凌新建，昝建寶，余宏鑄

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246000）

論著

腹腔鏡與開腹脾切除術(shù)在治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)中的對比研究*

凌新建1，昝建寶2，余宏鑄1

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，安徽 合肥 230022；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科，安徽 安慶 246000）

目的比較研究腹腔鏡脾臟切除術(shù)與開腹脾臟切除術(shù)在治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)中的臨床療效，為手術(shù)治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)提供參考。方法選取2012年1月-2015年12月于該院手術(shù)治療的46例肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各23例，對照組行開腹脾臟切除術(shù)，觀察組行腹腔鏡脾臟切除術(shù)。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肝功能、炎癥反應(yīng)、免疫功能。結(jié)果手術(shù)指標(biāo)：觀察組手術(shù)時間長于對照組，切口疼痛程度、拔管時間、術(shù)后住院時間均明顯低于對照組[（101.38±26.25）min對比（76.14±15.36）min，（156.42±36.43）ml對比（180.50±48.19）ml，（2.50±0.79）切口疼痛程度對比（4.31± 1.28）切口疼痛程度，（4.77±1.52）d對比（6.76±2.41）d，（7.79±1.28）d對比（11.03±2.73）d]（t=3.349～5.153，P＜0.05）；肝功能：術(shù)后1 d時，觀察組血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（Tbil）、直接膽紅素（Dbil）均明顯低于對照組[（43.32±4.52）u/L對比（46.365±5.36）u/L，（60.56±7.21）u/L對比（73.45±8.36）u/L，（27.52±3.42）μmol/L對比（34.28±4.25）μmol/L，（8.16±1.02）μmol/L對比（12.12±1.24）μmol/L]（t= 3.928～10.354，P＜0.05）；術(shù)后7 d時，觀察組ALT、AST、Dbil等指標(biāo)明顯低于對照組[（41.56±5.12）u/L對比（47.56±5.24）u/L，（37.75±4.52）u/L對比（54.42±6.25）u/L，（7.28±1.12）μmol/L對比（9.52±1.14）μmol/L]（t=3.928～10.354，P＜0.05）；炎癥反應(yīng)免疫功能：術(shù)后1 d和3 d，觀察組白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、CD8+均明顯低于對照組[（13.18±2.31）×109/L對比（16.85±3.42）×109/L，（56.65±6.85）mg/L對比（74.25±8.35）mg/L，（24.12±3.24）%對比（26.14±3.45）%；（11.42±3.24）×109/L對比（15.32±3.36）×109/L，（38.64±4.35）mg/L對比（53.12±5.54）mg/L，（20.14±3.23）%對比（22.54±3.52）%]，CD4+、CD4+/CD8+明顯高于對照組[（26.24±3.25）%對比（24.82±3.24）%，（1.46±0.32）%對比（1.34±0.28）%；（32.82±4.46）%對比（29.31±3.42）%，（1.65±0.28）%對比（1.50±0.31）%]（t=2.021～10.256，P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡脾臟切除術(shù)有助緩解患者疼痛程度，減輕對肝功能的影響，降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

肝硬化致脾功能亢進(jìn)；腹腔鏡脾臟切除術(shù)；肝功能；炎癥因子；免疫功能

肝硬化所致脾功能亢進(jìn)是臨床常見病，外科手術(shù)是治療的有效手段[1]，既往臨床多采用開腹脾臟切除術(shù)（open splenectomy，OS），手術(shù)創(chuàng)傷大，切口疼痛程度高，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)較慢。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和臨床醫(yī)師經(jīng)驗的不斷成熟，腹腔鏡脾臟切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）以其創(chuàng)傷小、對患者生理功能干擾小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸成為診斷、治療脾臟占位性病變、脾功能亢進(jìn)患者的主要方法[2]。國內(nèi)外學(xué)者多從手術(shù)效果、安全性展開研究，本文采取隨機(jī)對照研究的方法，比較腹腔鏡脾臟切除術(shù)與開腹脾臟切除術(shù)對肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者肝功能、炎癥因子和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月-2015年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院手術(shù)治療的肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者46例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各23例。觀察組：男性8例，女性15例；年齡51～79歲，平均（67.23±8.15）歲。其中，肝炎癥肝硬化16例、血吸蟲性肝硬化4例、酒精性肝硬化3例；Child-Pugh肝功能分級：A級15例，B級8例；脾臟腫大程度：輕－中度16例，重度7例。對照組：男性10例，女性13例；年齡48～77歲，平均（66.42±7.38）歲。其中，肝炎癥肝硬化15例、血吸蟲性肝硬化4例、酒精性肝硬化4例；Child-Pugh肝功能分級：A級16例，B級7例；脾臟腫大程度：輕～中度18例，重度5例。兩組患者性別、年齡、病發(fā)原因、肝功能分級、脾臟腫大程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理術(shù)前常規(guī)檢查兩組患者肝功能及出凝血時間，肝功能異常者用護(hù)肝藥糾正至Child-PughA級，血小板計數(shù)（platelet count，PLT）＜20×109/L者術(shù)前輸新鮮血漿或術(shù)前2 h輸血小板成分血[3]。術(shù)前兩組均常規(guī)清潔腸道、留置胃管行胃腸減壓。

