徐世琴

目前，國內(nèi)進入產(chǎn)房的產(chǎn)婦絕大多數(shù)采取流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，有的甚至采取正常飲食。這些產(chǎn)婦如果需要采取全身麻醉下緊急剖宮產(chǎn)，返流誤吸、吸入性肺炎甚至死亡的發(fā)生率將會大大增加。而歐美國家的產(chǎn)婦基本采取無渣飲食，甚至在美國密蘇里州圣路易斯市有些醫(yī)院的產(chǎn)房僅允許產(chǎn)婦含化冰塊，禁止其它包括清水在內(nèi)的液體和固體食物的攝入。歐美國家為什么對進入產(chǎn)程的產(chǎn)婦要求分娩禁食？其循證醫(yī)學依據(jù)又是什么？本文將結(jié)合國內(nèi)外相關文獻就分娩進食研究進展作一綜述。

一、分娩禁食的由來

早在20世紀40年代，Mendelson[1]研究發(fā)現(xiàn)，美國1932 年至1945年間共發(fā)生66例嘔吐誤吸，發(fā)生率1/667，66例嘔吐誤吸中的45例有明確的誤吸物，其中40例誤吸了液體食物，無死亡病例發(fā)生；有5例誤吸了固體食物，其中2例由于誤吸固體食物窒息導致急性上呼吸道阻塞死亡(死亡率1/22008)。由于誤吸引起的吸入性肺炎表現(xiàn)為急性嚴重的肺部炎癥反應如支氣管痙攣、肺水腫、低氧血癥，因而又被稱為Mendelson綜合征。其特征是誤吸入肺的酸性胃內(nèi)容物(胃液的pH值為0.9～1.5，每日分娩量1.5～2.5L)對氣管支氣管系統(tǒng)和肺泡造成化學性腐蝕，引起低氧血癥甚至導致死亡。Mendelson認為全麻下行緊急剖宮產(chǎn)時，產(chǎn)婦進食會增加胃內(nèi)容物誤吸的風險。這個報告引起了歐美各醫(yī)院的重視，出臺了一項關于產(chǎn)婦分娩過程中嚴格禁食的制度，以期最大程度降低產(chǎn)婦在產(chǎn)程中轉(zhuǎn)全麻下緊急剖宮產(chǎn)后發(fā)生吸入性肺炎的風險。

孕婦是發(fā)生反流誤吸的高危人群，這是由于孕期的生理變化使食道下段括約肌(low esophageal sphincter，LES)功能的完整性受到影響。孕激素可以使孕婦LES松弛；膨大的子宮將胃推成橫位，改變了食道與賁門和胃之間原有的解剖學關系；多次懷孕、羊水過多、肥胖、截石體位、宮底加壓、產(chǎn)前進食等因素均可使胃內(nèi)壓增高；產(chǎn)程中宮縮痛及分娩鎮(zhèn)痛等因素可使胃排空減慢；分娩前未禁食；產(chǎn)婦患有胃食管返流病及困難氣道等因素均使孕婦更容易發(fā)生胃食管返流，增加誤吸風險。因此，當產(chǎn)婦在分娩過程中遇到臍帶脫垂、嚴重胎兒宮內(nèi)窘迫等產(chǎn)科緊急情況，需要全麻下剖宮產(chǎn)終止妊娠時，分娩進食的產(chǎn)婦發(fā)生返流誤吸的幾率會大大增加。

二、分娩禁食的爭議

關于“分娩禁食”的時間窗、禁食的種類及返流誤吸發(fā)生率方面，目前仍存在眾多爭議[2-4]。許多助產(chǎn)士、孕婦團體、產(chǎn)科醫(yī)生反對“分娩禁食”策略，認為分娩中長時間空腹從未被證實能減少誤吸發(fā)生率。Engelhardt[5]在1999年的文獻中報道，英國由于誤吸引起的孕產(chǎn)婦死亡率，記錄在每三年的機密調(diào)查孕產(chǎn)婦死亡記錄中，記錄顯示：1964年到1966年中有18例產(chǎn)婦死亡；1976年到1978年有11例產(chǎn)婦死亡；1991年到1993年有1例產(chǎn)婦死亡。從英國的記錄中可以發(fā)現(xiàn)由于誤吸導致的產(chǎn)婦死亡率逐年下降，這要歸功于嚴格執(zhí)行分娩禁食、椎管內(nèi)麻醉/鎮(zhèn)痛、胃腸道預防性給藥(H2受體拮抗劑+胃動力藥)、全麻快速誘導技術(Sellick手法)、麻醉團隊水平的提高等綜合因素。這一數(shù)據(jù)有力地反駁了包括英國在內(nèi)的一些國家對于產(chǎn)程中進食所持的寬容態(tài)度。

