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摘 要 目的：探討社區(qū)舒緩療護護士上崗前實施體驗式培訓的效果。方法：采用目的抽樣方法選擇40名社區(qū)舒緩療護護士，運用情景模擬、案例分享、總結(jié)體會、實踐應用等理論與臨床實踐相結(jié)合的體驗式培訓，并使用自行設計的社區(qū)護士舒緩療護知識調(diào)查問卷、人際反應指針問卷（IRI-C）分別于培訓前、后對護士進行測評。結(jié)果：護士的舒緩療護知識總分高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），其中舒緩療護概述、心理護理、靈性關懷知識得分高于培訓前；人際反應總分培訓前、后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，幻想力、身心憂急得分均高于培訓前（P<0.05）。結(jié)論：體驗式培訓是提高社區(qū)護士舒緩療護知識與技能、共情能力的有效培訓方法。

關鍵詞 體驗式培訓 社區(qū)護士 舒緩療護

中圖分類號：R48 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）22-0010-04

Practice and effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses

LIU Yingyan1， MING Xing2， YANG Min1， ZHU Boqin1， JIANG Shenzhen1， LI Ning1， JIANG Changying3， MEI Jiuhong1（1.Yingbo Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China； 2. The International Institute of Medical Technology of Sanda University， Shanghai 201209， China； 3. South Ferry Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200125， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of the experiential-based pre-post training about palliative treatment and care for the community nurses. Methods： With the purposive sampling method， 40 community palliative nurses were chosen and given the experience-based training combined with theory and clinical practice such as the application of scenario simulation， case sharing， summing up experience and practical application. The self designed questionnaire of community nurses knowledge about palliative care and the interpersonal reactivity index questionnaire were used to evaluate the effects of the training for nurses before and after the training， respectively. Results： The total score of hospice care knowledge of the nurses was higher after training than that before training（P<0.01）， among which the scores of an overview of the palliative care knowledge， psychological care and spiritual care knowledge were higher after training than those before training. The difference in the interpersonal reactivity index had the statistical significance before and after training（P<0.05）， among which the scores of fancy and physical and mental anxiety were higher after training than those before training（P<0.05）. Conclusion： The experiential-based training is an effective way to improve the knowledge and skill of the palliative care and empathy ability of the community nurses.

KEY WORDS experiential-based training； community nurse； palliative care

舒緩療護是隨著臨終關懷運動逐漸產(chǎn)生和發(fā)展起來的一種全新護理方式[1]。研究顯示[2]，我國護理人員對舒緩療護的理念、原則及內(nèi)容認識不足，缺少必要的知識和技能儲備。2012年上海市開展了舒緩療護服務實事項目[3]，在全市17個區(qū)、縣社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)試點舒緩療護服務，2014年又增加了舒緩療護病床1 000張，雖然從床位數(shù)量上有了飛躍式發(fā)展，但舒緩療護服務的質(zhì)量才是決定該項目能否順利推進和發(fā)展的關鍵。

社區(qū)護士作為舒緩療護的服務主體，面臨著巨大的挑戰(zhàn)，提高社區(qū)護士舒緩療護理論知識與適宜技術(shù)的培訓迫在眉睫。體驗式教學是通過情景創(chuàng)設、實際操作、體驗感悟為過程的教學方法，可以激發(fā)、調(diào)整、升華學生知、情、意、行等方面的素質(zhì)與潛能，是對“體驗”的重視[4]。本研究采用體驗式培訓對40名社區(qū)護士進行舒緩療護知識、技能及共情能力的培訓，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采取目的抽樣方法，于2015年1月至7月自上海市浦東新區(qū)14家試點舒緩療護的社區(qū)衛(wèi)生服務中心共594名護士中，選取40名作為研究對象開展培訓。40名社區(qū)護士均為女性，平均年齡（35.55±5.45）歲，35歲及以下20名（50.0%）；其中本科護士25名（62.5%）；主管護師25名（62.5%）；平均護齡（16.03±6.06）年，其中年資11～20年的27名（67.5%）；已婚者35名（87.5%）；有宗教信仰者4名（10.0%）。

1.2 培訓方法

1.2.1 培訓方案構(gòu)建

本研究通過系統(tǒng)文獻分析，在結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗及案例的基礎上，仔細研讀《上海市社區(qū)舒緩療護（臨終關懷）工作規(guī)范》[5]，該方案修訂稿形成后進行專家認證最終定稿。其內(nèi)容涵蓋身體、心理、社會、靈性4個方面，其中，靈性是使包括生理、心理、社會在內(nèi)的生命得以統(tǒng)一的力量，根據(jù)個人不同信仰，它可以含有或不含有宗教成分[6]。