1.2.2 手術(shù)方法對照組：氣管插管靜脈麻醉下開腹組患者采用仰臥位，取左側(cè)肋緣下斜切口入腹，常規(guī)腹腔探查后，于胃結(jié)腸韌帶中部胃大彎側(cè)切斷胃結(jié)腸、脾腎兩處韌帶，游離脾上極。切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸、脾膈兩處韌帶，鈍性分離脾腎韌帶，切斷、結(jié)扎二級脾蒂后切除脾臟。觀察術(shù)野有無活動性出血，脾窩置引流管后逐層關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)。

觀察組：氣管插管麻醉顯效后，協(xié)助患者取頭高腳低的右側(cè)斜臥位，小軟枕適當(dāng)墊高左腰部。建立人工氣腹，保持氣腹壓力2～15 mmHg，在左側(cè)鎖骨中線肋緣下穿刺置入12 mm Trocar作主操作孔，在左腋前線肋緣下、劍突下肝圓韌帶的左側(cè)分別作3個輔助操作孔。腹腔常規(guī)探查后，用超聲刀分別離斷胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，游離至脾上極，超聲刀向下游離脾下極，離斷脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，最后離斷脾

蒂韌帶后切除脾臟，調(diào)整患者體位為頭低腳高位，另做繞臍小切口經(jīng)標(biāo)本袋將標(biāo)本剪碎取出。術(shù)中注意保護(hù)脾動脈主干，分離脾臟二級血管分支并用Hemo-Lock夾閉離斷[4]。術(shù)后沖洗腹腔，查無活動性出血后放出二氧化碳CO2氣體結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、切口疼痛程度、拔管時間及術(shù)后住院時間。

1.3.2 肝功能術(shù)前1 d，術(shù)后第1天和第7天，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心10 min取血清，采用全自動生化分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號LX20）檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspar tate aminotransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）、直接膽紅素（direct bilirubin，Dbil）水平，試劑均為配套原裝試劑。

1.3.3 炎癥反應(yīng)、免疫功能指標(biāo)術(shù)前1 d，術(shù)后第1天、第3天，采集患者空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min離心（離心半徑3 cm）10 min取血清，采用免疫濁度分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號：IMMAGE）檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactionprotein，CRP）；采用五分類全自動血細(xì)胞計數(shù)分析儀（美國BECKMANCOULTER公司，型號：MAXM）檢測白細(xì)胞計數(shù)（white blood cell count，WBC）；采用流式細(xì)胞儀檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+比例。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，性別等計數(shù)資料用頻數(shù)表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間長于對照組，切口疼痛程度、拔管時間、術(shù)后住院時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（n=23，±s）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（n=23，±s）

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml切口疼痛拔管時間/d術(shù)后住院時間/d觀察組101.38±26.25156.42±36.432.50±0.794.77±1.527.79±1.28對照組76.14±15.36180.50±48.194.31±1.286.76±2.4111.03±2.73 t值3.9801.9125.7713.3495.153 P值0.0320.0650.0220.0350.026

2.2 肝功能

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s）

注：1）與術(shù)前比較，t=2.695～12.406，P=0.036～0.000；2）與對照組比較，t=3.928～10.354，P=0.032～0.000

