孔慶芳 李 玲

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院感染科，江蘇 南京 210009)

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腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的特點

孔慶芳 李 玲1

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院感染科，江蘇 南京 210009)

目的 探究腦卒中昏迷患者氣管切開并發(fā)肺部感染的病原菌分布特點及相關(guān)危險因素，以降低感染率。方法 選取因腦卒中昏迷入院接受治療的610例患者為研究對象，所有患者行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療，分析病原菌種類及相關(guān)危險因素，并提出相關(guān)預(yù)防措施。結(jié)果 610例患者出現(xiàn)肺部感染86例，感染率為14.09%，共培養(yǎng)出病原菌90株，其中革蘭陰性菌51株(56.67%)、革蘭陽性菌23株(25.56%)及真菌16株(17.78%)。單因素分析顯示，年齡、糖尿病史、吸煙史、抗菌藥物、臥床時間、氣管切開時間、血清白蛋白因素是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的重要危險因素(P<0.05)；Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病史、吸煙史、氣管切開時間、抗菌藥物使用以及低白蛋白血癥是肺部感染的危險因素。結(jié)論 革蘭陰性菌是腦卒中昏迷患者氣管切開并發(fā)肺部感染的主要病原菌，應(yīng)針對相關(guān)危險因素進(jìn)行干預(yù)，以降低醫(yī)院感染率。

腦卒中；氣管切開；肺部感染；病原菌

在腦卒中昏迷患者中，最為常見的一種并發(fā)癥為肺部感染〔1,2〕?；颊哌M(jìn)行氣管切開手術(shù)時，病原菌容易侵入機(jī)體，造成患者肺部感染的發(fā)病風(fēng)險隨之增加。腦卒中昏迷患者并發(fā)肺部感染的主要危險因素包括自身原因及治療情況等綜合作用，因此在進(jìn)行分析過程中，需要全面綜合考慮〔3～5〕，從而為肺部感染的臨床治療及預(yù)防提供較為有價值的參考。本文觀察腦卒中昏迷患者氣管切開并發(fā)肺部感染的主要危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年3月至2015年4月我院因腦卒中昏迷患者610例作為研究對象，男346例，女264例，年齡45～75歲，平均(59.2±2.75)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①腦卒中患者診斷明確，臨床表現(xiàn)、實驗室檢測等指標(biāo)均符合；②患者入院后出現(xiàn)昏迷，隨后緊急采用氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸等方式進(jìn)行呼吸維持；③在進(jìn)行呼吸維持同時對癥及支持治療；④取得患者及其家屬知情同意；⑤獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)研究。

1.2 肺部感染判斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕①血細(xì)胞檢測白細(xì)胞計數(shù)增加，中性粒細(xì)胞百分比增加；②體溫變化增高；③咳嗽，呼吸困難；④肺部聞及廣泛啰音；5對患者進(jìn)行肺部影像學(xué)檢測，可見肺部斑片陰影；⑥痰培養(yǎng)結(jié)果表明病原菌。符合前4項和后兩項中的任意一項即可判斷為肺部感染。

1.3 菌種鑒定 將患者痰液采用無菌吸引管通過引流方式進(jìn)行收集，隨后將標(biāo)本分別在血平板、麥康凱平板、巧克力平板、假絲酵母菌顯色平板上進(jìn)行接種，菌種鑒定采用WITEK-2 Com-pact在37℃條件下培養(yǎng)24 h后進(jìn)行鑒定。

1.4 危險因素調(diào)查 按照世界衛(wèi)生組織《健康和衛(wèi)生系統(tǒng)反應(yīng)性》〔8〕相關(guān)要求對肺部感染危險因素進(jìn)行調(diào)查，自主設(shè)計腦卒中昏迷氣管切開并發(fā)肺部感染相關(guān)危險因素調(diào)查表，主要調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、有無糖尿病史、吸煙史，此外還包括血清白蛋白水平、氣管切開時間、住院臥床時間、有無自主意識、是否預(yù)防性服用抗菌藥物等，調(diào)查表通過預(yù)調(diào)查，進(jìn)行信度和效度檢驗合格，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員展開調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件計數(shù)資料組間比較行χ2檢驗，危險因素采用logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 肺部感染的病原菌分布 610例腦卒中昏迷患者中出現(xiàn)肺部感染的有86例(14.09%)。共培養(yǎng)出病原菌90株，革蘭陰性菌51株(56.67%)，其中大腸埃希菌19株、銅綠假單胞菌11株、肺炎克雷伯菌9株、鮑曼不動桿菌7株、其他5株；革蘭陽性菌23株(25.56%)，其中金黃色葡萄球菌10株、腸球菌屬9株、表皮葡萄球菌4株；真菌16株(17.78%)，其中白假絲酵母菌13株，其他3株。