培訓的理論教學內(nèi)容包括舒緩療護概論、軀體癥狀護理、患者心理護理、靈性關懷技巧、家屬哀傷輔導、護理書寫規(guī)范、麻醉藥品管理、疼痛評估。實踐教學內(nèi)容包括個案管理計劃、護理病例書寫、患者心理疏導、家屬哀傷輔導、尸體料理規(guī)范、沐浴床、洗頭機的使用。

1.2.2 培訓方式

該培訓共70學時，每學時45 min，包括理論與實踐教學2部分。理論教學安排30學時，實踐教學安排40學時。

1）理論情景模擬體驗

所有理論課程講授以案例導入的方式展開，案例均來源于臨床，涵蓋患者入院評估、診斷、護理、患者離世前、后對家屬的哀傷輔導，以視頻、照片及文字形式呈現(xiàn)，涉及到關鍵知識點時會預設問題。授課結(jié)束后預留10 min讓學員進行思考，然后進入情景模擬體驗階段，即請學員分組輪流扮演醫(yī)生、護士、患者、家屬等角色。

扮演患者的學員盡可能再現(xiàn)癌癥患者軀體疼痛失能、聽力、視力有障礙時的表現(xiàn)，面臨死亡時的恐懼、不舍及表達未了心愿時的狀態(tài)；扮演護士者盡可能真實體現(xiàn)照護者的照護方法，重點回答教師在案例展開時提到的問題；扮演家屬者盡可能再現(xiàn)面臨家人進入臨終狀態(tài)時的無助、擔憂、心痛以及對于醫(yī)護人員的期許。小組學員完成角色扮演后，其他小組學員就其表現(xiàn)、特別就護士進行照護的方法進行點評并分享其感受和觀察結(jié)果，最后由授課教師進行總結(jié)、歸納，以幫助學員進行反思、總結(jié)。

2）實踐病房跟師學習

實踐教學階段安排學員到舒緩療護病房跟師學習，根據(jù)培訓方案先由教師講解規(guī)范要求并親自示范，選擇目標患者及家屬。隨后學員分組到患者床邊進行護理實踐體驗，將所學理論知識和技能在實踐中得到再認識與提高，通過溝通、交流切實感受不同患者及家屬的軀體與心理痛苦，以此發(fā)現(xiàn)護理問題制定相應措施，完成護理個案照護計劃及各項書寫要求。每位學員在護理實踐后進行反思總結(jié)及小組互評、點評。

1.2.3 評價工具

①一般資料調(diào)查問表：采用自設問卷，包括性別、年齡、學歷、職稱、護齡、婚姻狀況、宗教信仰等。②社區(qū)護士舒緩療護知識調(diào)查問卷：由研究者自行設計，內(nèi)容包括4個緯度、45個條目，其中舒緩療護概述11題、臨終者軀體癥狀與護理15題、臨終者心理護理與靈性關懷技巧9題、家屬哀傷期心理護理10題。每項內(nèi)容選項為：對、錯、不清楚，正向題分別賦值為1、0、0，反向題賦值0、1、0分。每項得分相加求和，得分越高表示知識掌握情況越好。采用得分率對結(jié)果進行統(tǒng)計，得分率=（實際得分/可能最高得分）*100%。經(jīng)5位專家對問卷內(nèi)容進行評定，問卷的內(nèi)容效度（CVI）為0.893。40位護士問卷測評后內(nèi)部一致性Cronbach a為0.792。問卷信、效度在可接受范圍。③人際反應指針問卷（Interpersonal Reactivity index，IRI-C）：該量表由臺灣地區(qū)學者吳靜吉等[7]于1987年依據(jù)Davis的人際反應指標修訂，已經(jīng)作為共情能力評估量表廣泛應用于中國人群[8]。量表共包含4個維度（同情關懷、觀點取代、幻想力、身心憂急）、22個條目，總分在0～110分之間，總分越高說明共情能力越強。量表的內(nèi)部一致性系數(shù)介于0.53～0.78間，重測信度介于0.56～0.82之間。采用李克特5級評分法，由“不恰當”至“很恰當”，分別賦予0～4的分值，反向題則相反進行計分。

1.2.4 資料收集

調(diào)查問卷由項目組成員逐一向研究對象解釋條目內(nèi)容，說明填寫要求，當場填寫并收回。發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，描述性分析采用均數(shù)±標準差，組間比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前、后護士舒緩療護知識得分

干預前、后比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護士的舒緩療護知識總分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），其中舒緩療護概述維度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），心理護理與靈性關懷維度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。即干預后社區(qū)護士舒緩療護知識得分、舒緩療護概述知識維度、心理護理與靈性關懷維度得分較干預前有所提升（表1）。

2.2 干預前、后人際反應指標比較

干預前、后比較發(fā)現(xiàn)，社區(qū)護士的人際反應總分較干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，幻想力和身心憂急維度得分差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。即干預后社區(qū)護士的人際反應總分，幻想力和身心憂急維度得分較干預前有所提升（表2）。

