趙 怡 陳向東 姚尚龍 黃建宏

目前，產(chǎn)科手術(shù)麻醉管理的難點(diǎn)在于，如何應(yīng)對孕婦妊娠期間生理上發(fā)生的巨大改變以及如何保證孕婦及胎兒兩者的生命安全。1997年的研究結(jié)果顯示，在美國，麻醉引起的相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第六大原因[1]。而剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)后發(fā)生的插管困難甚至插管失敗,是導(dǎo)致麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因[2]。目前，剖宮產(chǎn)手術(shù)大部分在椎管內(nèi)麻醉下完成，但仍有一部分孕婦需要在全麻下實施手術(shù)。與椎管內(nèi)麻醉相比，通常認(rèn)為全麻更容易引起嚴(yán)重的麻醉并發(fā)癥[3]；而全麻期間的氣道并發(fā)癥是麻醉相關(guān)孕婦死亡的關(guān)鍵因素[4-5]。對于麻醉醫(yī)生而言，無論是椎管內(nèi)麻醉還是全麻，氣道管理都是產(chǎn)科麻醉的重點(diǎn)。近幾十年，由于麻醉技術(shù)的發(fā)展，特別是可視技術(shù)和聲門上通氣工具的快速發(fā)展，產(chǎn)科麻醉中的氣道管理也發(fā)生了變化，本文將結(jié)合最新進(jìn)展從產(chǎn)科麻醉困難氣道的病理基礎(chǔ)、風(fēng)險以及管理三個方面進(jìn)行闡述。

一、產(chǎn)科困難氣道的病理基礎(chǔ)

孕婦在妊娠期發(fā)生了巨大的生理改變，主要包括：體重增加，乳房體積增大，氣道黏膜水腫，耗氧量增加，功能殘氣量減少，心血管系統(tǒng)負(fù)荷增大等。因此，妊娠期女性發(fā)生困難氣道的風(fēng)險比非妊娠女性明顯增高[6-7]，而了解這些生理改變，是處理困難氣道的基礎(chǔ)[8]。

有研究證實，肥胖可以使得孕婦發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險增高[6]；且高BMI指數(shù)(body mass index)也被證實與包括插管失敗在內(nèi)的氣道并發(fā)癥相關(guān)[9]。需要注意的是，妊娠期肥胖與單純病態(tài)肥胖患者雖然都面臨氣道問題，但仍有所區(qū)別。在氧耗氧需方面，單純肥胖者脂肪組織比例較大且耗氧量低，所以妊娠肥胖患者的公斤體重耗氧較單純肥胖者高[10]，因此，保證妊娠期肥胖孕婦氧供顯得更為重要。

內(nèi)分泌方面，孕激素水平的增高會導(dǎo)致大量液體潴留[9]，繼而出現(xiàn)全身性的水腫。其中鼻腔、咽喉部和氣管粘膜出現(xiàn)的水腫[9]與氣道管理緊密相關(guān)。鼻腔粘膜水腫可以引起鼻腔阻塞和鼻腔粘膜出血；咽喉部水腫有可能會造成氣管導(dǎo)管置入困難；舌體水腫會也使得喉鏡暴露空間減小，這些都使得插管難度增加。

呼吸系統(tǒng)方面，增大的子宮使孕婦的腹內(nèi)壓升高并使膈肌上移，這種解剖上的改變使功能殘氣量降低20%；坐位到仰臥位的體位改變可以使功能殘氣量再下降25%[11]；產(chǎn)程中的疼痛和疲勞也可以使功能殘氣量進(jìn)一步減小。此外，雖然孕婦的氣道阻力增加并不明顯，肺順應(yīng)性沒有改變，但是由于乳房體積增大、胸壁增厚，使得胸壁順應(yīng)性下降，吸氣過程中的耗氧量增加50%。總體來說，這些因素綜合作用使得孕婦氧儲備功能下降，麻醉過程中一旦發(fā)生通氣量不足或窒息，將大大增加處理和搶救的困難。

