· 浙江省民政廳副廳長 蘇長聰

浙江醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐與思考

· 浙江省民政廳副廳長 蘇長聰

浙江省在1987年就提前全國13年進(jìn)入了老齡化社會。截至2015年底，全省60歲及以上戶籍老年人口984.03萬人，占總?cè)丝诘?0.19%；80歲及以上高齡老人155.83萬人，占老年人口的15.84%。老齡化率和高齡化率均明顯高于全國，是老齡化程度最高的省份之一。

為了積極應(yīng)對人口老齡化，2014年，省政府下發(fā)了《浙江省人民政府關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》和《浙江省人民政府關(guān)于發(fā)展民辦養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的若干意見》。2015年，省人大頒布實(shí)施了全國第一部由人民代表大會通過的地方性養(yǎng)老服務(wù)法規(guī)——《浙江省社會養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)條例》。省有關(guān)部門和各市、縣政府也相繼制發(fā)文件，形成了自上而下較為完整的政策法規(guī)體系。在這些政策法規(guī)的推動下，全省已初步形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。截至今年9月底，全省共有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)2297家，床位37.5萬張，每千名老年人擁有機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)38張；護(hù)理型床位15.6萬張，占機(jī)構(gòu)床位數(shù)的40%；民辦（民營）機(jī)構(gòu)床位19.7萬張，占機(jī)構(gòu)床位數(shù)的52.5%。共建成城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心2.23萬家，另有居家養(yǎng)老服務(wù)站9951個(gè)，有日間照料床位近16萬張，老年食堂1萬余家，享受助餐服務(wù)的老人達(dá)到117萬人，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的基本覆蓋。

在培育發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的過程中，我省將加快推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為切實(shí)提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的重中之重來抓，取得了初步成效。

一、加快發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，著力增強(qiáng)老年醫(yī)療和護(hù)理功能

一方面，推動發(fā)展適老型醫(yī)療康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)，將其納入各級老齡事業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生等專項(xiàng)發(fā)展規(guī)劃和養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等政策文件。目前，全省已有老年康復(fù)醫(yī)院42家，老年護(hù)理院23家，老年關(guān)懷醫(yī)院1家，老年療養(yǎng)院13家。二級以上醫(yī)院開設(shè)老年病科160余個(gè)。

另一方面，著力加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)。明確100張床位以上的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都要配建醫(yī)院，其余機(jī)構(gòu)可內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與周邊醫(yī)院合作。到今年9月，全省已有317家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配建或內(nèi)設(shè)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，783家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議。

同時(shí)，從2011年開始，我省對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類管理，確立了以護(hù)理型為主、助養(yǎng)型為輔、居養(yǎng)型為補(bǔ)充的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展模式，明確護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以介護(hù)為主，護(hù)理床位占比必須達(dá)到60%以上，并配備醫(yī)療衛(wèi)生和康復(fù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理服務(wù)人員等，為收住需長期照護(hù)的失能、失智老年人提供支持。目前，全省護(hù)理型床位已發(fā)展到15.6萬張。

二、整合基層醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，大力推動社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)

以社區(qū)為基本單元，加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心建設(shè)。明確按20分鐘左右養(yǎng)老服務(wù)圈布局照料中心，到2017年底實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)全覆蓋。在建設(shè)硬件設(shè)施的同時(shí)，規(guī)范服務(wù)內(nèi)容，要求具備康復(fù)、護(hù)理功能，推動照料中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心毗鄰而建，或直接在照料中心內(nèi)設(shè)置基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的作用。通過簽約責(zé)任醫(yī)生、設(shè)立家庭病床等方式，開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)。目前，全省已有400家社區(qū)照料中心內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站，有6100家社區(qū)照料中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了合作巡診機(jī)制。

同時(shí)，各地積極創(chuàng)新服務(wù)機(jī)制，在開展為老年人上門服務(wù)時(shí)增加醫(yī)療康復(fù)護(hù)理項(xiàng)目。例如，杭州市開展了醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)試點(diǎn)，嘉善縣每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都配置了一輛健康服務(wù)流動車，專門開展上門居家養(yǎng)老和健康服務(wù)。

三、開展服務(wù)需求評估，建立完善養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度

從2012年開始，我省開展了養(yǎng)老服務(wù)需求評估工作，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、貫通機(jī)構(gòu)居家的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度。省民政廳、省衛(wèi)計(jì)委制訂了養(yǎng)老服務(wù)需求評估工作實(shí)施意見，各地成立專門的評估小組，全面開展養(yǎng)老服務(wù)需求評估。通過對老年人的經(jīng)濟(jì)狀況、身體狀況、居住狀況、養(yǎng)老服務(wù)需求等進(jìn)行調(diào)查，形成評估意見，作為提供居家養(yǎng)老服務(wù)或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的依據(jù)。

目前，已累計(jì)評估老年人600萬人次。其中，低保家庭中的失能、失智老年人為“一類對象”，根據(jù)其意愿，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的每人每年補(bǔ)貼不少于1.5萬元；接受居家養(yǎng)老服務(wù)的，每人每年補(bǔ)貼不少于6000元；經(jīng)濟(jì)困難的其他失能、失智老年人為“二類對象”，由各地根據(jù)實(shí)際提供一定標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)貼。

目前，全省共有28萬老年人享受到政府提供的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，其中一類對象即低保家庭中的失能、失智老人2萬人實(shí)現(xiàn)了應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)。

