高 潔

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

【護(hù)理管理】

降低產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳發(fā)生率的品管圈實踐

高 潔

（聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

目的應(yīng)用品管圈活動解決產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d內(nèi)泌乳較少的問題上，觀察效果。方法在護(hù)理人員中組建品管圈小組，選擇改善剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d泌乳較少問題為研究對象，對品管圈活動前剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，經(jīng)過討論分析提出解決方案和對策并實際應(yīng)用到臨床實踐中，對實施后的結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析，對比干預(yù)前后剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳發(fā)生率，判斷問題是否得到了改善或解決。結(jié)果實施品管圈活動后，剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳出現(xiàn)的概率由活動前66.7%降低到25.0%。結(jié)論在護(hù)理過程中合理應(yīng)用品管圈活動方法能有效改善剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳問題，達(dá)到預(yù)期干預(yù)效果，對提高護(hù)理團隊整體工作效率、積極性以及護(hù)理效果都有很重要的作用，同時可以提升患者滿意度。

品管圈；剖宮產(chǎn)；少乳

母乳喂養(yǎng)是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最好的喂養(yǎng)方式，能保障母嬰健康。以純母乳為營養(yǎng)來源的嬰兒能夠獲得更充分全面的營養(yǎng)保障，更會攝入很多配方奶粉中沒有的營養(yǎng)成分如免疫物質(zhì)。可以提高寶寶的身體素質(zhì)，促進(jìn)嬰兒的健康成長，減少成年后患代謝性疾病的概率。但是母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀并不理想，有研究表明，中國純母乳喂養(yǎng)率18.9%，明顯低于世界46國平均值[1]。近年來隨著社會發(fā)展和剖宮手術(shù)技術(shù)日趨完善等諸多原因的結(jié)合，越來越多的孕婦選擇剖宮產(chǎn)的方式完成分娩，我科室2014年剖宮產(chǎn)率約為53%。盡管在手術(shù)的安全性上已經(jīng)有了充分的保證，但仍存在一個明顯的問題就是進(jìn)行剖宮手術(shù)完成生產(chǎn)的產(chǎn)婦泌乳往往較慢。有研究表明：與陰道分娩過程的產(chǎn)婦相比，進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦血清泌乳素分泌低與陰道分娩產(chǎn)婦，因此容易出現(xiàn)泌乳延遲和乳量不足[2]。因此，我科選擇將品管圈活動應(yīng)用于降低剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳發(fā)生率方面，以期改善這一現(xiàn)象，使剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦能夠及時分泌足夠母乳以滿足嬰兒的需要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年2—5月的120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為實施品管圈前的資料，其中初產(chǎn)婦92例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；2014年8—11月的120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦為實施品管圈后的資料，其中初產(chǎn)婦90例，經(jīng)產(chǎn)婦30例。年齡20～40歲，孕 37～42周，產(chǎn)婦身體健康營養(yǎng)狀況良好，均排除因某種疾病而不能母乳喂養(yǎng)及乳房發(fā)育不佳者。實施品管圈前后產(chǎn)婦入院時都給予健康宣教，提倡母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)婦都愿意接受，且手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。實施品管圈產(chǎn)婦文化程度、家庭支持程度、經(jīng)濟條件、產(chǎn)次比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)衛(wèi)生部《兒童喂養(yǎng)與營養(yǎng)指導(dǎo)技術(shù)規(guī)范》規(guī)定，新生兒每次吃奶后滿足，每日排尿不少于6次作為母乳喂養(yǎng)足夠的評價標(biāo)準(zhǔn)。如果新生兒吃奶后不滿足，吸吮時不能聞及吞咽聲，每日排尿少于6次，則評價為少乳[3]。

1.2 方法

1.2.1 組建護(hù)理品管圈 產(chǎn)科一病區(qū)11名責(zé)任護(hù)士參加組圈，制定圈名和圈徽，帶教老師擔(dān)任圈長，護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，圈長組織圈員學(xué)習(xí)品管圈、品管改善手法等教育課程。

1.2.2 選定主題 采用頭腦風(fēng)暴法，由圈長組織并召集圈員開展活動根據(jù)內(nèi)容的重要性、政策性、迫切性、可行性、達(dá)成性、圈能力，進(jìn)行投票評分，選定主題為“降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后3 d少乳發(fā)生率”。