早在1980年在廣泛開展椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的西方國家，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后一律禁食禁飲就受到質(zhì)疑，尤其是禁飲。有研究[6]認為孕晚期女性會出現(xiàn)“超速饑餓”(以酮代謝產(chǎn)物增加和血糖降低為特征)，分娩過程中“超速饑餓”會因機體代謝需要而大大增強，被認為會對分娩過程和結(jié)局造成不利影響。反對 “分娩禁食”政策的理由是：根本沒有證據(jù)支持“分娩禁食”對產(chǎn)婦有益。

針對這些質(zhì)疑，1999年Scrutton等[7]學者對分娩中的進食問題進行了一項評估風險和收益的隨機對照試驗，該研究將88例足月妊娠、單胎頭位的低危待產(chǎn)婦隨機分成“輕食組”(低渣飲食)和“清水組”(饑餓組)進行觀察。該研究排除了有產(chǎn)科疾病或其它并發(fā)癥、有可能手術助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，研究目的是觀察“輕食”是否改變產(chǎn)婦的代謝狀態(tài)、增加其胃殘留物及對其妊娠結(jié)局造成影響。結(jié)果表明：(1)兩組的基礎代謝指數(shù)沒有區(qū)別。不過，到產(chǎn)程結(jié)束時，饑餓組的血漿β-羥丁酸(肝臟脂肪酸分解產(chǎn)生酮體，β-羥丁酸是酮體的主要組成部分)、游離脂肪酸(又稱非酯化脂肪酸，饑餓時肝臟脂肪分解的代謝產(chǎn)物)顯著升高，血漿葡萄糖和胰島素濃度顯著降低，乳酸代謝無區(qū)別?！拜p食組”的血漿葡萄糖水平較高，同時飲食防止了β-羥丁酸、游離脂肪酸的升高。(2)經(jīng)測量，“輕食組”的胃竇橫截面積在分娩第1小時內(nèi)明顯增大，提示“輕食組”的胃殘留物增加；“輕食組”的嘔吐發(fā)生率是飲水組的兩倍，統(tǒng)計學上“輕食組”的嘔吐發(fā)生率和嘔吐物容量比饑餓組顯著性增加。(3)兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用、分娩方式等方面無差別。兩組新生兒在Apgar評分、臍帶動靜脈血血氣分析結(jié)果等方面結(jié)果相似。結(jié)論：“輕食組”降低了產(chǎn)婦酮體升高的可能，但兩組在母嬰臨床結(jié)局方面沒有顯著性差異。2002年，該機構(gòu)[8]又深入開展了一項研究，成果發(fā)表在《麻醉與鎮(zhèn)痛》雜志上。試驗設計相同，但比較的是產(chǎn)程中等滲運動飲料與水的代謝作用。研究思路是運動飲料能夠提供熱量，防止代謝變化，不增加胃殘留物體積。研究結(jié)果顯示：(1)等滲運動飲料可以防止β-羥丁酸和非酯化脂肪酸升高，不增加產(chǎn)婦的酮體；(2)等滲運動飲料不增加胃殘留物；(3)在分娩其它臨床結(jié)局方面，兩者相比差異無統(tǒng)計學意義。該研究從另一個方面證實，等滲運動飲料比清水好。由于“輕食組”增加了胃殘留內(nèi)容物和嘔吐發(fā)生率，因此不支持“鼓勵產(chǎn)婦分娩時攝取固體食物”的策略，尤其是在等滲飲料已經(jīng)可以為產(chǎn)婦提供足夠熱量的前提下。