四、切實(shí)加大政策扶持力度，鼓勵引導(dǎo)社會力量參與

省民政廳會同財(cái)政、發(fā)改、人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、國土資源、城鄉(xiāng)建設(shè)等省政府有關(guān)部門制定下發(fā)了推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展實(shí)施意見、養(yǎng)老服務(wù)收費(fèi)管理辦法、非營利性養(yǎng)老服務(wù)示范項(xiàng)目土地指標(biāo)獎勵辦法、養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍培養(yǎng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理規(guī)范、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施配建標(biāo)準(zhǔn)等配套政策文件，鼓勵引導(dǎo)社會力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，特別是發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，推動社區(qū)健康服務(wù)。

在土地保障上，突出護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可列入省非營利示范性項(xiàng)目，省給予土地指標(biāo)50%的獎勵。

在財(cái)政支持上，引導(dǎo)社會力量發(fā)展護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，省財(cái)政對新建和租賃的護(hù)理床位在每張6000元和3000元的基礎(chǔ)上分別增加2000元、1000元的一次性建設(shè)補(bǔ)助。

在人才政策上，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)同類專業(yè)技術(shù)人員同等對待；對老年護(hù)理方向的大學(xué)、高職、中職畢業(yè)生，到非營利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作滿5年，給予4萬元、2.6萬元、2.1萬元的獎勵，養(yǎng)老護(hù)理人員參加職業(yè)技能培訓(xùn)和鑒定由財(cái)政予以經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼。

在工作推進(jìn)上，開展了養(yǎng)醫(yī)結(jié)合示范點(diǎn)建設(shè)試點(diǎn)工作，省級試點(diǎn)的有26家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理院，重點(diǎn)探索老年人養(yǎng)老、看病、護(hù)理一體化，實(shí)現(xiàn)急救、治病、休養(yǎng)的有效對接。同時(shí)，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，簡化醫(yī)保審批，縮短審批時(shí)限，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的老年人就醫(yī)按醫(yī)保規(guī)定支付醫(yī)療費(fèi)用。

我省的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)總體上仍處于起步階段，還有很多課題有待于從理性思考和工作推進(jìn)的層面進(jìn)行進(jìn)一步的深化，既需要相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的深入研究，也需要政府有關(guān)部門的積極推動，更需要專業(yè)服務(wù)組織機(jī)構(gòu)的實(shí)踐探索。

下一步需要重點(diǎn)解決好以下幾方面的問題：

一是服務(wù)資源的配置如何進(jìn)一步優(yōu)化。

《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生計(jì)生委等部門關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知》明確，對有需求的失能、部分失能老年人，以機(jī)構(gòu)為依托，做好康復(fù)護(hù)理服務(wù)，著力保障特殊困難老年人的健康養(yǎng)老服務(wù)需求；對多數(shù)老年人，以社區(qū)和居家養(yǎng)老為主，通過醫(yī)養(yǎng)有機(jī)融合，確保人人享有基本健康養(yǎng)老服務(wù)。

浙江省第四次老年人口生活狀況抽樣調(diào)查表明，調(diào)查對象中，在最愿意接受照護(hù)場所的選擇上，75.1%為在家里、1.56%為白天在社區(qū)晚上回家、8%為機(jī)構(gòu)，另有15.3%為視情況而定。目前，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的供給與老年人的需求還存在不適應(yīng)、不匹配的矛盾。突出表現(xiàn)在機(jī)構(gòu)照護(hù)比例偏低、社區(qū)日間照護(hù)短缺、居家照護(hù)專業(yè)化滯后。因此，政府要研究如何更好地規(guī)劃引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源的優(yōu)化配置，整合醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老和護(hù)理資源，重點(diǎn)解決好醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加的老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)難題。既要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和質(zhì)量，為老年人提供治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料以及臨終關(guān)懷一體化的健康養(yǎng)老服務(wù)，更要提高社區(qū)日間照護(hù)和居家上門照護(hù)服務(wù)能力，為老年人提供方便可及的專業(yè)化居家養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)。

二是服務(wù)質(zhì)量的控制如何進(jìn)一步規(guī)范。

近幾年來，我省雖然建立了一批地方標(biāo)準(zhǔn)或服務(wù)規(guī)范，但尚未形成完整的標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)施的剛性也不夠強(qiáng)。要下大力研究建立完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求評估標(biāo)準(zhǔn)，將評估結(jié)果作為接受服務(wù)及享受政府補(bǔ)貼的基本依據(jù)，并明確治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料等雙向轉(zhuǎn)接的辦法，充分發(fā)揮醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)資源的作用。制定醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，形成覆蓋不同層次服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)體系，逐步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量。加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)組織機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立高效有序的進(jìn)入和退出機(jī)制，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。

三是服務(wù)保障的政策如何進(jìn)一步完善。

重點(diǎn)要在破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求側(cè)存在的突出問題上下功夫，培育和激發(fā)有效需求。要積極穩(wěn)妥地探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步建立健全政府、單位、個(gè)人相結(jié)合的籌資保障機(jī)制，從制度上解決老年人的照護(hù)費(fèi)用問題。繼續(xù)完善政府養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度，建立補(bǔ)貼對象和補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，規(guī)范申請審批程序和補(bǔ)貼資金發(fā)放辦法，確保低保、低收入家庭失能老人實(shí)現(xiàn)應(yīng)補(bǔ)盡補(bǔ)。與此同時(shí)，繼續(xù)加大護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)力度，健全培養(yǎng)、使用、激勵政策，為長期照護(hù)服務(wù)提供優(yōu)質(zhì)的人才保障。