組別ALT/（u/L）AST/（u/L）Tbil/（μmol/L）Dbil/（μmol/L）觀察組術(shù)前35.24±4.1238.52±4.5423.12±3.127.25±0.85術(shù)后第1天43.32±4.521）2）60.56±7.211）2）27.52±3.421）2）8.16±1.021）2）術(shù)后第7天41.56±5.121）2）37.75±4.522）25.68±3.321）7.28±1.122）對照組術(shù)前35.25±4.3537.86±5.1223.21±3.267.26±0.88術(shù)后第1天46.365±5.361）73.45±8.361）34.28±4.251）12.12±1.241）術(shù)后第7天47.56±5.241）54.42±6.251）26.05±2.181）9.52±1.141）

由見表2可見，手術(shù)前，兩組ALT、AST、Tbil、Dbil等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d時，兩組均高于術(shù)前，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d時，對照組ALT、AST、Tbil、Dbil高于術(shù)前，觀察組ALT、Tbil高于術(shù)前，且觀察組ALT、AST、Dbil等指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 炎癥因子與免疫功能

手術(shù)前，兩組WBC、CRP、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d和3 d，兩組WBC、CRP、CD8+均升高，CD4+、CD4+/CD8+降低，觀察組WBC、CRP、CD8+均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后炎癥、免疫指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后炎癥、免疫指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，t=2.318～20.015，P=0.037～0.000；與對照組比較，t=2.021～10.256，P=0.042～0.000

組別WBC/（×109/L）CRP/（mg/L）CD4+/%CD8+/%CD4+/CD8+觀察組術(shù)前2.42±0.5225.61±3.5435.21±4.5218.86±2.311.89±0.41術(shù)后第1天13.18±2.311）2）56.65±6.851）2）26.24±3.251）2）24.12±3.241）2）1.46±0.321）2）術(shù)后第3天11.42±3.241）2）38.64±4.351）2）32.82±4.461）2）20.14±3.231）2）1.65±0.281）2）對照組術(shù)前2.40±0.5425.58±3.4435.28±4.3618.78±2.351.88±0.35術(shù)后第1天16.85±3.421）74.25±8.351）24.82±3.241）26.14±3.451）1.34±0.281）術(shù)后第3天15.32±3.361）53.12±5.541）29.31±3.421）22.54±3.521）1.50±0.311）

3 討論

各種原因所致的肝硬化患者因門脈高壓，可引起脾臟功能亢進(jìn)，后者可使患者血中白細(xì)胞、血小板計數(shù)明顯降低，增加感染、出血的風(fēng)險[5]。因此手術(shù)是治療肝硬化所致脾臟功能亢進(jìn)的主要手段。在我國引起肝硬化的原因很多，包括乙肝、丙肝、血吸蟲性肝硬化，近年來酒精性肝硬化的發(fā)病率也呈上升趨勢[6]。由于肝硬化是一個長期慢性的過程，患者多為中老年患者，自身機(jī)體功能低下，部分患者不能耐受傳統(tǒng)開腹手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，因此采用腹腔鏡脾臟切除術(shù)治療肝硬化所致脾功能亢進(jìn)逐漸成為主流[7]。

本研究選取兩組基線資料相近的肝硬化所致脾功能亢進(jìn)患者進(jìn)行研究比較，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)時間長于對照組，和相關(guān)文獻(xiàn)報道一致，可能和開腹脾切除術(shù)操作更簡單、耗時更短有關(guān)，該點(diǎn)還有待臨床醫(yī)師加強(qiáng)學(xué)習(xí)、不斷提高微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)成熟度。脾為血之統(tǒng)，脾切除術(shù)中正確處理脾動脈及其分支是減少術(shù)中出血的關(guān)鍵。本研究中兩組術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明無論是腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)都有較高的安全性；觀察組術(shù)后切口疼痛程度、拔管時間及術(shù)后住院時間均低于對照組，國內(nèi)外學(xué)者也有類似的文獻(xiàn)報道[8-9]，提示腹腔鏡手術(shù)有助于減輕患者疼痛程度，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

