卓 丹，徐東衛(wèi)，章祥洲

(蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形科 安徽 蚌埠 233000)

小切口Park法重瞼術(shù)聯(lián)合改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)效果觀察

卓 丹，徐東衛(wèi)，章祥洲

(蚌埠市第三人民醫(yī)院燒傷整形科 安徽 蚌埠 233000)

目的：探討小切口Park法重瞼術(shù)聯(lián)合改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)的手術(shù)要點及其改進后的效果。方法：手術(shù)在局麻下進行，先行小切口Park法重瞼術(shù)，再行改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)。結(jié)果：23例患者除2例在早期覺得內(nèi)眥瘢痕略不滿意，其余均十分滿意。但此2例患者待后期瘢痕軟化后，也獲得滿意。結(jié)論：小切口Park法重瞼術(shù)聯(lián)合改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)具有重瞼術(shù)后形態(tài)自然、腫脹輕、恢復快、內(nèi)眥手術(shù)區(qū)瘢痕輕等手術(shù)特點，是一種很好手術(shù)方法。

小切口；Park法重瞼術(shù)；內(nèi)眥贅皮；改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)；聯(lián)合

重瞼術(shù)現(xiàn)在是十分流行的一種美容手術(shù)，對改善患者雙眼形態(tài)，如增高眼裂高度、縮短眉眼距，使上瞼形態(tài)不在單一，具有動態(tài)美感等，內(nèi)眥贅皮的手術(shù)雖可造成早期內(nèi)眥部明顯瘢痕，影響外觀，但可使過寬的內(nèi)眥間距得以縮窄，改善雙眼圓形外觀，尤其在實施重瞼術(shù)后，如不行內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，雙眼圓形外觀更甚，隨著手術(shù)方式的改進和無明顯瘢痕縫合方法的改進，內(nèi)眥部瘢痕的減輕，帶來患者滿意度的提高，為增大眼裂的寬度，使雙眼更加有神，現(xiàn)今要求內(nèi)眥贅皮成形術(shù)的患者越來越多。1999年，Park報道了將輪匝肌組織（而非皮膚）固定于提肌腱膜的技術(shù)。Doxanas等人則證實較之高加索人，東亞人的瞼板解剖結(jié)構(gòu)上缺少皺襞，與提肌腱膜與輪匝肌連接缺失、眶隔與提肌腱膜結(jié)合部下移瞼板前脂肪低位突出，均被認為是東亞人單瞼的原因[1],手術(shù)目的即設(shè)計并人為產(chǎn)生出重瞼的解剖學特點,內(nèi)眥贅皮成形術(shù)可以延長眼裂，使眼睛感覺更大，從而增加重瞼成形術(shù)的美容效果。Park JI提出Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，使設(shè)計切口與重瞼切口相延續(xù)，且需保證無張力縫合，術(shù)后患者恢復效果極為優(yōu)良[2-4]，我科從2014年開始使用小切口Park法重瞼術(shù)聯(lián)合改良Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，獲得良好的效果，報道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料：本組患者22例，男性1例，女性21例：年齡17～44歲，平均26歲，伴有上瞼臃腫12例，皮膚松弛3例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前設(shè)計：受術(shù)者站立位閉眼，用重瞼設(shè)計探針壓住上瞼瞼板中內(nèi)約1cm區(qū)域，囑受術(shù)者緩慢睜眼平視略向上看，受術(shù)者手執(zhí)平鏡觀看，最滿意的位置進行標記，該22例患者重瞼線寬度在6～7.5cm，定點標記：①囑患者睡手術(shù)床仰臥，標記通過瞳孔中心的中央垂直線，重瞼線，取兩線的交點，在該點內(nèi)外各取0.6cm重瞼線，該1.2cm重瞼線做切開形成重瞼用，美藍畫線；②內(nèi)眥成形術(shù)按改良Park Z方法設(shè)計，見圖1a，D點為淚湖最內(nèi)側(cè)端點，A點是自前方內(nèi)眥贅皮透視與D點是透視點關(guān)系，B點為內(nèi)眥贅皮與下瞼皮膚的接合點，E點位于與瞼緣平行的重瞼切口線上，C點為自A點向水平方向畫線與平行于瞼緣的重瞼切口線的延長線相交，如遇上瞼皮膚松弛者，設(shè)計好去皮的范圍，方法較多，不再詳述。