消化系統(tǒng)方面，孕期子宮體積增大產(chǎn)生的壓迫使得胃內(nèi)壓增高，且雌激素水平升高引起食管下段括約肌壓力降低，導(dǎo)致孕婦更易發(fā)生胃內(nèi)容物返流。事實上，一項研究發(fā)現(xiàn)約80%的孕婦在孕期會發(fā)生胃食管返流[12]。妊娠前三個月有約20%的孕婦出現(xiàn)胃部燒灼癥狀，而到了妊娠后三個月，這個數(shù)字增加到了70%[13]。孕婦發(fā)生返流誤吸的風(fēng)險要大于非孕婦女，尤其是有胃部燒灼癥狀的孕婦[15]。所以，孕婦有必要被視為“飽胃”患者，特別是需要行急診剖宮產(chǎn)時。

妊娠引起的其它方面的病理生理改變，如妊娠期高血壓、孕期末血容量增加所致的貧血、凝血功能改變以及對于麻醉藥敏感性的改變等也可能造成產(chǎn)科麻醉氣道管理難度的增加。

二、孕婦困難氣道的風(fēng)險

孕婦呼吸道的生理特點(diǎn)決定了孕婦在麻醉中發(fā)生困難氣道的可能性較大。雖然椎管內(nèi)麻醉效果確切且對胎兒影響小，是目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，但對于椎管內(nèi)阻滯失敗或有椎管內(nèi)阻滯禁忌證的孕婦，只能選用氣管插管全身麻醉。而無論采取何種麻醉方式，傳統(tǒng)上都把孕婦認(rèn)為是困難氣道的高發(fā)人群。這一觀點(diǎn)最早源于1997年Hawkins發(fā)表的研究結(jié)果[1]，Hawkins比較了1979至1990年間美國麻醉相關(guān)孕婦死亡率，并分析了孕婦死亡原因。結(jié)果顯示，全麻的死亡率為區(qū)域阻滯的16.7倍；而導(dǎo)致孕婦死亡的原因，主要是氣道管理問題和返流誤吸。Hawkins也比較了孕婦和非孕婦的插管失敗率，發(fā)現(xiàn)前者是后者的10倍。隨后，Hawkins又調(diào)查了1991至1996年間孕婦分娩中麻醉相關(guān)死亡率，結(jié)果顯示全麻死亡率是區(qū)域阻滯的6.7倍[16]。這兩個調(diào)查被后人廣為引用，用以說明產(chǎn)科全麻的風(fēng)險以及孕婦氣道管理的重要性。雖然現(xiàn)在有觀點(diǎn)認(rèn)為Hawkins的研究存在設(shè)計上的缺陷和選擇上的偏倚(產(chǎn)科手術(shù)有相當(dāng)數(shù)量屬于急診手術(shù)，且危急重癥只能實施全麻)，但不可否認(rèn)困難氣道仍是產(chǎn)科麻醉關(guān)注的重點(diǎn)。

隨著研究的不斷推進(jìn)，Davies等[17]比較分析了1990年前后產(chǎn)科麻醉不良件發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)呼吸道管理失誤在1990年以后有明顯減少，而且缺氧、誤入食管和返流誤吸這些不良事件的發(fā)生率也有所降低，但是困難氣道的發(fā)生率卻沒有變化。Leighton[18]的研究也證明，插管困難的發(fā)生與年代具有明顯的關(guān)系。這可能是因為新的氣道管理設(shè)備的出現(xiàn)和投入臨床使用，從而使實際發(fā)生的困難插管大幅減少。

三、產(chǎn)科困難氣道的管理

由于產(chǎn)科困難氣道管理的重要性和特殊性，很多國家和地區(qū)都推出了相關(guān)指南。1976年Tunstall[19]提出了第一個針對剖宮產(chǎn)插管失敗后處理的指南，在降低孕婦麻醉相關(guān)死亡率上起了重要的作用[20]。但是，英國的困難氣道協(xié)會(Difficult Airway Society， DSA)在2004年，和美國的麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society ofAnesthesiologists， ASA)在2013年給出的困難氣道指南都未涉及孕婦[21-22]；加拿大和意大利關(guān)于插管失敗后處理的國家性指南也只有很少的篇幅提到了產(chǎn)科患者[23-24]。直到2015年11月，英國產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(Obstetric Anaesthetists’Association)和困難氣道學(xué)會(DSA)共同發(fā)表了首個產(chǎn)科全麻困難氣道和插管失敗后處理的麻醉管理指南[25]。下面將結(jié)合英國最新指南以及其它研究結(jié)果，闡述產(chǎn)科困難氣道處理方面的進(jìn)展。