在一些國家和地區(qū)，人們擔心產(chǎn)程中禁食會使產(chǎn)婦缺少能量供應，可能會導致產(chǎn)程延長、增加剖宮產(chǎn)率等不良的臨床結(jié)局。2009年，O’Sullivan等[9]學者發(fā)表了一項前瞻性的隨機對照研究：分娩進食對于產(chǎn)婦臨床結(jié)局的影響。分析分娩過程中攝入食物是否會影響陰道分娩的能力以及改變母嬰臨床結(jié)局。試驗分為低脂低纖維(殘留物)輕食組和飲水組。受試對象：2 436位即將分娩的低危初產(chǎn)婦，無(妊娠)糖尿病、單胎頭位、宮頸開口<6cm。排除：患有產(chǎn)科疾病或其它疾病、極有可能接受陰道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，嚴重疼痛、決定采用腸外阿片類藥分娩鎮(zhèn)痛、經(jīng)產(chǎn)婦。觀察一系列臨床結(jié)局：主要臨床結(jié)局為陰道分娩率；次要臨床結(jié)局為器械陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率。其它臨床指標為嘔吐發(fā)生率、產(chǎn)程時間、催產(chǎn)素使用率、新生兒結(jié)局。結(jié)果顯示：(1)兩組各項臨床結(jié)局指標之間均無顯著性差異。此外，盡管參加研究的都是低危產(chǎn)婦，仍有27%的陰道助產(chǎn)率和30%的剖宮產(chǎn)率。(2)輕食組和清水組在新生兒Apgar評分和NICU收治兩項指標上沒有差異。研究者們得出結(jié)論，飲食對產(chǎn)婦和新生兒的臨床結(jié)局沒有影響，禁食也沒有害處。重要的是，因為誤吸率較低，該研究并不能說明分娩進食是安全的，只是說禁食對分娩結(jié)局沒有害處。研究顯示飲食并沒有帶來額外好處，相反還有已知的誤吸風險，因此不應當鼓勵產(chǎn)婦們攝入固體食物。2013年，Cochrane協(xié)作網(wǎng)進行了一項薈萃分析[10]，分析分娩過程中限制產(chǎn)婦攝入液體和食物與補充營養(yǎng)產(chǎn)婦的主要臨床結(jié)局。該分析對高質(zhì)量的分娩禁食和分娩進食研究進行了回顧，從19項試驗中篩選了5個共計3 130例產(chǎn)婦的隨機對照研究。大多數(shù)研究采用了特定的推薦食物，只有一個研究讓產(chǎn)婦們挑選自己喜愛的食物和飲料。所有研究均針對活躍期產(chǎn)程中沒有全麻需要(接受全身麻醉的可能性很低)的低危產(chǎn)婦，綜述包括之前提到的三個研究[7-10]。在主要臨床結(jié)局如剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率和Apgar評分(<7/5分鐘)等方面，無統(tǒng)計學差異；在次要臨床結(jié)局如產(chǎn)程時間、產(chǎn)婦惡心嘔吐率、催產(chǎn)素使用率、阿片藥物靜脈鎮(zhèn)痛、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛、NICU收治等方面，差異也無統(tǒng)計學意義。作者們得出結(jié)論：對于可能不需要麻醉的低危產(chǎn)婦，限制飲食既沒有好處也沒有壞處，那么就沒有理由限制低危產(chǎn)婦在分娩過程中攝入食物和飲料。

但是，低危產(chǎn)婦應如何定義？我們目前還不能準確預測，正如其中的一項研究[9]中，開始定義為低危的產(chǎn)婦，30%最后需要剖宮產(chǎn)分娩，27%需要器械助產(chǎn)分娩，這些低危產(chǎn)婦都變成了需要麻醉介入的高?；虼胃呶．a(chǎn)婦。目前還沒有一個研究是針對可能需要麻醉的高危產(chǎn)婦，也沒有一個研究深入探討過產(chǎn)婦對于分娩禁食的看法。此外，值得注意的是，這些研究納入的是一群挑選過的研究人群，和臨床上在產(chǎn)房里見到的產(chǎn)婦有很大區(qū)別。那么，國內(nèi)外關于分娩禁食的指南又是怎樣的呢？

三、國內(nèi)外分娩禁食的指南

2009年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists ，ACOG)發(fā)布其關于“分娩進食”的委員會共識[11]，贊同美國麻醉醫(yī)師學會的臨床指南，推薦：臨產(chǎn)孕婦不得攝入固體食物。正常妊娠的產(chǎn)婦在待產(chǎn)過程中可攝入適量清亮液體，應避免攝入任何含有固體顆粒的湯汁。對于有潛在誤吸風險的產(chǎn)婦，例如病態(tài)肥胖、糖尿病、或者有陰道手術助產(chǎn)(側(cè)切、胎吸等)可能性的，應根據(jù)具體情況決定是否禁飲。

