樊富榮,李 朵,張宏軍,段瑞英

（天水四〇七醫(yī)院,呼吸內(nèi)科，甘肅 天水 741000）

支氣管鏡鏡下治療墜積性肺炎療效觀察分析

樊富榮,李 朵△,張宏軍,段瑞英

（天水四〇七醫(yī)院,呼吸內(nèi)科，甘肅 天水 741000）

評(píng)價(jià)支氣管鏡鏡下治療墜積性肺炎療效及安全性。收集入住天水四〇院33例墜積性肺炎患者，隨機(jī)分為氣管鏡下治療+頭孢噻肟鈉聯(lián)合左氧為治療組17人，頭孢噻肟聯(lián)合左氧為對(duì)照組16人，治療觀察共10d，比較兩組臨床療效、療程、治療前后相關(guān)炎癥指標(biāo)變化及影像學(xué)變化。對(duì)照組臨床總有效率為76.9%，顯著低于治療組總有效率：100%（P＜0.05)；對(duì)照組療程為（13.45±3.33）d,顯著長于治療組療程（7.04±3.05）d（P＜0.05）；2組治療后炎癥因子明顯低于治療前（P＜0.05），但治療組與對(duì)照組在治療后炎癥因子水平變化對(duì)比有顯著差異（P＜0.05），于出院前復(fù)查胸部CT治療組吸收明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組治療墜積性肺炎明顯優(yōu)于對(duì)照組。

墜積性肺炎;支氣管鏡治療;療效

墜積性肺炎是臨床常見疾病之一，隨著社會(huì)進(jìn)入老齡化階段，腦血管疾病發(fā)病率逐年增高，因腦血管疾病導(dǎo)致患者長期臥床導(dǎo)致墜積性肺炎患者在臨床比比皆是；隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，長期抗生素的暴露導(dǎo)致細(xì)菌耐藥逐年增高，導(dǎo)致墜積性肺炎成為“難治性肺炎”逐年增加，我們不乏看到醫(yī)生大量長期使用抗生素（包括應(yīng)用了較好的藥物），臨床療效不顯著。究其原因，與病原學(xué)不明確（難以留取合格標(biāo)本）、耐藥菌株增加、氣道引流不暢、機(jī)體免疫功能低下、合并其他重要臟器病變等因素有關(guān)[1]。其中，病原菌不明確和感染部位引流不暢是導(dǎo)致難治的最主要的原因，給臨床治療帶來很大困難。本研究通過應(yīng)用支氣管鏡進(jìn)行鏡下治療對(duì)墜積性肺炎的診治療效進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2015年1月至2016年7月入住本院33例墜積性肺炎患者為研究對(duì)象。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）有基礎(chǔ)疾病長期臥床，如：腦卒中、一氧化碳中毒、呼吸衰竭無力咳痰患者，（2）主要癥狀有：發(fā)熱＞37.5℃，咳嗽、咳黃痰，胸悶、氣短，（3）雙肺內(nèi)可聞及痰鳴音，（4）白細(xì)胞（WBC）＞10× 109/L，4.胸片或胸部CT有明顯滲出病灶。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療組不能耐受、有氣管鏡檢查禁忌癥者，(2)氣管鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)病理確診為結(jié)核、腫瘤阻塞引起阻塞性肺炎，（3）對(duì)頭孢類抗生素過敏及不能耐受左氧氟沙星的副作用患者。

1.2 研究方法

兩組患者均給予頭孢噻肟鈉聯(lián)合左氧抗感染治療墜積性肺炎，給予吸氧、營養(yǎng)支持、翻身拍背、間斷給予負(fù)壓吸痰治療。兩組患者無論何種方式獲得確切病原菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果可調(diào)整抗生素使用。隨機(jī)分組，治療組于確診之日起檢查無氣管鏡禁忌癥，在心電、血氧飽和度監(jiān)測下進(jìn)行操作，患者去枕平臥，選擇通暢的鼻腔及咽后壁以2%利多卡因表面黏膜噴霧麻醉，5min1次，共麻醉2～3次，部分不能耐受患者行環(huán)甲膜穿刺麻醉，充分麻醉后插入上海奧華VME-B6型電子支氣管鏡，在直視下分段表面麻醉，觀察各葉段開口及黏膜情況、管腔狹窄程度及是否有新生物或異物、分泌物的顏色及量等[2]，有新生物或管腔狹窄者對(duì)新生物及支氣管黏膜活檢，對(duì)異物通過異物鉗小心夾取，留取防污染毛刷采樣的分泌物或灌洗液行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)、涂片行革蘭染色、抗酸染色及真菌檢查，留足標(biāo)本后清理氣管腔內(nèi)分泌物。分泌物量多且黏稠者以37℃生理鹽水，每次10～15mL，于病變肺段行支氣管肺泡灌洗，快速點(diǎn)吸與持續(xù)負(fù)壓吸引交替進(jìn)行，每次不超過20s，每個(gè)