1.困難氣道的評估：值得引起重視的是，即使采用椎管內(nèi)麻醉，氣道評估仍然很重要。雖然實施椎管內(nèi)麻醉是避免困難氣道的一種方式，但并不能解決困難氣道本身的問題，一旦發(fā)生椎管內(nèi)麻醉效果不佳或是全脊麻等并發(fā)癥，仍需緊急實施全身麻醉。在困難氣道定義方面，不同研究和指南給出的各有不同，但在對比多個臨床研究之后發(fā)現(xiàn)，困難氣道的最低標(biāo)準(zhǔn)是“給予單次計量的司可林后無法完成氣管插管”[20-26]，而在最新的英國產(chǎn)科麻醉指南中，將直接喉鏡插管嘗試次數(shù)定為兩次[25]。

首先，困難氣道可以通過一些解剖特征來進(jìn)行初步預(yù)測，包括：胸壁肥厚、舌體巨大、無牙、面頰凹陷、頸椎活動受限等。這些解剖特征的出現(xiàn)，預(yù)示著患者很有可能出現(xiàn)面罩通氣困難。崔宇等[27]將Mallampati評分、甲頦間距、BMI指數(shù)、張口度、上唇咬合試驗五個指標(biāo)與金標(biāo)準(zhǔn)Cormack分級法進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)上唇咬合試驗和Mallampati評分更有助于預(yù)測困難氣道。Honarmand等[28]研究了頸圍(環(huán)狀軟骨水平測量)，頸圍和甲頦間距比值、身高和甲頦間距比值、以及上唇咬合試驗和Mallampti評分五個指標(biāo)，同樣以Cormack分級法為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)身高和甲頦間距比值的敏感性最高，上唇咬合實驗的特異度最高。雖然類似的測試簡單易行且不依賴儀器設(shè)備，但是每一種測試都有其局限性，無法單獨(dú)通過任何一個指標(biāo)做出可靠的判斷[29]。

2.產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)：因為孕婦臨產(chǎn)前的疼痛、焦慮和壓力會降低胃排空速率[30]，所以為了預(yù)防返流誤吸，所有擇期行全麻手術(shù)的產(chǎn)科患者都必須禁食禁飲，其它預(yù)防措施包括口服抗酸藥物、促進(jìn)胃排空的藥物等。需要引起警惕的是，返流誤吸不僅可以發(fā)生于插管前也可以發(fā)生于拔管后，拔管后發(fā)生的返流誤吸危險性更大[31]。經(jīng)典的產(chǎn)科麻醉誘導(dǎo)為快速順序誘導(dǎo)，產(chǎn)生于20世紀(jì)五六十年代[32]?？焖夙樞蛘T導(dǎo)的基本步驟包括：預(yù)氧，環(huán)狀軟骨按壓，給予誘導(dǎo)藥物如戊巴比妥后迅速給予司可林，在插管成功并給套囊充氣之前不能進(jìn)行面罩通氣。

其中，環(huán)狀軟骨按壓的手法和力度十分重要，不正確的按壓會造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，如阻礙通氣和插管、胃內(nèi)容物返流甚至食管損傷[33]。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為環(huán)狀軟骨按壓力度應(yīng)到達(dá)44N[34]，但這個壓力通常會引起氣道梗阻，反而使插管變得困難[33, 35]?；颊咔逍褧r，按壓力度到達(dá)20N就會引起嘔吐反應(yīng)，更易造成返流誤吸[36]。在按壓力度大小的選擇上，近期的研究發(fā)現(xiàn)，患者清醒時和意識消失后，分別施加10N、30N的壓力較為合適[37]。而英國最新的指南則提出，如果出現(xiàn)影響插管的情況，甚至可以放棄環(huán)狀軟骨按壓[25]。使用拇指和食指按壓容易造成按壓力度過大，換用食指和中指可以更好地將按壓力度控制在10～30N[38]。