1.2.3 擬定活動計劃 運用 5W1H分析法制定活動計劃，活動計劃包括主題選定、計劃擬定、現(xiàn)況把握、目標(biāo)設(shè)定、原因解析、對策擬定、實施檢討、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討改進(jìn)、成果發(fā)布。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 由責(zé)任護(hù)士向品管圈活動前（2014年2—5月)的 120例產(chǎn)婦發(fā)放調(diào)查問卷，并當(dāng)場回收，進(jìn)行時間在術(shù)后第3天。根據(jù)國內(nèi)外母乳喂養(yǎng)相關(guān)量表的研究[4]，設(shè)計調(diào)查問卷從產(chǎn)婦一般資料、身體狀況、對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)知情況、首次吸吮時間、主觀感受、以及社會支持系統(tǒng)等方面進(jìn)行評估，總量表Cronbach’s α信度系數(shù)為0.9，根據(jù)內(nèi)容效度(Index of Content Validity，CVI)計算公式[5]計算內(nèi)容效度CVI為0.9。結(jié)果顯示：品管圈活動前120例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)后3 d母乳喂養(yǎng)不足者80例，少乳發(fā)生率為66.7%。患者出院時，住院處采取不記名方式發(fā)放住院患者滿意度調(diào)查，調(diào)查不同科室住院患者對醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量滿意度，我科室為92.8%。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)不足80例中，哺乳次數(shù)時間不足者最多為38例，產(chǎn)婦自信心不足者20例，醫(yī)護(hù)人員健康教育不足者7例，家庭支持不足者6例，母嬰身體不適不愿喂養(yǎng)者5例，其他原因是4例。根據(jù)柏拉圖分析數(shù)據(jù)，結(jié)合“80/20”原理[6]得出剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳最主要的原因為哺乳次數(shù)及時間不足、自信心不足、醫(yī)護(hù)人員健康教育不足為本圈改善的重點（比例為 81.3%），見表 1。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳影響因素調(diào)查表

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 目標(biāo)值＝現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點×圈員能力）[6],圈能力為 3.4÷5×100%=68%，改善重點比例為81.3%，計算得出目標(biāo)值為29.8%。因此此次品管圈活動的目標(biāo)是剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳出現(xiàn)的概率由活動前66.7%降低到29.8%。

1.2.6 原因分析 運用魚骨圖對品管圈活動前剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳的影響因素進(jìn)行全面分析，在仔細(xì)分析和探討的基礎(chǔ)上找出剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳這一臨床現(xiàn)象出現(xiàn)的可能原因。（1）醫(yī)源性因素方面：剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦多因試產(chǎn)失敗而選擇進(jìn)行剖宮生產(chǎn)，在整個分娩過程中體力、精力的損失較大；在手術(shù)之后還需要實施禁食等措施，導(dǎo)致體力的大量消耗難以得到及時補充；手術(shù)后麻醉恢復(fù)期，去枕平臥位，腹部刀口疼痛，以及應(yīng)用縮宮藥物引起宮縮疼痛等原因，導(dǎo)致產(chǎn)婦不愿意讓新生兒吸吮。（2）產(chǎn)婦方面：產(chǎn)婦本身由于經(jīng)過手術(shù)和分娩的過程身體極為虛弱，相應(yīng)機能的運轉(zhuǎn)較慢，導(dǎo)致泌乳時間推遲；產(chǎn)婦本身自信心不足，認(rèn)為自己身體虛弱，無法泌乳；產(chǎn)婦的心理也產(chǎn)生較大的壓力，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、擔(dān)憂等負(fù)面的情緒；產(chǎn)后探視人員多，不方便進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，同時影響產(chǎn)后的充分休息。（3）護(hù)理人員方面：產(chǎn)婦多，護(hù)士相對較少，工作量大，產(chǎn)前、產(chǎn)后未及時指導(dǎo)、評估，督促不到位。（4）新生兒方面：部分剖宮生產(chǎn)分娩的早產(chǎn)兒生理指數(shù)不穩(wěn)定，吸吮能力差，轉(zhuǎn)兒科治療后給予人工喂養(yǎng)，而后容易產(chǎn)生乳頭錯覺。（5）家屬方面：親眼目睹產(chǎn)婦整個產(chǎn)程的痛苦和手術(shù)后的疼痛，主要的關(guān)注對象往往是產(chǎn)婦本身，認(rèn)為產(chǎn)婦身體虛弱，對新生兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)持抵觸觀點，不配合護(hù)士的指導(dǎo)；也有一部分家屬不信任護(hù)士，堅持自己的對新生兒哺乳的觀點，只要新生兒哭鬧或有其他表現(xiàn)便認(rèn)為新生兒饑餓，泌乳不足，往往自行用牛乳等代乳品哺喂。進(jìn)一步進(jìn)行真因驗證，得到真因有：（1）哺乳次數(shù)、時間不足；（2）產(chǎn)婦及家屬自信心不足；（3）護(hù)理人員健康教育督促不到位。

