楊素玲

患者就醫(yī)時身份辨識管理的實踐與探討

楊素玲

目的 本研究旨在提高身份識別的準(zhǔn)確性，保障患者的醫(yī)療安全。方法 結(jié)合本院目前身份核對存在的問題，尋找有效的身份辨識方法，引入腕帶加PDA管理，鼓勵不良事件上報，患者主動參與核對過程等措施。結(jié)果 正確率從81.41%提高到96.47%，χ2=334.662 1，P＜0.000 1，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 對就醫(yī)患者實行有效的身份識別管理，可有效的減少由身份識別不正確引起的差錯，從而保障了患者的安全。

身份辨識；安全；管理

在醫(yī)院，由于身份辨識錯誤而導(dǎo)致的差錯時有發(fā)生，據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所報道，每年由于醫(yī)療錯誤導(dǎo)致患者死亡的人數(shù)在4.5～9.8萬，超過了由于交通事故、乳腺癌和艾滋病死亡的人數(shù)［1］。《2008年中國患者安全十大目標(biāo)》中提出的首位安全目標(biāo)即嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份辨識的準(zhǔn)確性［2］。為此，我院根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中要求使用2種識別碼確認(rèn)患者身份，但不包括床號和房間號的要求，制定了《患者身份辨識制度》，規(guī)定了在醫(yī)院所有場所進(jìn)行的診療、操作中，必須至少同時使用：“姓名和病案號”作為患者的身份確認(rèn)。自2015年1～12月實施，取得了較好的效果。

1　資料與方法

1.1資料

資料來源：來自2014年1月～2015年12月質(zhì)管辦搜集的資料。質(zhì)管辦對全院醫(yī)生、護(hù)士、后勤工人按一定的比例，先確定抽查人數(shù)，再以隨機(jī)方法抽查各個環(huán)節(jié)身份識別的準(zhǔn)確性，每月生成一張報表。

1.2統(tǒng)計學(xué)方法

采用SAS 8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對于2014～2015這二年的身份核對正確率應(yīng)用χ2趨勢檢驗。

2　主要做法

2.1醫(yī)院層面

有效的患者身份辨識是醫(yī)療安全的保障，因此，醫(yī)院根據(jù)JCI標(biāo)準(zhǔn)中要求使用2種識別碼確認(rèn)患者身份，但不包括床號和房間號的要求，制定了《患者身份辨識制度》，規(guī)定了身份辨識時，至少同時使用患者姓名和病案號兩項信息，病案號是患者來我院就診時，信息系統(tǒng)分配給患者的一個8位數(shù)編號，此號碼唯一且固定，全院通用。制度規(guī)定在醫(yī)院的所有場所進(jìn)行和診療操作之前都要進(jìn)行身份辨識：問診前、給藥或發(fā)藥前、輸血或血制品前、手術(shù)前、操作前（靜脈置管、靜脈注射、血透）、診斷性操作前（如采血、采集其他檢驗標(biāo)本、心導(dǎo)管術(shù)、放射操作）、檢查前、患者轉(zhuǎn)運前、報告危急值、放射治療前、發(fā)放特殊飲食前、其他在任何診斷、治療、操作前。

醫(yī)院身份核對涉及不同的環(huán)節(jié)、不同的工作人員，為防止核對時的偏差，制訂了不同的核對標(biāo)準(zhǔn)：（1）醫(yī)生問診時身份辨識標(biāo)準(zhǔn)動作：第一步：將病歷本或掛號單上的病案號輸入電腦，或者刷就診卡、醫(yī)保卡以識別患者病案號。第二步：主動詢問患者：“請問您叫什么名字？”，核對電腦上所顯示的姓名與患者所回答的姓名是否一致。（2）護(hù)理人員發(fā)藥時的身份辨識標(biāo)準(zhǔn)動作：第一步：主動詢問患者：“請問您叫什么名字？” 核對藥物標(biāo)簽上顯示的姓名與患者所回答的姓名是否一致。第二步：掃描腕帶上條形碼與藥物標(biāo)簽上的條形碼，核對二者是否一致。（3）發(fā)藥、影像檢查時身份辨識標(biāo)準(zhǔn)動作：第一步：取藥單/檢查單掃描至電腦系統(tǒng)或輸入檢查單/發(fā)票中的病案號等以識別患者病案號。第二步：主動詢問患者：“請問您叫什么名字？”，核對患者（或家屬）所回答的姓名與取藥單上/電腦系統(tǒng)上的姓名是否一致。（4）工人交接時身份辨識標(biāo)準(zhǔn)動作：第一步：主動詢問患者：“請問患者叫什么名字？”，核對患者（或家屬）所回答的姓名與檢查單上的姓名是否一致。第二步：核對患者腕帶上的病案號與檢查單上的病案號是否一致。

