王虹 趙燕 丁妥

摘 要：為了探討我國農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)，文章以2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭健康詢問調(diào)查資料為基礎(chǔ)，應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線和約登指數(shù)，探討其作為河北省農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的可行性，以期對(duì)未來河北省精準(zhǔn)健康扶貧工作有所裨益。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村 災(zāi)難性衛(wèi)生支出 界定標(biāo)準(zhǔn) 河北省遷西縣 精準(zhǔn)健康扶貧

中圖分類號(hào)：F323.8；R195 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）11-132-02

災(zāi)難性衛(wèi)生支出（catastrophic health expenditure）是2002年由世界衛(wèi)生組織（WHO）提出的測(cè)量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度的有效工具，也是對(duì)我國醫(yī)療體制改革效果評(píng)價(jià)的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。就目前而言，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義主要分為三類：（1）從臨床醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，根據(jù)國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-9或10）定義疾病的災(zāi)難性等級(jí)①；（2）在一定時(shí)期內(nèi)，當(dāng)一個(gè)家庭需通過減少必要性生活開支以支付醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通常事先選定一個(gè)界定標(biāo)準(zhǔn)（常用的界定標(biāo)準(zhǔn)有10%～50%不等），醫(yī)療衛(wèi)生支出占家庭支付能力超出所界定的標(biāo)準(zhǔn)，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出②；（3）從社會(huì)福利的角度出發(fā)，在一個(gè)家庭的整體收入（或支出）中，醫(yī)療衛(wèi)生支出占了較大比重，從而使該家庭陷入貧困。

在災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義范圍內(nèi)，其測(cè)量方法主要有以下兩種：（1）當(dāng)家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出（out-of-pocket health payment，OOP）超出家庭總消費(fèi)（Consumption）的一定比例時(shí)（國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為大于等于40%），則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出③；（2）當(dāng)家庭的總收入減去現(xiàn)金衛(wèi)生支出后低于當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ暇€時(shí)，則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出④。雖然國內(nèi)相關(guān)學(xué)者在研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)，多采用第一測(cè)量方法，但對(duì)于其界定標(biāo)準(zhǔn)的專門研究尚未達(dá)成共識(shí)，在不同的研究范疇內(nèi)仍采用不同的界定標(biāo)準(zhǔn)⑤。為了探討我國農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)，我們以2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的家庭健康詢問調(diào)查資料為基礎(chǔ)，應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線和約登指數(shù)，探討其作為河北省農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的可行性，以期對(duì)未來河北省精準(zhǔn)健康扶貧工作有所裨益。

一、資料與方法

（一）研究資料

資料來源于2015年河北省遷西縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療家庭健康詢問調(diào)查資料。根據(jù)地理分布、經(jīng)濟(jì)水平、人口數(shù)量情況及距離縣城遠(yuǎn)近選取鄉(xiāng)、村。按照村人口數(shù)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，是否參加新型合作醫(yī)療等進(jìn)行典型抽樣。共抽取6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)選擇3個(gè)行政村，每個(gè)樣本村平均抽取90戶家庭，全省共抽取1620戶家庭。除不可用數(shù)據(jù)，最終獲得有效問卷1581份，有效率為97.6%。使用問卷為自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查人員對(duì)調(diào)查對(duì)象進(jìn)行家庭訪談。調(diào)查內(nèi)容主要包括家庭基本狀況、家庭2015年度收支情況、衛(wèi)生服務(wù)需求及費(fèi)用支出情況等。

（二）研究方法和概念界定

根據(jù)世界衛(wèi)生組織給出的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的涵義，當(dāng)一個(gè)家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出與該家庭支付能力的比值超過某個(gè)臨界值時(shí)，表明該家庭的衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)較重，對(duì)家庭日常生活威脅嚴(yán)重。在這種情況下，我們則認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā)，本研究將超負(fù)荷的家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出對(duì)該家庭的日常生活造成的不良影響界定為因病致貧。因此，研究一個(gè)家庭是否出現(xiàn)了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，就是由家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的程度，研究是否出現(xiàn)了因病致貧的情況。為了更好地描述出一個(gè)最佳的農(nóng)村家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)臨界值，即農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)，本研究通過繪制由家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)判斷因病致貧結(jié)果的ROC曲線，找出ROC曲線上約登指數(shù)最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)臨界值，以這個(gè)臨界值可以作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)。研究步驟和方法如下：

1.單位樣本家庭衛(wèi)生支出承受能力的計(jì)算方法采用世界衛(wèi)生組織推薦的計(jì)算方法③，計(jì)算方法分為以下幾個(gè)步驟：（1）等價(jià)食品支出eqfoodh=foodh/eqsizeh，其中，foodh是單位樣本家庭所有用于食品消費(fèi)的支出，eqsizeh是指標(biāo)準(zhǔn)化后的家庭規(guī)模。（2）貧困線pl，即計(jì)算加權(quán)排位在45～55個(gè)百分點(diǎn)的食品支出的平均支出，等同于人均消費(fèi)支出。（3）家庭生活消費(fèi)支出seh=pl×eqsizeh。（4）家庭支付能力ctph=exph-seh，if seh foodh（exph為家庭總支出）；ctph=exph foodh，if seh>foodh。（5）衛(wèi)生支出承受能力oopctph=ooph/ctph，其中ooph即家庭現(xiàn)金衛(wèi)生支出。