圖1　Park Z設(shè)計示意圖

圖2　a 術(shù)前

圖2　b 術(shù)后7d

圖2　c 術(shù)后2周

1.2.2手術(shù)過程：以含有1∶100 000腎上腺素2%利多卡因做局部浸潤麻醉上瞼1.2cm手術(shù)設(shè)計線及內(nèi)眥成形術(shù)手術(shù)區(qū)域，一般一側(cè)注射0.5ml左右，做完重瞼術(shù)約需40min，再做內(nèi)眥成形術(shù)，此時內(nèi)眥區(qū)麻藥腫脹消退，腎上腺素縮血管起效明顯，此時做內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，術(shù)區(qū)出血極少，視野干凈清楚。11號尖刀切開皮膚，電凝皮下血管，切除窄條輪匝肌至瞼板前，保留少許輪匝肌，仔細保留瞼板前血管叢，脂肪較多的患者應(yīng)取出部分眶隔脂肪，使殘留的脂肪分布于切口上唇下，不影響重瞼線的形態(tài),正對瞳孔7-0尼龍線穿過切口下唇真皮、眼輪匝肌、中間深度垂直穿過瞼板，縫線打結(jié),囑患者睜眼上視，弧度滿意后，在內(nèi)中外側(cè)行多點同樣縫合固定，充分利用1.2cm切口，兩側(cè)盡量給予縫合固定，7-0尼龍線縫合皮膚。做完重瞼后，按改良Park Z內(nèi)眥設(shè)計線切開，切開EC、CA、AB、BD,暫不去除ECA皮膚，充分游離松解皮膚與皮下內(nèi)眥韌帶，縫合AD后，使ECABD掀起的皮瓣無張力搭到EC切口，根據(jù)皮瓣的富余程度去除皮膚，這種方法可以使皮膚切口無張力縫合，減少術(shù)后皮膚切口的瘢痕增生。

1.2.3術(shù)后處理：術(shù)后手術(shù)切口簡單包扎，即刻冰袋冷敷30min左右，48h間斷冷敷，常規(guī)抗感染消腫對癥治療，紗布壓迫24h后去除紗布，給予雙氧水或氯霉素眼藥水清潔創(chuàng)面，術(shù)后6d拆線。

2　結(jié)果

本組所有患者手術(shù)切口均I期愈合，大部分患者腫脹在兩周左右消退明顯，有4例患者腫脹時間較長，在4周左右消退，所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～25個月，平均10個月，23例患者除2例在早期覺得內(nèi)眥瘢痕略不滿意，其余均十分滿意，患者重瞼線弧度自然流暢，內(nèi)眥贅皮處無明顯瘢痕增生，閉眼時重瞼線處無明顯凹陷性瘢痕，重瞼高度左右對稱，患者滿意度較高。典型病例見圖2a、2b、2c。

3　討論

3.1Park法重瞼術(shù)理論基礎(chǔ)：東亞人的瞼板解剖結(jié)構(gòu)上，提上瞼肌腱膜與輪匝肌連接缺失、眶隔與提肌腱膜結(jié)合部下移以及瞼板前脂肪低位突出均被認為是東亞人單瞼的原因，手術(shù)的目的即設(shè)計并人為產(chǎn)生出重瞼的解剖學特點[1]。國內(nèi)學者牛常英、譚慎興等人提出單瞼是由于提上瞼肌腱膜纖維向皮膚的延伸缺乏，因此需要通過手術(shù)重新塑造該纖維，使其延伸與皮膚粘連，形成人工皺襞[5]。

