黃超 陳渡平 上海市第五人民醫(yī)院 （上海200040）

透析器在透析中的注意事項(xiàng)

黃超 陳渡平 上海市第五人民醫(yī)院 （上海200040）

本文闡述了透析器的基本原理，透析器的種類、膜材料等主要參數(shù)，同時(shí)介紹了透析器在臨床使用中遇到的常見問題以及解決方法。

血液透析 透析器

1.透析原理

血液透析是利用半透膜的原理，將患者的血液與透析液同時(shí)引進(jìn)透析器的內(nèi)外側(cè)，在透析膜的兩側(cè)血液與透析液反向流動，借助于膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和彌散度，通過擴(kuò)散、對流、吸附、清除毒素這種方法清除體內(nèi)過多的水分和代謝廢物，同時(shí)糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

圖1.

2.透析器

2.1 透析膜

透析膜厚度一般為10～20um，分子量在2000D以下的物質(zhì)可以自由通過透析膜，分子量在5000D以上的大分子物質(zhì)不能通過。

2.1.1 纖維素膜

纖維素膜是多孔性的有機(jī)薄膜。一般由硝酸纖維素或醋酸纖維素制成。具有過濾速度可選擇（5～12m/min）、捕集效率高（50～80%）、阻力?。ㄐ∮?7.44Pa/(m·min)）、耐熱性能和抗化學(xué)藥品性能都較好的優(yōu)點(diǎn)，因此被廣泛應(yīng)用于采集空氣中顆粒物的樣品。

表1. 血中部分溶質(zhì)分子的分子量（d）

纖維素膜分兩類：

①再生型纖維素膜：纖維素表面有游離羥基團(tuán)，可與血液成分反應(yīng)，生物相容性差，對中等分子量尿毒素的透過性較差。膜強(qiáng)度大，可以做成很薄的膜，具有親水性，濕潤后膨脹，厚度將增加1倍 以上，使水和溶質(zhì)的透過性能降低，開孔率調(diào)整困難，對分子量大的溶質(zhì)清除降低，膜表面有游離羥基可誘導(dǎo)活化補(bǔ)體，降低了生物相容性。

②改良型纖維素膜：纖維素表面游離羥基團(tuán)被第三級氨化合物覆蓋，生物相容性較好。

2.1.2 合成膜

合成膜由高聚物和無機(jī)物分別或復(fù)合制成的具有分離功能的滲透膜。如：由聚砜、聚酰亞胺、硅橡膠和乙酸纖維素系列制成的膜。再如，由金屬、合金、陶瓷、高分子金屬配合物、分子篩、沸石和玻璃等制成的膜。

合成膜具有較高的轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)和超濾系數(shù)，生物相容性好，但價(jià)格較貴。

2.2 透析器分類

2.2.1 高通量透析器

高通量膜的UF系數(shù)＞20 ml/h/mmHg，常用于高效透析、血液濾過、血液透析濾過治療以及CRRT。高通量血液濾器是在容量控制的血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的一種技術(shù)。由于高分子聚合物膜具有很高的擴(kuò)散性能和水力學(xué)通透性，因而在透析中能有更多的且分子量更大的溶質(zhì)從血液移至透析液中，高通量即指此而言，而并非指透析液的流量。

2.2.2 低通量透析器

低通量膜的UF系數(shù)＜20 ml/h/mmHg，常用于普通透析治療。

3.透析器在臨床應(yīng)用中的常見問題

3.1 透析器凝血

血透時(shí)透析器被堵往往發(fā)生在血透通道建立后，靜脈沒有保持有效的體位或固定不當(dāng)造成靜脈針脫出，使血液離體、停泵時(shí)間太長，則血液凝固，透析器被堵。

觀察透析器被堵的過程一般5～10分鐘，最直接的觀察就是血液的顏色從透析器靜脈端開始改變，透析器從靜脈端到動脈端的顏色逐漸變淺，在這個時(shí)候可用生理鹽水泵沖洗，沖洗量大約100mL～200mL。當(dāng)整個透析器顏色較深，靜脈血路顏色也變深時(shí)，說明這時(shí)體外循環(huán)基本停止。

透析器被堵塞后應(yīng)及時(shí)更換，否則體外循環(huán)停止，動脈血路、靜脈血路也會隨之被堵，造成透析者血液大量丟失。透析器被堵時(shí)，立即停

泵，用止血鉗夾住動脈端——分離動脈血路與透析器——舉高透析器動脈端向上，借助自然的壓力將透析器內(nèi)的血液回進(jìn)人體——回盡殘余血液后用止血鉗夾住靜脈血路端——透析器分離。