2.根據(jù)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)統(tǒng)計(jì)原理，按如下規(guī)則判定樣本家庭是否發(fā)生了因病致貧。若exph≥seh，且exph-ooph

3.繪制ROC曲線，計(jì)算約登指數(shù)。以“因病致貧impoor”作為狀態(tài)變量，“衛(wèi)生支出承受能力oopctph”作為檢驗(yàn)變量，單位樣本家庭作為此曲線的基本單位，利用SPSS20.0軟件繪制“從家庭衛(wèi)生支出承受能力的程度來判讀因病致貧結(jié)果”的ROC曲線。測(cè)算ROC曲線下面積（AUC數(shù)值）。結(jié)合ROC曲線上各點(diǎn)的橫坐標(biāo)與縱坐標(biāo)，利用上面的公式計(jì)算出每個(gè)樣本家庭所承受衛(wèi)生支出的負(fù)擔(dān)值oopctph所對(duì)應(yīng)的敏感度、特異性以及約登指數(shù)。一般情況下，約登指數(shù)的最大值所對(duì)應(yīng)的oopctph即為最恰當(dāng)?shù)臑?zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)。

二、結(jié)果

（一）基本情況

遷西縣位于河北省東北部，燕山南麓，轄17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共417個(gè)行政村，地理類型屬于山區(qū)縣，人口39萬，其中農(nóng)業(yè)人口占71.5%。本文的研究對(duì)象為1581戶農(nóng)村家庭。結(jié)果顯示，平均家庭規(guī)模為3.04人，標(biāo)準(zhǔn)化后的平均家庭規(guī)模為1.87人。在2015年整年里，被調(diào)查樣本家庭的平均食品支出為4333元，等價(jià)食品支出為2317元；樣本人口貧困線為2905元，家庭生活費(fèi)用平均支出為5432元，家庭平均可支付能力為16568元。家庭年現(xiàn)金衛(wèi)生支出ooph的平均值為2098元，占家庭總支出的15.74%，占家庭可支付能力的18.89%。其中77戶家庭在發(fā)生醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用之前，就已經(jīng)出現(xiàn)了貧困狀態(tài)，占調(diào)查家庭總數(shù)的4.85%；87戶家庭在發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后出現(xiàn)因病致貧的情況，即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出，占調(diào)查家庭總數(shù)的5.54%。

（二）因病致貧結(jié)果ROC曲線及AUC值

繪制出的由樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)判讀因病致貧結(jié)果的ROC曲線見圖1。經(jīng)測(cè)算，AUC值為0.893（95%CI0.850～0.921），標(biāo)準(zhǔn)誤差為0.017，P<0.001。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)理論，AUC值接近0.9，說明其結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性，即通過測(cè)算樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)來判讀因病致貧結(jié)果具有較高的準(zhǔn)確性。

（三）農(nóng)村家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)受試者工作曲線（ROC曲線）的基本原理，在本調(diào)研中，當(dāng)樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)不同時(shí)，其數(shù)值對(duì)應(yīng)的特異性、敏感度和約登指數(shù)也各不相同。由圖1所示的ROC曲線可知，當(dāng)家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)為38%時(shí)，其所對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)最大（即0.67），其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異性分別為0.79和0.88。當(dāng)家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)取其他數(shù)值時(shí)，其對(duì)應(yīng)的約登指數(shù)均低于0.67。因此不難看出，當(dāng)河北省家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)取值為38%時(shí)，由家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)判讀因病致貧結(jié)果的準(zhǔn)確性要高于其他截?cái)帱c(diǎn)所對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確性。

三、討論

（一）災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算的重要意義

災(zāi)難性衛(wèi)生支出作為WHO提出的測(cè)量疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)程度的有效工具，已成為國內(nèi)外學(xué)術(shù)界和政府制定政策實(shí)踐中的重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。根據(jù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的定義，若家庭的現(xiàn)金衛(wèi)生支出超出家庭可支付資金范圍的一定程度時(shí)，該家庭則會(huì)認(rèn)為發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，即會(huì)陷入因病致貧的情況。因此，災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)是分析現(xiàn)代家庭因病致貧情況和程度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。結(jié)合我國政府近期提出的精準(zhǔn)健康扶貧政策，測(cè)算制定災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。由于國內(nèi)相關(guān)學(xué)者對(duì)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)并未達(dá)成共識(shí)，且相關(guān)實(shí)證調(diào)查研究非常缺乏。然而，從消除災(zāi)難性醫(yī)療支出的角度開展減貧工作，需要設(shè)定災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。以發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭作為扶貧對(duì)象，更能體現(xiàn)精準(zhǔn)扶貧的要求，也有助于探索和建立符合河北省農(nóng)村精準(zhǔn)健康扶貧長(zhǎng)效機(jī)制。

