樓健穎

·講 座·

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的診斷與治療

樓健穎

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct, IPMN-B)是一種少見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct,IPNB)的一種病理類型。向膽管腔內(nèi)外生性生長(zhǎng)的乳頭狀腫瘤分泌大量黏液而堵塞膽管造成肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張或肝內(nèi)囊性腫塊為其臨床病理特征，根據(jù)乳頭狀腫瘤發(fā)病部位可將IPMN-B分為中央型、外周型和混合型。由于其病理特征與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas,IPMN-P)相似，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)可分為胰膽型、胃型、腸型和嗜酸細(xì)胞型4個(gè)亞型。IPMN-B常伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，可累及肝內(nèi)外膽管的任何部位，可為多灶性病變，通常為非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病理分為膽管上皮的低、中級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，屬癌前病變，應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療或內(nèi)鏡治療，通常預(yù)后較好。對(duì)多灶性或雙側(cè)IPMN-B病變以及晚期發(fā)生膽汁性肝硬化的病人具有肝臟移植指征。

膽管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤；膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤；肝內(nèi)膽管結(jié)石；胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct, IPMN-B)是一種少見(jiàn)的膽道系統(tǒng)疾病，為膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct, IPNB)的一種病理類型[1]，在近年才逐步被肝膽外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生所認(rèn)識(shí)。IPNB可分為產(chǎn)黏液的(IPMN-B)和不產(chǎn)黏液的兩種類型，其臨床癥狀、影像表現(xiàn)、組織病理學(xué)表現(xiàn)均有很大差異，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待[1-2]。IPMN-B主要表現(xiàn)為向膽管腔內(nèi)外生性生長(zhǎng)的乳頭狀腫瘤，可以分泌大量黏液而堵塞膽管造成膽管囊狀擴(kuò)張或肝內(nèi)囊性腫塊、梗阻性黃疸和膽管炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致膽汁性肝硬化。通常伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石，可表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛和黃疸三聯(lián)征?？衫奂案蝺?nèi)外膽管的任何部位，可為單灶或多灶性病變，通常為非浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，病理分為膽管上皮的低、中級(jí)別上皮內(nèi)瘤變和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分腫瘤可以發(fā)生浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，完整切除后多不影響病人生存。由于其病理特征與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas, IPMN-P)相似[3]，被認(rèn)為是類似疾病，根據(jù)組織學(xué)形態(tài)可分為胰膽型、胃型、腸型和嗜酸細(xì)胞型4個(gè)亞型[4-5]。由于其臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特征性表現(xiàn)，容易誤診和漏診，現(xiàn)筆者對(duì)IPMN-B的診斷和治療進(jìn)行了總結(jié)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

一、診斷

由于IPMN-B臨床較少見(jiàn)，臨床醫(yī)生、影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生均對(duì)IPMN-B認(rèn)識(shí)不足，且其缺乏特異的臨床癥狀和影像診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前診斷率較低。往往在術(shù)中切開(kāi)膽總管后發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)黏液才考慮到IPMN-B的可能，臨時(shí)制定治療策略和手術(shù)方案，容易造成治療失敗。因此對(duì)于無(wú)法確定梗阻原因同時(shí)伴肝內(nèi)外膽管囊狀擴(kuò)張或肝內(nèi)囊性占位的梗阻性黃疸病人，特別是伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石者，應(yīng)當(dāng)考慮本病的可能。需要進(jìn)行全面的影像學(xué)和(或)內(nèi)鏡檢查，以術(shù)前明確診斷，提高IPMN-B的R0切除率，達(dá)到根治和降低復(fù)發(fā)的目的。