更換新透析器的準(zhǔn)備工作：用0.02%肝素生理鹽水排氣，并且可使透析膜濕潤降低下次被堵的可能性。用輸液器連接肝素生理鹽水瓶，并掛高生理鹽水瓶，輸液器的穿刺端連接泵前，鉗住動脈血路阻止動脈血引出。透析器的動脈端與動脈血路的透析器端相連接，松開止血鉗，開放輸液器和泵前夾，使泵小流量轉(zhuǎn)動，直到生理鹽水從透析器的靜脈端溢出而停泵，夾住輸液管和泵前夾。

新透析器的連接將新透析器與靜脈血路相連，松開血管鉗，將透析器靜脈端向上，小流量開泵(5～10分鐘）使未排盡的氣體聚集于靜脈壺。排盡氣體后，透析器動脈端向上，加大流量，繼續(xù)透析。3.2 透析器對血脂代謝的影響

隨著透析時(shí)間的增加，高通量透析和普通透析對血脂代謝的不同影響表現(xiàn)出明顯差異，CHD組表現(xiàn)為TG、LDL-C、APO-B升高（P＜0.05），HDL-C降低（P＜0.05）。普通透析導(dǎo)致血脂代謝異常加劇的機(jī)制考慮為：（1）透析膜生物相容性差造成脂蛋白脂酶抑制物產(chǎn)生增多；（2）普通透析器使載脂蛋白 CШ濃度增高，普通肝素抗凝消耗脂蛋白脂酶，脂蛋白脂酶活性下降，TG的分解代謝降低，因而選擇高效、生物相容性好的透析膜類型成為必要。

高通量透析器主要通過吸咐、對流及彌散方式清除物質(zhì)，增加對大、中分子物質(zhì)的清除能力。高通量透析膜與普通透析膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點(diǎn)。F60聚砜膜由疏水性物質(zhì)（聚砜）合成，吸附能力強(qiáng)，吸附是高通量透析膜清除蛋白質(zhì)的主要方式，因而高通量透析器對載脂蛋白CШ、載脂蛋白B、脂蛋白等具有很強(qiáng)的清除能力。此外，高通量透析膜孔徑大、膜薄、高超濾系數(shù)，可增加超濾率，因而通過對流、彌散方式清除部分載脂蛋白、脂蛋白及脂蛋白脂酶抑制物。同時(shí)，高通量透析膜比普通透析膜具有更良好的生物相容性，使脂蛋白脂酶抑制物生成明顯減少。上述各種綜合因素能大大改善透析患者的脂質(zhì)代謝。HPD不加重血脂代謝紊亂，相反隨透析時(shí)間延長，可使部分升高的血脂成分降低。HPD透析12個月后TG、LDL-C顯著下降（P＜0.05)，HDL-C升高（P＜0.05），脂質(zhì)代謝改善，與CHD相比，TG、LDL-C、APO-B、HDL-C的改善有顯著差異，說明使用高通量透析膜能克服普通透析膜導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝紊亂加劇，并改善原已異常的血脂，對減少透析患者心腦血管并發(fā)癥發(fā)生率有積極的作用。

高通量透析器的優(yōu)良特性是改善透析患者血脂代謝的有效方法之一，但因其價(jià)格相對昂貴，所以限制了臨床的廣泛應(yīng)用。

4.總結(jié)

透析器的選擇需引起重視，了解透析器的性能，運(yùn)用最佳的透析器治療腎病患者，不僅提高了透析質(zhì)量，而且增加了患者的生存率。高通量、高效、生物相容性好的透析器將是今后發(fā)展的主要方向，隨著高分子材料和納米技術(shù)的不斷發(fā)展，在不久的將來一定會研發(fā)出與人類血管內(nèi)皮接近的透析器。

[1] 孫桂云，血液透析中透析器凝血的原因及處理[J]青海醫(yī)學(xué)雜志，2012,42(5):38-39

[2] 陸紹強(qiáng)，王三亨，梁碧琴，高通量透析器對血透患者血脂代謝的影響 韋日周[J] 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002,18（3）：282-283

Dialyzer Notes in Hemodialysis

HUANG Chao CHEN Du-ping Fifth People's Hospital of Fudan University (Shanghai 200040)

This paper describes the main parameters of the basic principles of the dialyzer, the type of dialyzer, membrane materials, and also introduces the common problems encountered in the dialyzer and the use of temporary solutions.

hemodialysis, dialyzers

1006-6586(2016)04-0062-03

TH788+.4

A

2015-10-29