2.2 肺部感染的單因素分析 年齡、糖尿病史、吸煙史、抗菌藥物、臥床時間、氣管切開時間、血清白蛋白因素是腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的重要危險因素(P<0.05)，見表1。

表1 肺部感染的單因素分析及感染率〔n(%)〕

2.3 多因素分析 Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、糖尿病史、吸煙史、氣管切開時間、抗菌藥物使用以及低白蛋白血癥是肺部感染的危險因素，見表2。

表2 腦卒中昏迷患者氣管切開后并發(fā)肺部感染的多因素Logistic分析

3 討 論

在臨床神經(jīng)系統(tǒng)疾病中，腦卒中較為常見，發(fā)病率較高，患者常出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧癥狀，在此基礎(chǔ)上損傷神經(jīng)系統(tǒng)功能，進(jìn)一步出現(xiàn)呼吸暫停、昏迷等嚴(yán)重反應(yīng)。對腦卒中昏迷患者，主要治療措施是切開氣管，采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸〔9〕。由于患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在損傷等癥狀，因此在治療過程中，內(nèi)臟神經(jīng)功能可能出現(xiàn)紊亂，隨后出現(xiàn)毛細(xì)血管損傷、肺水腫、肺循環(huán)微血管等一系列并發(fā)癥，引發(fā)肺部感染。肺部感染是腦卒中昏迷氣管切開手術(shù)最為常見的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報道〔10〕，15%腦卒中昏迷患者氣管切開后出現(xiàn)肺部感染。主要是白假絲酵母菌，病原菌感染主要原因可能是抗菌藥物的長期使用，引起二重感染、菌群失調(diào)以及細(xì)菌耐藥性增加等因素〔11〕。腦卒中昏迷患者并發(fā)肺部感染，加重病情，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)肝腎功能受損，從而導(dǎo)致機(jī)體肝臟解毒、腎臟排毒功能受到嚴(yán)重影響，對腦卒中及神經(jīng)系統(tǒng)治療造成不利，干擾預(yù)后治療效果。腦卒中并發(fā)肺部感染危險因素單因素分析結(jié)果表明，存在糖尿病史，血清白蛋白、患者年齡較大以及氣管切開時間過長、臥床時間較長、抗菌藥物使用、吸煙史等因素均造成患者出現(xiàn)肺部感染發(fā)生。

研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，腦卒中并發(fā)肺部感染是一種受多種危險因素綜合作用而出現(xiàn)的疾病，不能一元化單因素分析的危險因素。臨床工作的主要干預(yù)措施需要在此基礎(chǔ)上進(jìn)行，預(yù)防肺部感染，積極采取針對性干預(yù)措施〔13〕，主要有：①患者年齡較大時，身體各項功能下降，免疫力較低，對細(xì)菌等抵抗較弱，極易出現(xiàn)肺部感染，因此在預(yù)防上主要針對老年患者，病房通風(fēng)、合理膳食、提高免疫力。②患者存在低蛋白、糖尿病史等，機(jī)體內(nèi)代謝紊亂、免疫力下降，導(dǎo)致感染風(fēng)險增加，因此，在預(yù)防措施上，需要對并發(fā)癥以及原發(fā)性糖尿病、低蛋白血癥進(jìn)行積極對癥治療。③患者氣管切開及臥床時間較長，極易導(dǎo)致病原菌由創(chuàng)口進(jìn)入機(jī)體內(nèi)部，造成感染，因此在治療過程中，需要在盡量縮短氣管切開時間的同時，注意氣管創(chuàng)口的衛(wèi)生護(hù)理，臥床時間較長，使得患者肺功能嚴(yán)重退化，氣道內(nèi)分泌物無法及時排出，肺部感染風(fēng)險增加，因此在進(jìn)行護(hù)理過程中，需要定期監(jiān)測患者肺功能狀況，清除氣道分泌物。④患者應(yīng)用廣譜抗菌藥物，使得機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，耐藥菌產(chǎn)生，同時伴隨著病原菌的二重感染，因此抗菌藥物不僅無法預(yù)防疾病，反而易導(dǎo)致感染發(fā)生，因此，需要在進(jìn)行治療前，確定感染病原菌種類，進(jìn)行對癥治療。⑤患者有吸煙史，肺部纖毛運動能力下降，肺內(nèi)分泌物無法排出，感染風(fēng)險增加，因此，在預(yù)防上需要進(jìn)行戒煙，借助儀器清除患者肺內(nèi)分泌物等。

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〔2016-03-10修回〕

(編輯 李相軍)

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81270010)

李 玲(1976-)，女，副主任醫(yī)師，博士，主要從事糖尿病與感染方面的研究。

孔慶芳(1963-)，女，副主任護(hù)師，主要從事感染管理方面的研究。

R743

A

1005-9202(2016)22-5555-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.22.027

1 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院內(nèi)分泌科