1.臨床表現(xiàn) IPMN-B的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，部分病人可完全無(wú)癥狀或表現(xiàn)為腹脹、消化不良等消化道癥狀。其臨床表現(xiàn)主要取決于IPNB的發(fā)生部位、大小和彌散程度，以及黏液的分泌量和黏稠度。發(fā)生于肝內(nèi)外周膽管的IPMN-B多無(wú)明顯膽道梗阻癥狀，而發(fā)生于一、二級(jí)肝內(nèi)膽管或肝外膽管的IPMN-B，其黏液容易造成膽管梗阻，可以出現(xiàn)腹痛、腹脹和黃疸癥狀。肝內(nèi)膽管結(jié)石和華支睪吸蟲(chóng)被認(rèn)為與IPMN-B的發(fā)病有相關(guān)性，約近1/3的IPMN-B病人合并肝內(nèi)膽管結(jié)石[6]，可以伴有肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床癥狀，如發(fā)熱、腹痛和黃疸等膽管炎表現(xiàn)。對(duì)于晚期的IPMN-B可以發(fā)生膽汁性肝硬化，出現(xiàn)腹水、黃疸、脾腫大和上消化道出血等肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn)。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查 除了血清膽紅素升高外，多數(shù)IPMN-B病人的肝功能檢查可以出現(xiàn)肝酶的異常，堿性磷酸酶(AKP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)的升高較為常見(jiàn)?？沙霈F(xiàn)血清癌抗原(CA)19-9和癌胚抗原(CEA)的升高，但敏感性和特異性均不高。IPMN-B癌變或浸潤(rùn)型IPMN-B可以出現(xiàn)血清CA19-9和CEA的明顯升高，膽汁CA19-9和CEA也可明顯升高，因此行囊腫穿刺活檢或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)留取膽汁標(biāo)本，進(jìn)行膽汁CA19-9和CEA的測(cè)定。但目前并沒(méi)有證據(jù)表明血清或膽汁CA19-9的升高或升高幅度與IPMN-B癌變有相關(guān)性。急性膽管炎和膽道梗阻也可出現(xiàn)CA19-9的升高，但與膽管癌CA19-9的持續(xù)升高不同，膽管炎或膽道梗阻緩解后CA19-9?？苫芈浠虺霈F(xiàn)波動(dòng)。

3.影像學(xué)檢查 所有的影像學(xué)表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)結(jié)合IPMN-B的病理特征進(jìn)行分析。與IPMN-P病理特點(diǎn)相似，IPMN-B可發(fā)生于一、二級(jí)主要膽管和肝外膽管(中央型)，相當(dāng)于IPMN-P的主胰管型，多表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管廣泛的囊狀擴(kuò)張，可見(jiàn)膽管腔內(nèi)息肉樣腫塊或結(jié)節(jié)，也可單純表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，需要與先天性膽管擴(kuò)張癥鑒別。而發(fā)生于肝內(nèi)外周膽管的IPMN-B(外周型)往往表現(xiàn)為肝內(nèi)囊性腫塊，囊腫內(nèi)可見(jiàn)附壁結(jié)節(jié)或軟組織腫塊，同時(shí)伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。外周型IPMN-B囊性腫塊需要與肝臟黏液性囊腺瘤(mucinous cystic neoplasm,MCN)鑒別，肝臟MCN往往為單房性囊腫，而外周型IPMN-B可為單房或多房囊腫，MCN通常不伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，而IPMN-B一般均伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；MCN與膽管不相通，而IPMN-B囊性腫塊多與膽管相通，影像檢查時(shí)應(yīng)當(dāng)作為鑒別MCN與IPMN-B的關(guān)鍵點(diǎn)。

超聲檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管的囊狀擴(kuò)張或肝內(nèi)的囊性腫塊，膽管內(nèi)膽汁透聲降低，可發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)息肉樣病變，超聲造影(EUS)可監(jiān)測(cè)到瘤體血流變化。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人，超聲可以發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝葉段的萎縮纖維化以及正常肝葉段的增生肥大。

肝臟的斷層增強(qiáng)影像檢查如增強(qiáng)CT(MRI)是診斷IPMN-B的最常用手段，囊性腫塊、囊狀擴(kuò)張膽管內(nèi)息肉樣病變和肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張是最常見(jiàn)的表現(xiàn)，膽管內(nèi)息肉樣病變和基底可出現(xiàn)輕中度強(qiáng)化，動(dòng)、靜脈期和實(shí)質(zhì)期瘤體的密度或信號(hào)均低于肝臟實(shí)質(zhì)。彌散增強(qiáng)MRI對(duì)鑒別腺瘤是否發(fā)生癌變及評(píng)估膽管壁浸潤(rùn)深度有較強(qiáng)的臨床意義。磁共振胰膽管成像(MRCP)能顯示擴(kuò)張的膽管樹(shù)，可發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)充盈缺損，提示病變可能部位。有作者[7]根據(jù)IPMN-B的CT(MRI)影像表現(xiàn)將其分為：①典型IPMN-B：膽管內(nèi)腫瘤灶和腫瘤上、下游膽管均明顯擴(kuò)張；②囊性IPMN-B：膽管呈局限性囊狀擴(kuò)張，表現(xiàn)為囊性腫塊，囊內(nèi)可見(jiàn)瘤灶，可單發(fā)或多發(fā)；③無(wú)腫塊型IPMN-B：肝內(nèi)外膽管均明顯擴(kuò)張，未見(jiàn)明顯瘤灶和囊性腫塊；④侵襲型IPMN-B：瘤體不僅向腔內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng)而且突破膽管壁向外浸潤(rùn)膽管周圍組織。