經(jīng)典的快速順序誘導(dǎo)中肌松藥通常首選司可林，因為司可林起效時間和作用時間在所有肌松藥中最短。但是，司可林也可以引起很多嚴(yán)重的并發(fā)癥，如胃內(nèi)壓增高、橫紋肌溶解、心律失常和術(shù)后肌痛等。羅庫溴銨由于并發(fā)癥較少，越來越多地被用于快速順序誘導(dǎo)。且羅庫溴銨在大劑量時(1.0～1.2mg/kg)起效迅速，與司可林基本相近[39]。缺點(diǎn)是，羅庫溴銨的作用時間較長，一旦插管失敗很難喚醒患者。新型肌松藥拮抗劑sugammadex的出現(xiàn)有望解決這一問題，其注射后2分鐘內(nèi)患者即可恢復(fù)自主呼吸[40]。

經(jīng)典快速誘導(dǎo)中面罩是通氣禁止的，但是有效地環(huán)狀軟骨按壓可以防止通氣時氣體進(jìn)入胃部，因此有人推薦在患者意識消失到喉鏡置入之間的時間內(nèi)，給予低壓力低流量的面罩通氣防止血氧飽和度的迅速下降。這一觀點(diǎn)在最新的英國產(chǎn)科氣道管理指南中也有體現(xiàn)，指南中的流程圖提倡誘導(dǎo)后立即采用經(jīng)鼻吸氧及面罩通氣技術(shù)以防止孕產(chǎn)婦血氧飽和度快速下降[25]。

在產(chǎn)科誘導(dǎo)藥物選擇方面，標(biāo)準(zhǔn)藥物是硫噴妥鈉4～5mg/kg加司可林1～1.5mg/kg,如果誘導(dǎo)前產(chǎn)婦發(fā)生低血容量,則以氯胺酮1～1.5mg/kg替代硫噴妥鈉。現(xiàn)在臨床上，丙泊酚由于起效快、蘇醒快的優(yōu)勢，已經(jīng)漸漸代替硫噴妥鈉成為臨床麻醉醫(yī)生剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)的首選藥物。第七版的哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院麻醉手冊、第八版的Miller麻醉學(xué)都將丙泊酚列入剖宮產(chǎn)全麻可以選擇的藥物。也有學(xué)者認(rèn)為丙泊酚不影響胎兒評分,能明顯抑制咽喉反射,可以減輕插管窺喉的應(yīng)激反應(yīng),還具有特殊抗嘔吐作用,更有利于處理產(chǎn)科困難氣道。

3.產(chǎn)科困難氣道的一般處理方法

(1)不能插管但可以面罩通氣：以往，面對這種情況我們有三種選擇。第一種是恢復(fù)自主呼吸喚醒患者；第二種是，在還能進(jìn)行面罩通氣維持血氧飽和度的情況下迅速行氣管切開或者環(huán)甲膜切開；第三種是按壓環(huán)狀軟骨的同時行面罩通氣，繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)[41]。但在臨床實施時，無論選取哪種方式都面臨很大的風(fēng)險：緊急情況下行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者通常伴隨宮內(nèi)胎兒窘迫，喚醒患者中止手術(shù)會影響胎兒；氣管切開和環(huán)甲膜穿刺均是有創(chuàng)操作，會對患者造成損傷；在面罩通氣下進(jìn)行長時間手術(shù)無法有效地進(jìn)行氣道保護(hù)，出現(xiàn)返流誤吸的風(fēng)險較大。