（二）應(yīng)用ROC曲線判別災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)值

受試者工作曲線（ROC曲線）在流行病學(xué)及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)已得到廣泛應(yīng)用，是反映度和特異性連續(xù)變量的綜合指標(biāo)，是用構(gòu)圖法揭示敏感度和特異性的相互關(guān)系，它通過將連續(xù)變量設(shè)定出多個(gè)不同的臨界值，從而測(cè)算出一系列敏感度和特異性，再以敏感度為縱坐標(biāo)、（1-特異性）為橫坐標(biāo)繪制成曲線，曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。可用于分析和評(píng)估某種判讀方法對(duì)某些結(jié)果的識(shí)別，并在此基礎(chǔ)上利用約登指數(shù)確定最佳截?cái)帱c(diǎn)⑥。根據(jù)約登指數(shù)的測(cè)算公式，ROC曲線上不同的截?cái)帱c(diǎn)對(duì)應(yīng)不同的約登指數(shù)，其最大時(shí)，所代表結(jié)果的準(zhǔn)確性越高。本研究在經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基礎(chǔ)上，借鑒流行病學(xué)的相關(guān)理論和思想，繪制出“由樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)判斷因病致貧結(jié)果”的ROC曲線，然后將ROC曲線上約登指數(shù)最大值時(shí)對(duì)應(yīng)的截?cái)帱c(diǎn)找出，將其作為災(zāi)難性衛(wèi)生支出的最佳界定標(biāo)準(zhǔn)。從測(cè)算結(jié)果來看，ROC曲線下面積為0.893，說明其具有較高的準(zhǔn)確性。繪制以及測(cè)算結(jié)果顯示，約登指數(shù)最大時(shí)對(duì)應(yīng)的樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)為38%，即當(dāng)樣本家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)的截?cái)帱c(diǎn)取值為38%時(shí)，由家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)判讀因病致貧結(jié)果具有最高準(zhǔn)確性。因此，對(duì)于遷西縣而言，農(nóng)村家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)為38%是最佳的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)。由于我國現(xiàn)已廣泛開展家庭健康詢問調(diào)查，且本研究提出的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的制定方法較為簡(jiǎn)便，且容易掌握，因此，我們認(rèn)為具有較高的推廣價(jià)值。

由于我國各地區(qū)經(jīng)濟(jì)收入、消費(fèi)支出各有不同，符合當(dāng)?shù)鼐唧w情況的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)也不相同，故應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶彝バl(wèi)生支出負(fù)擔(dān)導(dǎo)致因病致貧的實(shí)際情況進(jìn)行測(cè)算。此外，在以后的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)的制定過程中，應(yīng)注意盡可能增加調(diào)查家庭的樣本量和樣本代表性，并可通過調(diào)查數(shù)據(jù)內(nèi)部的邏輯規(guī)律加以判斷調(diào)查資料的質(zhì)量，以保證結(jié)果的精準(zhǔn)性和穩(wěn)定性。國內(nèi)絕大多數(shù)學(xué)者在測(cè)算家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)時(shí)，未對(duì)家庭規(guī)模進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，沒有區(qū)分家庭人口規(guī)模對(duì)食品消費(fèi)支出的影響，僅僅考慮了家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出與家庭非食品支出的比例是否超過災(zāi)難性衛(wèi)生支出的界定標(biāo)準(zhǔn)⑦。這種測(cè)算方法有失嚴(yán)謹(jǐn)，我們認(rèn)為，應(yīng)按照WHO推薦的方法測(cè)算家庭衛(wèi)生支出負(fù)擔(dān)⑧。

[基金項(xiàng)目：本文系2016年度河北省社會(huì)科學(xué)發(fā)展研究民生調(diào)研專項(xiàng)課題（課題編號(hào)：201601414）]

注釋：

①M(fèi)urray CJY，Xu k，Klavus J，et al.Assessing the distribution of household financial contribution to the health system：concepts and empirical application [M].Health systems Performance assessment：debates，methods and empiricism.Geneva：World Health Organization，2003

②Sun X，Jackson S，Carmichael G，et al.Catastrophic medical payment and financial protection in rural China：evidence from the New Cooperative Medical Scheme in Shandong province [J]. Health Economics，2009，18（1）：103-119

③Xu K.Distribution of health payments and catastrophic expenditures methodology[R].Geneva：World Health Organization，2005

④練樂堯，毛正中.我國城市貧困家庭的災(zāi)難性衛(wèi)生支出研究[J].西北人口，2008，2（5）：79-83

⑤吳群紅，李葉，徐玲，等.醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)降低我國居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（9）：61-65

⑥詹思延.流行病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012

⑦田慧，馬桂花，鄒生金，等.貧困農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療受益程度的評(píng)價(jià)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010，26（2）：104-106

⑧曹志輝，戰(zhàn)亞玲，晏曉波，等.遷安市災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定標(biāo)準(zhǔn)[J].中華醫(yī)院管理雜志，2016，32（3）：209-212

（作者單位：王虹、趙燕、曹志輝，華北理工大學(xué) 河北唐山 063000；丁妥，河北工業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院 河北石家莊 050091；通訊作者：曹志輝）

（責(zé)編：若佳）