ERCP曾被認(rèn)為是診斷IPMN-B的金標(biāo)準(zhǔn)，十二指腸鏡下發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭開(kāi)口有黏液流出往往提示胰管內(nèi)或膽管內(nèi)有產(chǎn)黏液的病變存在，但無(wú)法明確病變部位和性質(zhì)，通常需要結(jié)合腹部斷層影像來(lái)發(fā)現(xiàn)病變來(lái)源。經(jīng)十二指腸膽道鏡(膽道子母鏡)可以發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)黏液和膽管壁乳頭狀結(jié)節(jié)或突起，還可行組織活檢明確診斷。同時(shí)膽道鏡還可以明確膽管病變部位、范圍(局灶或彌散性)，對(duì)制定下一步治療策略有重要作用。但對(duì)于黏液稠厚的病人通常無(wú)法建立良好的內(nèi)鏡視野，甚至無(wú)法辨別膽管開(kāi)口方向，造成尋找原發(fā)病灶困難，喪失內(nèi)鏡優(yōu)勢(shì)。

二、命名與病理分型

過(guò)去對(duì)膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤的命名并不統(tǒng)一，有稱膽管乳頭狀瘤、膽管內(nèi)乳頭狀瘤病(biliary papillomatosis)、膽管乳頭狀腺癌、膽管癌管內(nèi)生長(zhǎng)型(intrahepatic cholangiocarcinoma of the intraductal growth type, IG)等，2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO分類按IPMN-P的命名方式將發(fā)生于膽管內(nèi)的乳頭狀腫瘤統(tǒng)一命名為IPNB[8]。并非所有的IPNB都會(huì)分泌黏液，造成“黏膽癥”，而產(chǎn)黏液的IPNB與不產(chǎn)黏液的IPNB臨床病理特點(diǎn)和治療策略差異很大[2]，因此IPMN-B為IPNB的獨(dú)特類型。與IPMN-P的分類相仿，IPMN-B根據(jù)乳頭狀腫瘤的病變部位不同可分為中央型、外周型和混合型，發(fā)生于一、二級(jí)主要膽管和肝外膽管的為中央型，相當(dāng)于IPMN-P的主胰管型，發(fā)生于二級(jí)膽管以上的肝內(nèi)外周膽管的為外周型，中央和外周均有病變?yōu)榛旌闲汀?/p>

參考IPMN-P的病理分型方式，根據(jù)IPMN-B的乳頭形態(tài)和被覆上皮細(xì)胞的不同，可將IPMN-B分為胃型、腸型、胰膽管型和嗜酸細(xì)胞型4個(gè)組織學(xué)類型，各自的黏蛋白表達(dá)、侵襲性、浸潤(rùn)方式、癌變概率、癌變類型和預(yù)后并不相同[9]。胰膽管型表達(dá)MUC1和MUC5AC，不表達(dá)MUC2；胃型表達(dá)MUC5AC和MUC6，不表達(dá)MUC1和MUC2；腸型表達(dá)MUC2和MUC5AC，不表達(dá)MUC1；嗜酸細(xì)胞型表達(dá)MUC1、MUC5AC和MUC6，不表達(dá)MUC2。胰膽管型和胃型相對(duì)多見(jiàn)，可發(fā)生浸潤(rùn)，常易癌變。而腸型IPMN-B乳頭形態(tài)類似于腸道絨毛狀腺瘤，可彌散分布于膽管腔壁表面，侵襲性小，較少發(fā)生浸潤(rùn)，癌變類型多為膠樣癌，預(yù)后相對(duì)較好。