現(xiàn)在聲門上通氣工具已逐漸普及，使得我們可以迅速置入喉罩來解決這一問題。Daniel等[42]的回顧性研究結(jié)果顯示，在面臨產(chǎn)科急診困難氣道，且沒有威脅孕婦生命安全的危險因素存在時，多數(shù)臨床麻醉醫(yī)生會選用聲門上通氣工具來繼續(xù)進(jìn)行手術(shù)。尤其是i-gel喉罩，即使在按壓環(huán)狀軟骨的情況下，也不會對置入喉罩產(chǎn)生影響[43]。英國最新的指南中也鼓勵麻醉醫(yī)師在插管失敗后，應(yīng)早期插入(最好是第二代)聲門上氣道裝置[25]。二代聲門上通氣裝置在一代上進(jìn)行了改進(jìn)，通常帶有牙墊和食管引流導(dǎo)管，正確置入后可以放置胃管降低胃內(nèi)壓，從而最大限度降低返流誤吸的發(fā)生率?？梢赃x擇的有：ProSeal喉罩，i-gel喉罩，食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，LMA Supreme雙管喉罩等[44-46]。也有學(xué)者提倡使用食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管，因為它不僅可以充分保護(hù)氣道，且正確置入后位置相對穩(wěn)定，彌補(bǔ)了其它聲門上通氣裝置在長時間手術(shù)過程中容易發(fā)生移位的缺點(diǎn)[47- 48]。

(2)不能插管且不能面罩通氣：同時發(fā)生不能插管且不能進(jìn)行面罩通氣的情況極少發(fā)生，一旦出現(xiàn)往往是致命的。但在準(zhǔn)備充足的條件下，我們?nèi)杂锌梢钥焖賹嵤┎⑶椅ｋU性較低的選擇[9]。除了上述的食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管、各種類型的喉罩之外，還可以選擇食管封堵導(dǎo)管或者氣管噴射通氣。最后，當(dāng)所有嘗試都無效，或是缺乏相應(yīng)設(shè)備時，可以進(jìn)行氣管切開或者環(huán)甲膜穿刺。新的產(chǎn)科困難氣道指南中，描述了氣管切開和環(huán)甲膜穿刺進(jìn)行的時機(jī)[25]。對于在插管失敗后是否需要喚醒患者，指南也給出了一些用于評估的獨(dú)立因素，這些因素包括：母體或胎兒相關(guān)的緊急因素、麻醉醫(yī)師資歷、患者肥胖程度、手術(shù)復(fù)雜性、誤吸風(fēng)險、替代麻醉方法的潛在危險性、插管后氣道通暢性。同時，指南也在最開始就提供了優(yōu)化產(chǎn)科患者安全全麻的技術(shù)框架，并強(qiáng)調(diào)麻醉前計劃以及多學(xué)科交流的重要性，認(rèn)為手術(shù)麻醉團(tuán)隊在進(jìn)行全麻前就應(yīng)該考慮插管失敗后是喚醒患者或繼續(xù)進(jìn)行麻醉，并給出應(yīng)急方法。

截止至目前，學(xué)術(shù)界已經(jīng)進(jìn)行了很多關(guān)于產(chǎn)科困難氣道的研究，各個國家和醫(yī)療中心也有很多關(guān)于困難氣道的指南。進(jìn)行這些研究和編寫指南的目的是為臨床麻醉提供更多的指導(dǎo)，盡量避免麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，而且基本已經(jīng)覆蓋了臨床麻醉中產(chǎn)科困難氣道處理的所有要點(diǎn)。本文對于產(chǎn)科困難氣道處理進(jìn)行綜述，希望為臨床工作提供參考。但是，關(guān)于困難氣道的研究大多在國外進(jìn)行，關(guān)于困難氣道的指南也都是由美國、英國、意大利、加拿大等國家編寫，在實際操作上與國內(nèi)產(chǎn)科麻醉現(xiàn)狀有很大的差異，有些緊急措施在國內(nèi)沒有條件實施，所以也有其局限性。希望能有更多立足于中國現(xiàn)狀的研究和指南，為今后的臨床工作提供參考。

[1]Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, et al. Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States, 1979—1990 [J]. Anesthesiology, 1997, 86(2): 277-284.

[2]Davies JM, Weeks S, Crone LA, et al. Difficult intubation in the parturient [J]. Can J Anaesth, 1989, 36(6): 668-674.