3.2小切口Park法重瞼術(shù)：小切口Park法重瞼術(shù)又稱為部分切開重瞼成形術(shù)，本組患者手術(shù)方法筆者進行一系列改進：①國外報道了以小于或等于5mm的切口塑造重瞼是可能的[6],國內(nèi)學者王洪勇、李琳等提出于重瞼線中央或稍靠外側(cè)取1cm長做切口線[7],本組患者提出通過瞳孔中心的中央垂直線，重瞼線，取兩線的交點，以該點為中心，內(nèi)外設(shè)計0.6cm長切口線，該點對應(yīng)的上瞼緣是瞼裂最高點，定義該點的意義也為后期定點縫合提供精準依據(jù)，也同時定義上瞼重瞼線切開的準確位置，不再模糊不清；②1.2cm長重瞼切開線的提出考慮切口過短皮膚無法充分固定于瞼板，導致內(nèi)外側(cè)皮膚松垂，因此過短的小切口可造成三角形重瞼。而且即使重瞼線設(shè)計成1.2cm，我們在實際眼輪匝肌與上瞼提肌腱膜縫合中也是盡可能充分利用這個長度，還延長縫合一點，線結(jié)埋于皮下。

3.3擴大小切口重瞼術(shù)適應(yīng)人群的改進：針對年齡大、上瞼皮膚松需去皮的患者，小切口重瞼術(shù)也是可行，按正常設(shè)計去皮，在眼輪匝肌層我們?nèi)允前凑招∏锌诘姆椒ㄇ虚_1.2cm長眼輪匝肌，進行縫合固定，未進行切開眼輪匝肌的皮膚直接拉攏縫合，該種改良方法擴大的小切口重瞼術(shù)的適應(yīng)人群，此方法國內(nèi)文獻暫未見報道，國內(nèi)同行可推廣使用。

3.4小切口上瞼術(shù)后血液循環(huán)和淋巴回流分析：上瞼的血供來至頸外動靜脈和頸內(nèi)動靜脈系統(tǒng)，眼瞼淋巴系統(tǒng)可分為淺、深兩個系統(tǒng)：淺層收集瞼板前的皮膚及眼輪匝肌淋巴回流，深層收集瞼板及結(jié)膜淋巴回流，深淺兩個淋巴系統(tǒng)又分為內(nèi)外側(cè)組輸送淋巴[8]。常規(guī)切開法是將上瞼由內(nèi)眥至外眥全部切開、剝離，并切除部分眼輪匝肌及打開眶隔去除眶脂使切口下唇真皮與瞼板前筋膜形成牢固的瘢痕粘連，其上瞼的血液、淋巴循環(huán)被嚴重破壞，造成術(shù)后重瞼腫脹，消腫時間長，恢復慢，而小切口重瞼術(shù)保護了上瞼大部分血液、淋巴循環(huán)系統(tǒng)，使切口下唇血液、淋巴循環(huán)通暢[9]，該法僅破壞上瞼中部1.2 cm長血液、淋巴循環(huán)，上瞼內(nèi)外側(cè)血供均正常，故術(shù)后消腫快，患者下唇的眼輪匝肌及皮下組織基本不去，術(shù)后極小出現(xiàn)重瞼的皮下瘀血，本組患者術(shù)后2周上瞼腫脹大部分消退，而常規(guī)切開法消退需要1月左右，甚至更長。