病理學(xué)上IPMN-B需與肝臟MCN相鑒別，MCN同樣起源于肝內(nèi)膽管上皮，以充滿黏液的囊性腫塊和附壁結(jié)節(jié)為其病理特征，MCN囊腫與膽管不相通，囊壁為黏液上皮和卵巢樣間質(zhì)，而IPMN-B囊腫與膽管相通，囊壁為原有膽管上皮與膠原纖維。

三、治療

1.治療策略 IPMN-B的治療較為復(fù)雜，如何在術(shù)前制定完善的治療策略是提高IPMN-B治療成功率的關(guān)鍵。如術(shù)前考慮IPMN-B可能，主張進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary team,MDT)的診療模式，聯(lián)合肝膽外科醫(yī)生、消化內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生和病理科醫(yī)生進(jìn)行診治，提高IPMN-B根治率。盡量在術(shù)前通過(guò)影像和內(nèi)鏡檢查明確病變部位、范圍和性質(zhì)，以便術(shù)中有的放矢。

2.術(shù)前減黃 與其他外科梗阻性黃疸不同，幾乎所有的術(shù)前減黃措施對(duì)IPMN-B導(dǎo)致的梗阻性黃疸無(wú)效。包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流(PTCD)，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流(PTGD)、內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)和膽道內(nèi)支架置入均由于膽管內(nèi)大量黏液的存在而無(wú)法通暢引流。因此，對(duì)于術(shù)前明確IPMN-B的梗阻性黃疸病人不主張進(jìn)行有創(chuàng)的減黃措施。但對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的IPMN-B病人伴膽道感染，有明確的肝內(nèi)膽管狹窄及遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，黃疸和膽管炎均較嚴(yán)重的可以考慮行遠(yuǎn)端膽管的穿刺減壓，部分緩解膽道壓力，減少細(xì)菌入血。

3.內(nèi)鏡治療 十二指腸鏡不但可以用于IPMN-B的診斷，還可以通過(guò)膽道子母鏡進(jìn)行膽管內(nèi)結(jié)石和黏液的清除，以通暢膽道，暫時(shí)緩解癥狀 。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous trans-hepatic cholangioscopy, PTCS)[10]可以通過(guò)PTCD后逐步擴(kuò)張竇道，纖維或電子膽道鏡直接進(jìn)入肝內(nèi)外膽管，尋找原發(fā)病灶進(jìn)行定位，還可以通過(guò)組織活檢明確診斷。對(duì)合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的病人可以同時(shí)清除結(jié)石，并通過(guò)沖洗、網(wǎng)籃和吸引等方法清理黏液，解除梗阻。由于PTCS建立的竇道一般可以達(dá)到22F左右，口徑較大，黏液相對(duì)易于引出。而且可以重復(fù)置入膽道引流管(一般要求18F以上，以便再次膽道鏡進(jìn)入)進(jìn)行多次操作。對(duì)于多灶及雙側(cè)彌散病灶而無(wú)法通過(guò)手術(shù)治愈的病人可以考慮行PTCS治療，甚至可以長(zhǎng)期留置引流管，定期清理黏液，延長(zhǎng)病人生存時(shí)間。

隨著射頻消融和激光技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于局灶性的息肉樣病變還可以通過(guò)PTCS對(duì)突起的病灶進(jìn)行內(nèi)鏡下消融或切除。鈥激光不僅可以切割組織而且具有凝血的功效[11]，對(duì)于切除膽管壁上的息肉樣病變安全有效，是治療IPMN-B的有力武器。而且鈥激光還可以對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)行激光碎石，方便IPMN-B合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的清除。但在內(nèi)鏡下操作鈥激光不僅需要過(guò)硬的膽道鏡技術(shù)而且得充分掌握鈥激光的性能，以避免膽管損傷和膽道出血。