3 討論

3.1 體驗式培訓可有效提升護士的知識水平與共情能力

2013年，何靜等[9]通過對上海市6所社區(qū)衛(wèi)生服務中心211名護士調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，僅19.0%的護士對舒緩療護知識掌握情況達到良好，其余被調(diào)查者對知識掌握的程度僅處于中等或中、下等水平。然而，良好的掌握舒緩療護知識是護士開展服務的基礎。本研究結(jié)果顯示，采用體驗式培訓方法前、后，護士的舒緩療護知識與共情能力差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。其中，在幻想力和身心憂急兩個維度上，培訓前、后的差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。共情也譯作“同理心”或“同感心”，指深入理解他人的內(nèi)心世界和感受，并將這種理解傳達給對方[10]。舒緩療護護士是一個相對特殊的群體，他們每天接觸臨終患者，患者的治療過程需要護士強大的心理支持。Hope-Stone等[11]研究表明，護士共情能力與改善腫瘤及臨終患者心理狀況具有一定相關性。因此，建議在社區(qū)舒緩療護服務中推廣實施體驗式培訓。

3.2 體驗式培訓可有效提升護士心理和靈性照護知識水平

舒緩照護的核心理念是整體護理，整體護理強調(diào)生理、心理、社會、靈性各層面的整合，其目標是滿足患者各層面需求，以達到身-心-靈和諧，肯定生命的價值和意義[12]，而心理和靈性照護是舒緩照護的一個核心組成部分[13]。

本研究結(jié)果顯示，心理護理與靈性關懷知識維度得分在培訓前、后的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。目前我國對終末期癌癥患者的照護仍主要針對患者的身體，心理和靈性層面常被忽略，特別是在靈性照護層面。而我國內(nèi)地專門從事靈性照護的人員甚少，導致目前對靈性照護的認識不足[14]。本研究結(jié)果顯示，體驗式培訓的方法可有效提升舒緩療護護士的心理護理和靈性知識水平，這對進一步提升其心理護理和靈性照護的能力是基礎也是關鍵。體驗式培訓方法不同于傳統(tǒng)的以知識灌輸為主的培訓模式，它注重采用案例分享、小組間討論方法，有利于知識的內(nèi)化。因此，建議臨床在開展舒緩療護繼續(xù)教育或崗前培訓時，可借鑒這種培訓模式。

3.3 進一步探索提升護士軀體癥狀護理知識水平的有效培訓方法

舒緩療護適用于對各種康復性治療無效的患者，最首要的問題就是鎮(zhèn)痛及緩解患者的各種不適癥狀[15]。護士作為和患者接觸最多、最直接的醫(yī)療服務人員，被視為癥狀管理最主要的參與者。王京娥等[16]于2012年調(diào)查98名從事癌痛治療的醫(yī)護人員，結(jié)果顯示社區(qū)醫(yī)護人員對于WHO倡導的癌癥三階梯止痛指導原則的知曉率很低。王曉慶等[17]也指出醫(yī)護人員的癌痛、鎮(zhèn)痛知識缺乏，混淆了止痛藥物成癮性、耐藥性和依賴性的概念，同時忽略了對患者癌痛的控制。由此可見，提升舒緩療護護士的疼痛控制等軀體癥狀護理知識水平對提升臨終患者的生命質(zhì)量而言是關鍵所在。

本次使用體驗式培訓方法對于改善患者的軀體癥狀控制知識沒有顯示出效果。分析其原因可能是單純采用情景體驗、案例討論和小組交流的方法對于軀體癥狀護理技能的掌握可能有一定效果，但對于理論知識的掌握則更適合用直接講授和技能示教的方式。因此，建議采用多種方法相結(jié)合的培訓，以期達到更好的效果。

3.4 研究行之有效的哀傷知識輔導方法

哀傷輔導指協(xié)助哀傷者在合理時間內(nèi)引發(fā)正常的悲傷，并健康地完成悲傷任務，以增進重新開始正常生活的能力。國內(nèi)哀傷輔導的發(fā)展與舒緩療護的興起與發(fā)展有著密不可分的關系，哀傷輔導屬于舒緩療護服務的一部分[18]。當疾病發(fā)展到終末期，患者不得不面臨死亡，其親人也將承受身體和精神的雙重壓力，此時哀傷輔導顯得尤為重要，而國內(nèi)哀傷輔導發(fā)展較為緩慢。護士作為與患者接觸最多的醫(yī)務工作者，在哀傷輔導中起著重要的作用。而對于哀傷相關知識的掌握是較好參與此服務的關鍵和基礎。本研究采用的體驗式培訓方法并未在提升哀傷服務知識水平上顯效，提示該培訓方法尚存在不足，需進一步探索行之有效的方法，以真正達到舒緩療護服務的目的。

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