眼，Ahmed青光眼閥植入手術(shù)共12眼。采用OcuLight SLx(美國(guó)Iridex公司)紅外激光儀，波長(zhǎng)810 nm。治療時(shí)G探頭手柄方向平行于眼軸，引導(dǎo)光距角鞏膜緣1.0～1.5 mm，適當(dāng)用力輕壓鞏膜使其輕度下陷，以利于激光能量的傳導(dǎo)，避開(kāi)3點(diǎn)、9點(diǎn)方位，以免損傷睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈和神經(jīng)。功率的確定使用逐步增加法，初始功率1.5 W，根據(jù)組織是否出現(xiàn)爆破聲調(diào)節(jié)功率大小，以低于可引起爆破聲功率的0.2 W為最終治療功率，最大功率為3.0 W。

1.2.2 資料收集

1.2.2.1 病史資料 包括患者年齡、性別、原發(fā)病、既往手術(shù)方式和頻次，以及使用降IOP藥物數(shù)量和最佳矯正視力。TSCPC治療前IOP定義為術(shù)前3個(gè)月內(nèi)最后3次測(cè)量IOP的平均值。TSCPC治療后收集數(shù)據(jù)包括隨訪時(shí)間、IOP、使用降IOP藥物數(shù)量，最佳矯正視力，是否進(jìn)行再次手術(shù)治療，并發(fā)癥的種類(lèi)和數(shù)量。由于某些患者多次(≥2次)進(jìn)行TSCPC治療，故本研究將最初6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行的，范圍不超過(guò)360°的TSCPC定義為“首次治療”，而將其后的任何一次TSCPC認(rèn)為是“再次治療”。

1.2.2.2 激光治療參數(shù) 治療范圍、發(fā)射功率、 時(shí)長(zhǎng)、點(diǎn)數(shù)、頻次。 表1顯示了本研究所采用TSCPC治療的技術(shù)參數(shù)，其中頻次為1表示“首次治療”，共38眼，頻次為2表示“再次治療”，共4眼。

表1 TSCPC治療參數(shù)

1.2.3 觀察指標(biāo) 安全性：以TSCPC術(shù)后并發(fā)癥的種類(lèi)和數(shù)量來(lái)評(píng)價(jià)；有效性：以TSCPC術(shù)后IOP下降幅度，使用降IOP藥物的數(shù)量和頻次，以及是否需要再次手術(shù)來(lái)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 本研究共納入研究對(duì)象40例，共42眼，術(shù)前視力0.02～0.60(0.20±0.16) 。其中，男22例(23眼)，女18例(19眼)；年齡7～87歲，平均(57.3±16.8)歲；原發(fā)性閉角型青光眼7眼，新生血管性青光眼23眼，虹膜角膜內(nèi)皮綜合征4眼，晶體源性青光眼5眼，玻璃體切割硅油填充術(shù)后繼發(fā)性青光眼1眼，Axenfeld-Rieger綜合征1眼，鈍挫傷房角后退性青光眼1眼。其中，5眼(11.9%)先后經(jīng)過(guò)Trab-Trab/房水引流物植入術(shù)2次濾過(guò)手術(shù)治療；32眼(76.2%)行Ahmed房水引流物植入術(shù)；5眼(11.9%)行Trab。濾過(guò)手術(shù)距TSCPC平均時(shí)間為(1.7±1.2)年。

2.2TSCPC術(shù)后IOP平均隨訪時(shí)間(18.7±6.4)個(gè)月。TSCPC術(shù)后3個(gè)月IOP較術(shù)前降低51.7%，術(shù)后6個(gè)月時(shí)降幅56.4%，術(shù)后1年時(shí)降幅56.1%，術(shù)后2年時(shí)降幅59.8%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 TSCPC術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時(shí)間IOP的比較

2.3TSCPC術(shù)后使用降IOP藥物數(shù)量TSCPC術(shù)后3個(gè)月時(shí)研究對(duì)象使用降IOP藥物的數(shù)量較術(shù)前降低79.1%，術(shù)后6個(gè)月時(shí)降幅76.7%，術(shù)后1年時(shí)降幅69.8%，術(shù)后2年時(shí)降幅67.4%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 TSCPC術(shù)前與術(shù)后不同隨訪時(shí)間使用降IOP藥物數(shù)量的比較

2.4TSCPC術(shù)后并發(fā)癥 42眼中有1眼同時(shí)出現(xiàn)低IOP、光感喪失、前房積血和劇烈疼痛的并發(fā)癥，2眼(4.8%)低IOP，2眼(4.8%)光感喪失，7眼(16.7%)視力下降，8眼(19.0%)出現(xiàn)前房積血，5眼(11.9%)出現(xiàn)劇烈疼痛。4眼(9.5%)出現(xiàn)任意2項(xiàng)并發(fā)癥，均為繼發(fā)性青光眼患者。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示了TSCPC透能夠顯著降低濾過(guò)手術(shù)失敗，且使用可耐受最大劑量藥物治療仍然無(wú)法控制病例的IOP，為此類(lèi)難治性青光眼的臨床決策提供了事實(shí)依據(jù)。