1.2.7 對策實施 根據(jù)以上分析的3個真因，全體圈員采用頭腦風(fēng)暴，制定對策并根據(jù)可行性、圈能力、有效性等指標(biāo)進(jìn)行評價。制定了以下措施。（1）對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后48 h應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵緩解術(shù)后刀口疼痛和宮縮藥物引起的子宮收縮痛，使產(chǎn)婦術(shù)后能夠舒適，隨時愿意讓新生兒吸吮，從而使新生兒能早開奶早吸吮和自覺增加哺乳次數(shù)和時間。（2）購置了乳房按摩儀和電動吸奶器。術(shù)后3 d內(nèi)應(yīng)用乳房按摩儀進(jìn)行乳房按摩，每日2次每次30 min；應(yīng)用電動吸奶器吸奶1次/2 h，如果新生兒不吸吮或產(chǎn)婦感覺奶脹隨時吸奶。（3）責(zé)任護(hù)士每日統(tǒng)計新生兒大小便次數(shù)和母乳吸吮次數(shù)，對于母乳吸吮次數(shù)不夠者進(jìn)行督導(dǎo)；每日對產(chǎn)婦乳房進(jìn)行評估，避免發(fā)生乳房脹痛。（4）將母乳喂養(yǎng)的知識宣教與產(chǎn)婦或家屬溝通交流貫穿于整個產(chǎn)婦住院過程中；每周四開始健康教育講堂，向患者家屬講解母乳喂養(yǎng)的方法、新生兒喂養(yǎng)的注意事項、常見的護(hù)理問題等，鼓勵家屬采用新生兒母乳喂養(yǎng)過程，增強產(chǎn)婦的自信心。（5）采用認(rèn)知行為干預(yù)，加強對產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)和教育，引用同病室內(nèi)母乳喂養(yǎng)成功案例進(jìn)行說服教育，增強產(chǎn)婦信心，對于母乳喂養(yǎng)進(jìn)步的產(chǎn)婦進(jìn)行表揚，多多鼓勵。（6）兒科醫(yī)生每日針對新生兒查房，評估新生兒發(fā)育營養(yǎng)精神狀況，解答產(chǎn)婦及家屬有關(guān)新生兒護(hù)理的問題，打消產(chǎn)婦及家屬擔(dān)心新生兒喂養(yǎng)不足的疑問。（7）嚴(yán)禁任何奶粉廠家和奶粉宣傳單進(jìn)入病房，病房內(nèi)不得出現(xiàn)奶粉及奶瓶等，如新生兒出現(xiàn)營養(yǎng)不足，需要添加代乳品，使用乳旁加奶器。

2 結(jié)果

為品管圈活動實施后 （2014年 8—11月）的120例產(chǎn)婦發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳產(chǎn)婦30例，發(fā)生率為25.0%，并較品管圈活動實施前的發(fā)生率66.7%有明顯降低，科室住院患者滿意度96.8%，有所提高。見表2。

表2 品管圈活動實施前后剖宮產(chǎn)術(shù)后3d少乳發(fā)生率比較（例）

3 討論

母乳營養(yǎng)豐富，是適合新生兒生長發(fā)育的最佳食品，而剖宮產(chǎn)是影響母乳喂養(yǎng)的重要因素之一[2]。本次品管圈活動表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后醫(yī)護(hù)人員與產(chǎn)婦及家屬的溝通貫穿始終，增強了護(hù)患交流，增強了產(chǎn)婦及家屬對醫(yī)護(hù)人員的信任，責(zé)任護(hù)士能夠及時給予正確的指導(dǎo)，積極鼓勵產(chǎn)婦，為產(chǎn)婦提供心理護(hù)理，使產(chǎn)婦能夠增強母乳喂養(yǎng)成功的自信心；另外家屬的配合支持，為她們營造溫馨和睦的家庭氛圍，緩解不良情緒，使她們心情舒暢，對母乳喂養(yǎng)充滿信心，能夠增加泌乳量；剖宮產(chǎn)術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，減輕產(chǎn)婦術(shù)后不適，使產(chǎn)婦能夠早吸吮，自覺增加哺乳次數(shù)和時間也是很重要的，甚至還有促進(jìn)乳汁分泌的作用[7]；應(yīng)用乳房按摩儀、電動吸奶器，能夠促進(jìn)泌乳和乳房排空，能夠增加乳量，提高剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d母乳喂養(yǎng)成功率。降低剖宮產(chǎn)術(shù)后3 d少乳發(fā)生率，減輕家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，能夠有效的促進(jìn)新生兒的健康成長。

品管圈活動方法科學(xué)，為開展護(hù)理科研提供了研究方法，能有效地提高本科護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量管理的意識，使護(hù)理管理實現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動轉(zhuǎn)向主動[8]。通過本次實踐活動，使護(hù)士得到了鍛煉，人際關(guān)系、團隊意識、學(xué)習(xí)積極性都有所提高。護(hù)理人員增加與產(chǎn)婦及其家屬之間的溝通交流，能夠更好地對產(chǎn)婦提供服務(wù)，使產(chǎn)婦及家屬了解更多知識，護(hù)理質(zhì)量有所提升，改善了當(dāng)今社會緊張的醫(yī)患沖突，提升了護(hù)理工作的整體滿意度。

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2015-10-22

高 潔（1986-），女，山東聊城人，碩士，護(hù)師。

江 霞]