中國麻醉學指南與專家共識(2014版)[12]指出: 嘔吐誤吸最好發(fā)的階段為全麻誘導期、鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥過量及椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣；估計有手術可能者盡早開始禁食禁飲，并以葡萄糖液靜滴維持能量，臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥；飽胃者，應設法排空胃內(nèi)容物，如有困難，應避免采用全麻；必須施行者，應注意氣道管理防止嘔吐誤吸。具體實施方法：分娩時禁止攝入固體食物；待產(chǎn)期間，情況不復雜的待產(chǎn)婦可適量進食無渣的流質(zhì)飲食(增加安全感和舒適度)；擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產(chǎn)婦，麻醉前兩小時也可進食無渣的流質(zhì)飲食。

2015年美國的產(chǎn)科麻醉指南中預防嘔吐誤吸的建議[13]：正常妊娠產(chǎn)婦可攝入適量清亮液體，行擇期剖宮產(chǎn)時麻醉前2h禁飲清亮液體，清亮液體包括但不限于：水，不含果肉的果汁，蘇打飲料，清茶，不加奶制品的咖啡，運動飲料；避免液體內(nèi)含顆粒狀物體比攝入液體容量更重要；有誤吸風險的產(chǎn)婦(如病態(tài)肥胖，糖尿病和困難氣道)或手術風險增加的產(chǎn)婦(如胎心率異常)，因人而異，進一步限制流質(zhì)攝入；產(chǎn)婦在分娩期間應該禁食固體食物；擇期手術的產(chǎn)婦按照攝入食物類型(脂肪含量)，手術麻醉前禁食 6～8h；手術前及時給予抗酸劑，H2受體阻斷劑和甲氧氯普胺(胃復安)預防返流誤吸。

綜上所述，因為我們無法預知真正的低危產(chǎn)婦，為了產(chǎn)婦的安全，建議遵循2015年美國產(chǎn)科麻醉指南，即產(chǎn)婦在分娩期間可攝入適量清亮液體，避免攝入固體食物。

[1]Mendelson CL. The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anesthesia [J]. Am J Obstet Gynecol, 1946, 52:191-205.

[2]Maharaj D. Eating and drinking in labor: should it be allowed?[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009, 146(1):3-7.

[3]Parsons M, Bidewell J, Nagy S. Natural eating behavior in latent labor and its effect on outcomes in active labor [J]. J Midwifery Womens Health, 2006, 51(1):e1-e6.

[4]Parsons M. A midwifery practice dichotomy on oral intake in labour [J]. Midwifery, 2004, 20(1):72-81.

[5]Engelhardt T, Webster NR. Pulmonary aspiration of gastric contents in anaesthesia. [J]Br J Anaesth, 1999, 83(3):453-460.

[6]Freinkel N. Banting Lecture 1980. Of pregnancy and progeny [J]. Diabetes, 1980, 29(12):1023-1035.

[7]Scrutton MJ, Metcalfe GA, Lowy C, et al. Eating in labor: A randomized controlled trial assessing the risks and benefits [J]. Anaesthesia, 1999, 54(4): 329-334.

[8]Kubli M, Scrutton MJ, Seed PT, et al. An evaluation of isotonic “sports drinks” during labor [J]. Anesth Analg, 2002, 94(2): 404-408.

[9]O’Sullivan G, Liu B, Hart D, et al. Effect of food intake during labor on obstetric outcome: randomized control trial [J]. BMJ, 2009, 338: b784.

[10]Singata M, Tranmer J, Gyte GM. Restricting oral fluid and food intake during labour [J]. Cochrane Database of Syst Rev, 2013, 8: CD003930.

[11]Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Committee Opinion No.441: Oral Intake During Labor [J]. Obstet Gynecol, 2009, 114(3): 714.

[12]中華醫(yī)學會麻醉學分會. 2014版中國麻醉學指南與專家共識[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 123.

[13]Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology [J]. Anesthesiology, 2016, 124(2):270-300.