2.2臨床醫(yī)護(hù)層面

為使醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行身份核查制度，醫(yī)院和科室開展多種形式的教育培訓(xùn)，發(fā)放宣傳資料、卡片等，讓員工首先掌握正確的核對方法和時機(jī)，尤其是對新入院的實習(xí)生、進(jìn)修、規(guī)培人員強(qiáng)化培訓(xùn)，務(wù)必使人人知曉，人人掌握。檢查形式上采取科室自查與上級部門督查相結(jié)合、定期檢查和明查暗訪相結(jié)合的方式，督促臨床工作人員嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行身份核查，并收集相關(guān)數(shù)據(jù)，從中找尋偏差，明確原因，及時反饋并作整改，確保了患者的醫(yī)療安全。

為便于工作人員核對，醫(yī)院引入腕帶+無線護(hù)理移動終端（簡稱PDA）管理，通過腕帶的信息可以準(zhǔn)確確認(rèn)患者身份、準(zhǔn)確實施治療方案，有效防止了因為身份識別錯誤而導(dǎo)致的治療錯誤［3］?；颊咦≡簳r，住院處給患者一包含其信息的腕帶，護(hù)理人員和患者（昏迷不清患者或小兒，在家屬的參與下）一起核對身份信息，準(zhǔn)確無誤后即予以佩戴上腕帶（如手腕不能帶，則戴于其它合適的部位），告知住院期間不得取下。PDA是手持移動設(shè)備，國內(nèi)外研究報道 臨床應(yīng)用基于條碼技術(shù)的PDA可以顯著降低給藥錯誤、標(biāo)本采集錯誤及輸血錯誤等護(hù)理不良事件的發(fā)生率［4-6］。護(hù)理人員在給藥等操作時，將PDA對準(zhǔn)患者腕帶上的條形碼，聽到PDA有確認(rèn)掃描成功的聲音，顯示屏?xí)@示患者的信息，核對患者身份和醫(yī)囑。再將PDA對準(zhǔn)藥物或試管等的條形碼進(jìn)行掃描，如二者信息匹配，則會有正確的提示音，屏幕上顯示“XX成功”；如二者信息不匹配，則PDA會有不正確的提示音，屏幕上顯示“XX與患者不匹配！請核對！”該項措施有力地保障了工作人員準(zhǔn)確、高效的完成床邊業(yè)務(wù)，也有效的杜絕了因查對不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的差錯。

2.3監(jiān)管層面

每月按一定的比例抽查執(zhí)行情況，在檢查中發(fā)現(xiàn)未規(guī)范核對患者身份的人員，當(dāng)面反饋，告知操作的標(biāo)準(zhǔn)動作。將抽查的結(jié)果，在院周會、書面上進(jìn)行反饋，院內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行公示，并由各科主任和護(hù)士長進(jìn)行患者身份辨識的整改。在院內(nèi)網(wǎng)設(shè)立不良事件與近似錯誤無責(zé)呈報系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動上報和身份識別有關(guān)的不良事件及近似錯誤信息。上報信息符合不良事件與近似錯誤的定義和范圍，就可獲得一定的獎勵，但發(fā)現(xiàn)漏報或瞞報的也規(guī)定需予以處罰。質(zhì)量管理辦公室每月對不良事件進(jìn)行收集、分析，對于由于身份核對不規(guī)范等引起的不良事件，書面反饋給科室，并督促作出相應(yīng)的整改。

2.4患者層面

患者參與護(hù)理查對能提高患者身份識別的準(zhǔn)確性，預(yù)防護(hù)理差錯發(fā)生［7］。教育患者及家屬參與身份查對，如在患者入院時，就由護(hù)士進(jìn)行入院宣教，講解身份核對的意義和查對方法，使患者及家屬了解查對的重要性，爭取患者和家屬的配合，讓他們參與到查對中來，這也好比在工作人員旁邊安置了一個報警器，能時刻提醒工作人員認(rèn)真準(zhǔn)確執(zhí)行查對，更好地保障了患者的醫(yī)療安全。