4.手術(shù)治療 IPMN-B為癌前期病變，盡管目前文獻(xiàn)未見(jiàn)IPMN-B癌變率的報(bào)道，但一項(xiàng)對(duì)476例IPNBs病人的系統(tǒng)回顧分析中發(fā)現(xiàn)43%的IPNBs病變具有浸潤(rùn)性[12]，一旦臨床表現(xiàn)與影像檢查懷疑IPNB時(shí)所有病人均應(yīng)當(dāng)接受手術(shù)治療，以防疾病進(jìn)展。同樣手術(shù)治療是根治IPMN-B的唯一有效手段。即使術(shù)前已經(jīng)明確診斷，所有IPMN-B病人必須進(jìn)行術(shù)中膽道鏡檢查，以進(jìn)一步確定病變部位、范圍和性質(zhì)，以免病灶殘留。對(duì)于局限葉段或一側(cè)肝葉的病變，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，行包含病變的肝段葉切除或一側(cè)半肝切除即可。而對(duì)于多灶性病變或彌散性病變的病人，治療極為棘手，通過(guò)肝切除一般無(wú)法達(dá)到R0切除，此類病人通常需要進(jìn)行肝臟移植手術(shù)。無(wú)條件行肝移植的病人，則可考慮行含主要病灶的肝葉、半肝或肝三葉切除，殘余肝臟內(nèi)的病灶可用術(shù)中膽道鏡下射頻消融或鈥激光切除病灶。對(duì)于術(shù)中明確有殘余病灶的病人應(yīng)當(dāng)行T管引流或膽腸Roux-en-Y吻合并置入空腸橋袢內(nèi)引流管，以便術(shù)后繼續(xù)行膽道鏡檢查和治療。IPMN-B病人的T管和空腸橋袢內(nèi)引流管也可以長(zhǎng)期留置，以便術(shù)后反復(fù)處理復(fù)發(fā)病灶。

四、小結(jié)

IPMN-B臨床少見(jiàn)，多合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，與IPMN-P相似屬癌前期病變，一旦懷疑本病應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療，達(dá)到R0切除，以防疾病進(jìn)展和復(fù)發(fā)。

1 Ohtsuka M, Shimizu H, Kato A, et al. Intraductal papillary neoplasms of the bile duct. Int J Hepatol,2014,2014:e459091. DOI: 10.1155/2014/459091.

2 Ohtsuka M, Kimura F, Shimizu H, et al. Similarities and differences between intraductal papillary tumors of the bile duct with and without macroscopically visible mucin secretion. Am J Surg Pathol,2011,35: 512-521. DOI: 10.1097/PAS.0b013e3182103f36.

3 Zen Y, Fujii T, Itatsu K, et al. Biliary papillary tumors share pathological features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Hepatology,2006,44:1333-1343.

4 Furukawa T, Klo ppel G, Volkan Adsay N, et al. Classification of types of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas: a consensus study. Virchows Arch,2005,447:794-799.

5 Rocha FG, Lee H, Katabi N, et al. Intraductal papillary neoplasm of the bile duct: a biliary equivalent to intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas?.Hepatol Baltim Md,2012,56: 1352-1360.DOI: 10.1002/hep.25786.

6 Kim KM, Lee JK, Shin JU, et al. Clinicopathologic features of intraductal papillary neoplasm of the bile duct according to histologic subtype. Am J Gastroenterol,2012,107:118-125.DOI: 10.1038/ajg.2011.316.

7 應(yīng)世紅, 趙藝?yán)? 騰曉東,等. 膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤的影像表現(xiàn)和形態(tài)分型. 中華放射學(xué)雜志,2015,49: 42-46.DOI:10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2015.01.011.

8 Bosman FT, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, editors. WHO classification of tumors of the digestive system. 4th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer,2010.

9 Zen Y, Sasaki M, Fujii T, et al. Different expression patterns of mucin core proteins and cytokeratins during intrahepatic cholangiocarcinogenesis from biliary intraepithelial neoplasia and intraductal papillary neoplasm of the bile duct--an immunohistochemical study of 110 cases of hepatolithiasis. J Hepatol,2006,44:350-358.

10Choi JH, Lee SK. Percutaneous transhepatic cholangioscopy: does its role still exist?.Clin Endosc,2013,46:529-536. DOI: 10.5946/ce.2013.46.5.529.

11Thurmond P, Bose S, Lerner LB.Holmium laser for the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia.Can J Urol,2016,23:8356-8362.

12Gordon-Weeks AN, Jones K, Harriss E, et al.Systematic Review and Meta-analysis of Current Experience in Treating IPNB: Clinical and Pathological Correlates. Ann Surg,2016,263: 656-663.DOI: 10.1097/SLA.0000000000001426.

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科

樓健穎，Email:loujianying@163.com

R735.8

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.05.002

2016-09-20)