睫狀體破壞性手術(shù)自上世紀(jì)30年代被引入難治性青光眼治療領(lǐng)域后，經(jīng)歷了熱凝——冷凝——光凝的沿革， 與其他睫狀體破壞性手術(shù)相比，TSCPC具有療效確切、反映較輕等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前睫狀體破壞性手術(shù)的常規(guī)術(shù)式。既往國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)TSCPC能夠有效降低各種類(lèi)型青光眼的IOP[5-12]，Panarelli等[11]對(duì)Baerveldt閥植入術(shù)后IOP失控的20例20眼進(jìn)行了回顧性研究，得出TSCPC在隨訪25.6個(gè)月時(shí)可以使80%的患者(16眼16例)產(chǎn)生50.2%的IOP下降幅度，與本研究結(jié)論相似。本研究中有4眼在TSCPC首次治療后因IOP失控行再次治療，目前隨訪3～8個(gè)月，IOP均在正常范圍內(nèi)，與既往報(bào)道基本一致[9,13]。Ghosh等[14]對(duì)TSCPC術(shù)后，Trab后，青光眼引流閥植入術(shù)后IOP控制良好的患者術(shù)后視功能變化進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kraus等[15]研究發(fā)現(xiàn)，TSCPC對(duì)兒童青光眼患者是一種安全有效的手術(shù)方式，并且對(duì)于兒童青光眼患者可以作為首選的治療方式,本研究中兒童青光眼患者有10例,均有良好的手術(shù)效果。

本研究發(fā)生率最高的并發(fā)癥為前房積血，與研究對(duì)象原發(fā)疾病中新生血管性青光眼所占比例較高有關(guān)(54.8%)，TSCPC使睫狀體凝固性壞死，術(shù)后IOP顯著降低，可能導(dǎo)致原本功能不良的新生血管破裂出血。另一主要并發(fā)癥為視力下降(16.7%)，可能與手術(shù)前后IOP劇烈波動(dòng)導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血-再灌注損傷，炎癥反應(yīng)加重，低IOP性黃斑水腫等因素有關(guān)。睫狀體破壞性手術(shù)常見(jiàn)的另一并發(fā)癥為疼痛，本研究在總結(jié)初期病例(5例劇烈疼痛的患者均為初期治療病例)，加強(qiáng)局部抗炎和改進(jìn)鎮(zhèn)痛措施后，術(shù)后疼痛的發(fā)生率大大降低。

TSCPC具有簡(jiǎn)便、快捷、經(jīng)濟(jì)、體積小、易攜帶、造價(jià)低等優(yōu)點(diǎn)，目前有學(xué)者認(rèn)為在手術(shù)條件落后或無(wú)法負(fù)擔(dān)常規(guī)診療或隨訪費(fèi)用的地區(qū)可將TSCPC作為原發(fā)性青光眼的首選治療[8,16]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)TSCPC術(shù)后發(fā)生鞏膜溶解穿孔這一嚴(yán)重并發(fā)癥，與內(nèi)眼手術(shù)后色素嵌頓于鞏膜層間有關(guān)[17]，故行TSCPC時(shí)應(yīng)避開(kāi)鞏膜瘢痕區(qū)域。然而上述研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，本研究中尚未出現(xiàn)鞏膜溶解穿孔這一并發(fā)癥，對(duì)于視功能尚存的青光眼患者是否普遍使用尚存爭(zhēng)議，有待增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

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Safety and efficacy of transscleral cyclophotocoagulation in intermediate term after glaucoma filtration failure*

LiuTing,ZhengXiao,XieLin,HeXiangge△

(DepartmentofOphthalmology,DapingHospital,InstituteofSurgeryResearch,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China)

Objective To determine the safety and efficacy of transscleral cyclo-photo coagulation (TSCPC) after glaucoma filtration failure.Methods The experiment consisted of 42 eyes of 40 patients with uncontrolled glaucoma.Each eye had filtering surgery for glaucoma more than once and couldn′t tolerate maximum-dose local application of drugs.Each eye also underwent TSCPC treatment by the Oculight Diode Laser System IRIS.History,and follow-up clinical examinations,as well as safety,Efficacy,intraocular pressure (IOP),number of hypotensive medications,and any further treatment required were analysed.Results With a mean follow-up of (18.7±6.4) months,the mean IOP decreased from (35.6±7.4)mm Hg to (17.3±2.6)mm Hg (51.7% reduction，P<0.01) at 3 months and to (15.7±2.1)mm Hg (56.1% reduction，P<0.01) at 1 year.Complications included hypotony(4.8%),visual loss (4.8%),poor-eyesight(16.7%) hyphema(19.0%) and acute pain (11.9%).Conclusion TSCPC has a significant ocular hypotensive effect on glaucoma refractory to both filtration surgeries and medical therapy.The safety of this intervention remains unclear in this patient with high risk.

sclera；laser coagulation；glaucoma；trabeculectomy；TSCPC；glaucoma filtration surgery；IOP；complications

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(30901657)。 作者簡(jiǎn)介：劉莛(1979-)，副教授，碩士，主要從事青光眼、屈光方面研究。△

Email：hexiangge2011@126.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.23.014

R

A

1671-8348(2016)23-3210-03

2016-04-02

2016-06-25)