[3]Hawkins JL. Anesthesia-related maternal mortality [J]. Clin Obstet Gynecol, 2003, 46(3): 679-687.

[4]Enohumah KO, Imarengiaye CO. Factors associated with anaesthesia-related maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria [J]. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2006, 50(2): 206-210.

[5]Mhyre JM, Riesner MN, Polley LS, et al. A series of anesthesia-related maternal deaths in Michigan, 1985-2003 [J]. Anesthesiology, 2007, 106(6): 1096-1104.

[6]Suresh MS, Wali A. Failed intubation in obstetrics: Airway Management Strategies [J]. Anesthesiol Clin North America, 1998, 16(2): 477-498.

[7]Lewin SB, Cheek TG, Deutschman CS. Airway management in the obstetric patient [J]. Crit Care Clin, 2000, 16(3): 505-513.

[8]Crapo RO.Normal cardiopulmonary physiology during pregnancy [J]. Clin Obstet Gynecol, 1996, 39(1): 3-16.

[9]Reisner LS, Benumof JL, Cooper SD. Obstetric Anesthesia: Principles and Practice[M]. 2nd .St. Louis: Mosby,1999:590-620.

[10]Jensen D, Wolfe LA, Slatkovska L,et al.Effects of human pregnancy on the ventilatory chemoreflex response to carbon dioxide[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2005, 288(5): R1369-R1375.

[11]Vasdev GM, Harrison BA, Keegan MT, et al. Management of the difficult and failed airway in obstetric anesthesia [J]. J Anesth, 2008, 22(1): 38-48.

[12]O’Sullivan G, Scrutton M. NPO during labor. Is there any scientific validation? [J]. Anesthesiol Clin North America, 2003, 21(1): 87-98.

[13]David H, Chestnut MD, Cynthia A. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice [M]. 3nd. Philadelphia: ElsevierMosby,2004:23-24.

[14]Carp H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturients [J]. Anesth Analg, 1992, 74(5): 683-687.

[15]Samsoon GL, Young JR. Difficult tracheal intubation: a retrospective study [J]. Anaesthesia, 1987, 42(5): 487-490.

[16]Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, et al. Anesthesia-related maternal mortality in the United States: 1979-2002 [J]. Obstet Gynecol, 2011, 117(1): 69-74.

[17]Davies JM, Posner KL, Lee LA, et al. Liability associated with obstetric anesthesia: a closed claims analysis [J]. Anesthesiology, 2009, 110(1): 131-139.

[18]Leighton BL. Why obstetric anesthesiologists get sued [J]. Anesthesiology, 2009, 110(1): 8-9.

[19]Dean VS, Jurai SA, Naraynsingh GV, et al. Failed intubation drill[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(2): 231.

[20]Hawthorne L, Wilson R, Lyons G, et al. Failed intubation revisited: 17-yr experience in a teaching maternity unit [J]. Br J Anaesth, 1996, 76(5): 680-684.

[21]Henderson JJ, Popat MT, Latto IP, et al. Difficult Airway Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation [J]. Anaesthesia, 2004, 59(7): 675-694.

[22]Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway [J]. Anesthesiology, 2013, 118(2): 251-270.

[23]Law JA, Broemling N, Cooper RM, et al. The difficult airway with recommendations for management-part 1-difficult tracheal intubation encountered in an unconscious/induced patient [J]. Can J Anaesth, 2013, 60(11): 1089-1118.

[24]Gruppo di Studio SIAARTI “Vie Aeree Difficili”,Frova G, Guarino A, et al. Recommendations for airway control and difficult airway management in paediatric patients [J]. Minerva Anestesiol, 2006, 72(9): 723-748.

[25]Mushambi MC, Kinsella SM, Popat M, et al. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics [J]. Anaesthesia, 2015, 70(11): 1286-1306.

[26]Bonney G, Lyons G. Failed intubation drill: A review of its use in obstetric practice [J]. Int J Obstet Anesth, 1994, 3(2): 108.