3.5內(nèi)眥贅皮成因分析進展：內(nèi)眥贅皮是一通過內(nèi)眥部的垂直向的弧形皮膚皺褶，多為雙側(cè)，國內(nèi)學者馬彤通過回顧總結(jié)近年來內(nèi)眥贅皮成因的解剖研究，認為成因已基本達成一致：內(nèi)眥部異常的內(nèi)眥韌帶前支及錯構(gòu)的眶前眼輪匝肌發(fā)出纖維牽拉該處較薄的皮膚產(chǎn)生異常張力，即表現(xiàn)出內(nèi)眥贅皮的形態(tài)[10],筆者在術(shù)中除在內(nèi)眥部游離皮膚及內(nèi)眥韌帶之間聯(lián)系，部分受術(shù)者內(nèi)眥部周圍離斷或去除少許眼輪匝肌，使內(nèi)眥部皮膚順應(yīng)性更好，也使內(nèi)眥皮膚不被或少被眼輪匝肌牽拉，減少內(nèi)眥贅皮的復發(fā)同時減輕手術(shù)切口張力，使內(nèi)眥部手術(shù)切口瘢痕的增生較輕。

3.6Park-Z法內(nèi)眥贅皮成形術(shù)：Park JI提出Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)并不斷設(shè)計改良術(shù)式，使設(shè)計切口與重瞼切口相延續(xù)，且需保證無張力縫合，術(shù)后患者恢復效果極為優(yōu)良，國內(nèi)學者馬旭、楊大平等在2013年報道過200例Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，術(shù)后發(fā)現(xiàn)形態(tài)良好，內(nèi)眥處瘢痕增生少，遠期瘢痕不明顯[11],筆者采用Park-Z內(nèi)眥贅皮成形術(shù)，做了少許改動，既對EAC三角形皮膚不做預切，而是將ECABD皮瓣掀起，充分游離皮膚與皮下內(nèi)眥韌帶，縫合固定AD點后，使ECABD掀起的皮瓣無張力搭到EC切口，根據(jù)皮瓣的富余程度去除皮膚，這種改進方法可以使皮膚切口無張力縫合，減少術(shù)后皮膚切口的瘢痕增生。

3.7重瞼術(shù)和內(nèi)眥贅皮成形術(shù)聯(lián)合進行提高術(shù)后滿意度：一個漂亮的Z字內(nèi)眥贅皮成形術(shù)要求切口處眼瞼皮膚較薄，并與重瞼切口相延續(xù)，且需保證無張力縫合[12],國內(nèi)學者Shoubao Wang指出有報道亞洲人出生時50%有內(nèi)眥贅皮，甚至這一比率達到70%，內(nèi)眥贅皮的存在降低眼晴的美感并使重瞼術(shù)后滿意度降低，為此許多亞洲人愿意同時接受兩種手術(shù)同時進行,而且他還指出內(nèi)眥贅皮成形術(shù)應(yīng)該是簡單的設(shè)計和操作，復發(fā)率低和輕微的瘢痕[13]。

總之，小切口Park法重瞼術(shù)聯(lián)合改良Park-Z法內(nèi)眥贅皮成形術(shù)具有重瞼形態(tài)自然，瞼裂開大明顯，仿生度高，手術(shù)切口瘢痕輕等多種優(yōu)點，值得大家推廣應(yīng)用。

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編輯/張惠娟

Effect observation of using limited-incision Park method blepharoplasty together with modified Park-Z epicanthoplasty

ZHUO Dan, XU Dong-wei,ZHANG Xiang-zhou
(Department of Burn and Plastic Surgery,The Third People`s Hospital of Bengbu, Bengbu 233000, Anhui,China)

Objective To explore the effectiveness, key points and improvements in surgery of using limited-incision Park method blepharoplasty together with modified Park-Z epicanthoplasty. Methods On the condition of local anesthesia, taking the limited-incision Park method blepharoplasty first and then using the modified Park-Z epicanthoplasty. Results Only 2 patients among the 23 cases were not satisfied with the inner canthus scars in early period who later became satisfied after the scars were softened. Conclusion It is a good surgical method to use limited-incision Park method blepharoplasty together with modified Park-Z epicanthoplasty because of its advantages including natural postoperative form, slighter swelling, quicker recovery and less scars in the operative area of inner canthus.

limited-incision; Park method blepharoplasty; medial epicanthus; modified Park-Z epicanthoplasty;combine

R622

A

1008-6455（2016）11-0055-03

2016-07-27

2016-11-05