表1　2014～2015年患者身份識別結(jié)果

3　結(jié)果

本調(diào)查通過抽樣統(tǒng)計計算公式N=μ2α/（2P（1-P）/δ2），得出，P=0.9，計算出樣本抽樣量每月至少為139人次，再按科室對現(xiàn)場不同的醫(yī)務(wù)人員在診斷、治療操作過程式中的隨機(jī)抽查，本文對2014年度、和采取上述措施后的2015年度數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，結(jié)果見表1，圖1。

采用SAS8.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，應(yīng)用χ2趨勢檢驗，結(jié)果為Z=16.328 2，P＜0.000 1，可以表明患者的身份識別正確率隨著時間的推移呈現(xiàn)線性趨勢，即正確率隨著時間推移有提高趨勢。率的比較應(yīng)用χ2檢驗，χ2=334.662 1，P＜0.000 1，可以表明2014～2015年患者身份識別結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4　問題及建議

4.1依從性不夠

圖1　正確率趨勢圖

臨床工作中，因工作量大，任務(wù)重，有些工作人員的責(zé)任意識也不強(qiáng)等，再加上本院又是教學(xué)中心，來院規(guī)培、進(jìn)修、實習(xí)的學(xué)生非常多，學(xué)員來院培訓(xùn)時內(nèi)容多，時間緊，對培訓(xùn)的內(nèi)容不能完全掌握，因此建議加強(qiáng)工作人員的教育，學(xué)員培訓(xùn)時能夠多按排時間，以便更好的掌握；同時醫(yī)院信息科能否開發(fā)出更智能的辨析工具，如刷臉、刷指紋一樣，快捷、方便、準(zhǔn)確，這樣既節(jié)約時間，又提高了依從性。

4.2身份識別有不規(guī)范的現(xiàn)象

檢查中發(fā)現(xiàn)，存在工作人員直呼患者姓名，沒有主動讓患者說出自己的名字。這樣如遇到同名同姓、讀音相近的或者年紀(jì)大、聽力有問題的患者，就有可能發(fā)生錯誤的身份識別，建議加強(qiáng)培訓(xùn)、宣教，加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，使其養(yǎng)成正確識別的 習(xí)慣。

4.3無法識別冒用現(xiàn)象

患者來本院看病時，制卡環(huán)節(jié)，只需患者拿身份證即可在自助機(jī)上辦理，如果患者年齡、外貌方面相似、性別相同，核對環(huán)節(jié)又主動說出冒用者的名字，則工作人員就很難辨別真假。因此建議在患者制卡掛號環(huán)節(jié)，能夠有部門進(jìn)行監(jiān)督；現(xiàn)代科技日新月異，新技術(shù)層出不窮，希望醫(yī)院借助高科技手段，引進(jìn)能正確識別身份的儀器，杜絕冒用現(xiàn)象。

5　總結(jié)

提高醫(yī)護(hù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性，可確保對患者提供正確的操作，有利于保障患者及醫(yī)護(hù)人員的利益，保證醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生［8］。2015年度我院通過結(jié)合醫(yī)院實際情況，采取各種措施：如從源頭的制度修改，標(biāo)準(zhǔn)的制定，工作人員的教育培訓(xùn)，到臨床的監(jiān)督落實，反饋再整改等，取得了一定的成效，但JCI要求身份辨識率達(dá)100%，還有一定的差距。目前，我院核對身份信息的程序以人工方式為主，人工核對程序有很多不確定因素，存在較多的安全隱患。可能最根本的解決方法還需要醫(yī)院從信息方面加大投入，引入高科技的手段，減少或改變?nèi)斯ず藢Φ某绦颍褂矛F(xiàn)代化的先進(jìn)的管理工具，以保證患者絕對的安全。

［1］殷彩欣，徐信蘭，周軍，等.住院病人身份雙識別正確執(zhí)行的質(zhì)量改進(jìn)［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（22）：81-82.

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Practice and Exploration on Patients Hospitalized Identity Identification Management

YANG Suling Medicine Quality Management Office，The Second Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical School，Hangzhou Zhejiang 310009，China

Objective To improve the accuracy of identification and ensure the medical safety of patients.Methods Combined with our current problems of identity verification，searching for effective identification methods，introducing the wristbands and PDA management，to encourage the adverse event reporting，and the patients actively involved in checking process，Results The accuracy from 81.41% to 96.47%，χ2=334.662 1，P＜ 0.000 1，the difference with statistical significance.Conclusion In patients with effective identification，can effectively reduce the errors caused by the incorrect identification，thereby ensuring the safety of patients.

Identification，Safety，Management

R197.3

A

1674-9316（2016）20-0025-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.014

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院質(zhì)管辦，浙江 杭州 310009