ALT主要分布在肝細(xì)胞漿內(nèi)，AST主要分布在肝細(xì)胞漿與線粒體內(nèi)，兩組均為檢測肝細(xì)胞損傷的敏感性指標(biāo)，當(dāng)血清中ALT、AST呈異常升高時，說明肝細(xì)胞受到破壞、細(xì)胞膜通透性增強(qiáng)[10]；血清膽紅素是評價肝功能狀態(tài)主要指標(biāo)之一，當(dāng)血清膽素異常升高時，表明肝功能嚴(yán)重受損[11]。由于脾臟和肝臟、胰腺等器官緊密相鄰，脾切除術(shù)中對周圍組織的牽拉可影響到相關(guān)組織的功能[12]。開腹與腹腔鏡脾臟切除術(shù)均會導(dǎo)致ALT、AST、Tbil、Dbil升高[13]，腹腔鏡對肝硬化患者肝功能影響更小。本文研究結(jié)果也證實(shí)該觀點(diǎn)。

CRP是急性時相反應(yīng)中的重要介質(zhì)，也是反應(yīng)手術(shù)創(chuàng)傷的敏感性指標(biāo)，其敏感程度與手術(shù)創(chuàng)傷程度呈正比；WBC病理性增高能夠反應(yīng)創(chuàng)傷大小、應(yīng)激反應(yīng)程度[14]；T淋巴細(xì)胞主要介導(dǎo)細(xì)胞免疫，可分為CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞，前者具有輔助性作用，后者具有抑制性作用[15]。相關(guān)研究表明，脾臟切除后均會引起免疫功能下降，不同手術(shù)方式下降程度各不相同[16-17]。本文研究中，術(shù)后1d和3d時，觀察組WBC、CRP、CD8+均低于對照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對照組，提示腹腔鏡脾臟切除術(shù)有助于減少術(shù)后炎癥反應(yīng)，最大限度地保護(hù)患者免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡脾臟切除術(shù)有助于緩解患者疼痛程度，減輕對肝功能的影響，降低炎癥反應(yīng)，保護(hù)免疫功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本文研究的局限性在于選擇樣本數(shù)量較少，缺乏對肝功能、炎癥因子、免疫功能的動態(tài)觀察，且缺乏遠(yuǎn)期隨訪，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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（張蕾 編輯）

Comparison of laparoscopic and open splenectomy for treatment of hypersplenism caused by liver cirrhosis*

Xin-jian Ling1,Jian-bao Zan2,Hong-zhu Yu1
(1.Department of Hepatobiliary Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230022,China;2.Department of General Surgery,the Affiliated Anqing Hospital of Anhui Medical University,Anqing,Anhui 246000,China)

Objective To compare the clinical effect of laparoscopic splenectomy and open splenectomy in the

liver cirrhosis-induced hypersplenism;laparoscopic splenectomy;inflammatory cytokine;liver function;immune function

R657.63

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.012

1005-8982（2016）22-0054-05

2016-03-28

安徽省年度重點(diǎn)科研項目（No：1301043034）

余宏鑄，E-mail：lsw779291@163.com

treatment of patients with hypersplenism caused by liver cirrhosis so as to provide a reference for surgical treatment for liver cirrhosis-induced hypersplenism.Methods Forty-six patients who received surgical treatment for hypersplenism caused by liver cirrhosis from January 2012 to December 2015 were chosen as the research subjects, and were divided into observation group and control group(n=23 in each group)using the random number table method.The control group underwent open splenectomy,while the observation group underwent laparoscopic splenectomy.Surgery related indicators,liver function,inflammatory reaction and immune function were compared between the two groups.Results The operation time of the observation group was longer than that of the control group(P＜0.05).The extubation time and postoperative hospitalizatio n time of the observation group were significantly shorter than those of the control group(P＜0.05).The incision pain of the observation group was milder than that of the control group(P＜0.05).The detection of liver function revealed serum alanine aminotransferase(ALT) and aspartate aminotransferase(AST),total bilirubin and direct bilirubin(Dbil)levels were significantly lower than those of the control group 1 d after operation(P＜0.05);ALT,AST and Dbil levels in the observation group were significantly lower than those of the control group 7 d after operation(P＜0.05).Detection of inflammatory immune function showed 1 and 3 days after operation,white blood cell count(WBC),C reactive protein(CRP),and CD8+T cell percentage of the observation group were significantly lower than those of the control group(P＜0.05);CD4+T cell percentage and CD4+/CD8+T cell ratio were signific antly higher than those of the control group(P＜0.05). Conclusions Laparoscopic splenectomy is helpful in relieving pain of patients,reducing influence on liver function and inflammatory response,protecting immune function,and promoting recovery of patients after operation.