[27]崔宇,程斌,黃婧,等.五種評估方法預(yù)測產(chǎn)婦困難氣道準(zhǔn)確性的比較[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(16):2617-2619.

[28]Honarmand A, Safavi M, Yaraghi A, et al. Comparison of five methods in predicting difficult laryngoscopy: Neck circumference, neck circumference to thyromental distance ratio, the ratio of height to thyromental distance, upper lip bite test and Mallampati test [J]. Adv Biomed Res, 2015, 4(1):122.

[29]Shiga T, Wajima Z, Inoue T, et al. Predicting difficult intubation in apparently normal patients: a meta-analysis of bedside screening test performance [J]. Anesthesiology, 2005, 103(2): 429-437.

[30]Matnuri M, Zheng C, Sidik D, et al. Correlation analysis of riboflavin, RFT2 and Helicobater pylori in gastric carcinoma [J]. Int J Clin Exp Pathol, 2015, 8(10): 13339-13345.

[31]David H, Chestnut MD, Cynthia A. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice [M]. 3nd. Philadelphia: ElsevierMosby,2004:23-24.

[32]Morton HJ, Wylie WD. Anaesthetic deaths due to regurgitation or vomiting [J]. Anaesthesia, 1951, 6(4): 190-201.

[33]Vanner RG, Asai T. Safe use of cricoid pressure [J]. Anaesthesia, 1999, 54(1): 1-3.

[34]Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of anaesthesia [J]. Lancet , 1961, 2(7199): 404-406.

[35]Allman KG. The effect of cricoid pressure application on airway patency [J]. J Clin Anesth, 1995, 7(3): 197-199.

[36]Robinson JS, Thompson JM. Fatal aspiration (Mendelson’s) syndrome despite antacids and cricoid pressure[J]. Lancet, 1979, 2(8136): 228-230.

[37]Morgan M. The confidential enquiry into maternal deaths [J]. Anaesthesia, 1986, 41(7): 689-691.

[38]Asai T. Airway management in patients undergoing emergency Cesarean section [J]. J Anesth, 2015, 29(6): 927-933.

[39]Lee C, Jahr JS, Candiotti KA, et al. Reversal of profound neuromuscular block by sugammadex administered three minutes after rocuronium: a comparison with spontaneous recovery from succinylcholine [J]. Anesthesiology, 2009, 110(5): 1020-1025.

[40]Chambers D, Paulden M, Paton F, et al. Sugammadex for reversal of neuromuscular block after rapid sequence intubation: a systematic review and economic assessment [J]. Br J Anaesth, 2010, 105(5): 568-575.

[41]Kuczkowski KM, Reisner LS, Benumof JL. Airway problems and new solutions for the obstetric patient [J]. J Clin Anesth, 2003, 15(7): 552-563.

[42]Soltanifar D, Bogod D, Harrison S, et al. Survey of Accepted Practice following Failed Intubation for Emergency Caesarean Delivery [J]. Anesthesiology Res Pract, 2015, 192315.

[43]Hashimoto Y, Asai T, Arai T, et al. Effect of cricoid pressure on placement of the I-gel : a randomised study [J]. Anaesthesia, 2014, 69(8): 878-882.

[44]Bailey SG, Kitching AJ. The Laryngeal mask airway in failed obstetric tracheal intubation [J]. Int J Obstet Anesth, 2005, 14(3): 270-271.

[45]Berger M, Corso RM, Piraccini E, et al. The i-gel in failed obstetric tracheal intubation [J]. Anaesth Intensive Care, 2011, 39(1): 136-137.

[46]Sharma B, Sahai C, Sood J, et al. The ProSeal laryngeal mask airway in two failed obstetric tracheal intubation scenarios [J]. Int J Obstet Anesth, 2006, 15(4): 338-339.

[47]Mhyre JM, Healy D. The unanticipated difficult intubation in obstetrics [J]. Anesth Analg, 2011, 112(3): 648-652.

[48]Carlson JN, Mayrose J, Wang HE. How much force is required to dislodge an alternate airway? [J]. Prehosp Emerg Care ,2010, 14(1): 31-35.