病變的肺段反復(fù)灌洗2～3次，反復(fù)灌洗后盡量吸出。

2 療效觀察

為了便于療效觀察，人為分為：痊愈、顯效、有效、無效四個(gè)等級(jí)[3]。痊愈：癥狀、體征消失、實(shí)驗(yàn)室檢查正常，影像學(xué)完全吸收，精神狀態(tài)完全恢復(fù)正常；顯效：癥狀、體征顯著改善，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，胸部CT或胸片絕大部分吸收；有效：癥狀、體征有所改善，如體溫明顯降低，雙肺啰音較前減少等，胸部CT或胸片有部分吸收；無效：癥狀及體征無明顯變化，甚至病情有加重趨勢。臨床總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

監(jiān)測2組治療前后白細(xì)胞、降鈣素原水平。

胸部CT吸收情況分為完全吸收、大部分吸收、部分吸收和未吸收四個(gè)等級(jí)。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

表1 2組一般資料比較

4 結(jié)果

4.1 一般資料

兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見表1。

表2 2組臨床療效比較（n,%）

4.2 療效分析

治療組臨床總有效率總有效率：100%，顯著高于對(duì)照組為76.9%（P＜0.05)，見表2。

治療組與對(duì)照組總有效率相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.05。

4.3 治療療程

對(duì)照組療程為（13.45±3.33）d,顯著長于治療組療程（7.04±3.05）d（P＜0.05）。

4.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2組治療前后炎癥因子水平對(duì)比均顯著降低（P＜0.05）;但兩組治療后炎癥因子水平對(duì)比，治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子比較

4.5 胸部CT吸收情況

治療組CT總吸收率占91.67%，顯著高于對(duì)照組76.92%（P＜0.05），見表4。

表4 2組胸部CT吸收比較均有顯著差異

4.6 安全性評(píng)價(jià)

3例在檢查過程中指脈氧曾降至80%以下，經(jīng)退鏡至總氣道后緩解，待PaO2上升到90%以上后再入鏡，完成操作。1例術(shù)后有少量咯血，未經(jīng)藥物治療自行緩解。術(shù)中和術(shù)后無患者出現(xiàn)大咯血、窒息、繼發(fā)感染、心腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 體會(huì)

進(jìn)行支氣管鏡檢查及治療，我們的體會(huì)是：

（1）術(shù)者必須操作技能熟練，盡量減少操作時(shí)間，以避免并發(fā)癥產(chǎn)生；

（2）在影像學(xué)指引下，全面檢查各葉、段及亞段支氣管后，明確感染部位針對(duì)性灌洗治療，不要在感染部位治療后再檢查其他部位，以免造成感染擴(kuò)散；

（3）盡量吸盡可見視野內(nèi)的炎性分泌物。黏稠的分泌物可注入等滲鹽水稀釋后抽吸[4]；

（4）每次注入等滲鹽水不宜過多，約5～10mL，灌洗液注入后，每次停留不超過20s，迅速負(fù)壓吸引，盡量吸出，避免留置的灌洗液沿支氣管樹流到他處，導(dǎo)致感染擴(kuò)散，同時(shí)防止引起急性肺水腫；

（5）因患者多為老年，癥狀、體征不典型，意外發(fā)現(xiàn)患有肺結(jié)核、肺癌、異物氣道阻塞，而并非墜入性肺炎?？傊?，支氣管鏡對(duì)墜入性肺炎既可進(jìn)行診斷、鑒別診斷，又可進(jìn)行氣管鏡下吸痰、肺泡灌洗治療；既可降低患者住院天數(shù)，也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是一個(gè)安全有效的疾病診療手段。在臨床工作中抗生素治療墜積性肺炎，聯(lián)合氣管鏡檢查，效果更為顯著。

[1]劉穎,高元?jiǎng)?夏熙鄭,等.纖維支氣管鏡在診治難治性肺炎中的價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010（21）：2627-2628.

[2]韋長為,陳顯源,楊純愛,等.介入治療在難治性肺炎中的應(yīng)用(附65例分析)[J].海南醫(yī)學(xué)，2007,18(1):69-70.

[3]陳慶麗.利奈唑胺對(duì)比萬古霉素治療老年呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015,15:1477-1479.

[4]崔健.支氣管局部灌洗治療難治性肺炎46例療效觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2005,34(8)：977-978.

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△ 通訊作者：李朵，天水四〇七醫(yī)院，呼吸內(nèi)科。