周義兵 陶躍進南京市江寧醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 211100

復發(fā)性鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤治療及分析

周義兵 陶躍進
南京市江寧醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇南京 211100

目的 探討鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤復發(fā)原因及減少復發(fā)的方法。方法 選取本院2010年1月～2012年12月手術且術后診斷為復發(fā)性鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤患者62例，采用隨機數字表法分為兩組，對照組患者31例實施鼻側切術，觀察組患者31例實施鼻內鏡術，比較兩組患者的治療效果。結果 觀察組患者復發(fā)率（19.4%）明顯低于對照組（45.2%），觀察組患者術中出血量（127.5±10.9）mL明顯少于對照組（198.6±24.7）mL，觀察組患者（6.5%）并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（35.5%），差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 病灶切除不徹底是術后復發(fā)的根本因素，大多數術后復發(fā)實際上是術后腫瘤的殘留。術前進行全面的檢查及評估，明確腫瘤病變部位及侵犯范圍，制定合適手術方案，術后定期換藥及隨訪是減少腫瘤復發(fā)的關鍵。

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤；復發(fā)性；鼻內鏡

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤（sinonasal inverted papilloma，SNIP）是鼻腔鼻竇常見的良性腫瘤[1]，發(fā)病原因不明，近年來研究認為與人乳頭狀瘤病毒感染有關。SNIP來自鼻腔及鼻竇黏膜的上皮組織，病理特點是上皮成分向基質內呈內翻性增生，增生的上皮可呈指狀、舌狀和乳頭狀等而得名。其主要臨床特征有：術后易復發(fā)[2]，復發(fā)率可達20%～47%；可破壞周圍解剖結構和骨質重塑；可發(fā)生惡變，惡變率2%～20%，多見于反復手術后[3]。其中尤以復發(fā)最為重要，臨床常以之作為手術療效的重要指標，復發(fā)常見于上次手術部位。本研究以2010年1月～2012年12月在我科手術且術后診斷為SNIP，術后復發(fā)且反復手術者為研究對象，討論SNIP復發(fā)的原因及減少復發(fā)的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2010年1月～2012年12月首診“鼻息肉或鼻腔鼻竇新生物”且在我院住院行鼻內鏡手術治療患者62例，已取得患者同意，簽訂知情同意書，經醫(yī)院倫理委員會通過。男39例，女23例，年齡20～68歲，平均45歲，病程3個月～8年不等。主要癥狀有鼻塞、流膿鼻涕、頭痛、鼻出血或涕中帶血等，2例無主觀癥狀，正常體檢時發(fā)現，僅1例病變?yōu)殡p側，余均為單側。2例患者術前行新生

物活檢，病理診斷為“鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤”，余患者均按鼻息肉或鼻腔鼻竇新生物行手術治療，術前均行鼻內鏡及鼻竇CT檢查，部分患者行MRI檢查，了解病變侵及范圍，行術前相關檢查排除手術禁忌后在全麻下行鼻內鏡手術治療，術后病理診斷為“鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤”。采用隨機數字表法分為兩組，對照組與觀察組患者的基礎資料比較，如表1所示，具有可比性。

表1 兩組患者基礎資料比較

術后常規(guī)靜脈應用抗生素抗感染及其他相關治療，術后第2天抽出鼻腔填塞物，部分患者分次抽取，一般2～4d抽完。出院后按鼻內鏡術后常規(guī)定期復查，清理術腔，一般第1個月為每周一次，如發(fā)現新生物復發(fā)或可疑病變，活檢病理檢查。至術腔完全上皮化后每3～6個月復查一次，以早期發(fā)現復發(fā)。對復發(fā)且準備二次手術患者，我們術前均進行鼻內鏡、CT、MRI及其他相關檢查，了解病變侵及范圍，評估后決定再次行鼻內鏡手術。

1.2 方法

對照組患者實施鼻側切術，內容如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。于內眥內側稍上方處，約5mm開始沿鼻旁切開皮膚，繞過鼻翼至鼻小柱，切達骨質，暴露鼻腔，沿骨膜下剝離，暴露鼻骨，上頜骨額突及梨狀孔周圍的骨質。用剝離器剝離鼻骨下緣，沿梨狀孔邊緣使鼻腔外側壁的軟組織與骨質分開，用咬骨鉗咬去鼻骨至內眥水平線，擴大梨狀孔邊緣，切開鼻腔外側壁黏膜暴露鼻腔和腫瘤，探查上頜竇鑿開上頜竇前壁，探查上頜竇內病變。將上頜骨額突處鑿斷。在鼻底水平鑿斷梨狀孔外緣骨質，然后，將腫瘤連同鼻腔外側壁一半切除。切除鼻腔外側壁上部及中鼻甲，進入篩竇，若有腫瘤，切除腫瘤并將前、后組篩竇開放。必要時，開放蝶竇。清理術腔時，術腔內的病變徹底清除后將創(chuàng)面予以電灼，隨后覆蓋凡士林紗布，堵塞碘仿紗條后縫合切口并加壓包扎。

觀察組患者實施鼻內鏡術，內容如下：患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，常規(guī)消毒鋪巾。鼻內鏡下雙側鼻腔黏膜以腎上腺素棉片收縮，5min后取出棉片，鼻內鏡下觀察新生物范圍，以息肉鉗或者刨削器切除新生物，新生物邊緣至少行0.5cm以上安全切緣。病例1見右側中鼻道大量乳頭狀新生物來源于上頜竇，其蒂部附著于上頜竇前壁，以息肉鉗及刨削器切除中鼻道及上頜竇內新生物，擴大上頜竇口，仔細清楚參與組織，將上頜竇輪廓化，刮匙刮除及電凝燒灼基底部；病例2見新生物來源于左側上頜竇，新生物蒂部附著于上頜竇內下壁，擴大竇口，新生物予完全切除，肉眼無殘留，并予單極電凝燒灼基底部；病例3右側中鼻道及篩竇區(qū)乳頭狀新生物，液氮燒灼基底部，上頜竇及額隱窩未見異常。對腫瘤“安全”切除后的創(chuàng)面用電鉆磨去、刮匙搔刮或液氮燒灼基底部骨質，雙極電凝處理組織切緣及生理鹽水沖洗術腔，這是不可缺少的步驟，因其可以清除手術創(chuàng)面的殘留組織和游離的腫瘤組織，有減少種植的可能。以納吸棉填塞中鼻道，膨脹海綿填塞鼻腔，術畢，將切除物送家屬過目后送病檢。

1.3 觀察指標

觀察患者的復發(fā)情況、手術指征、并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據資料用SPSS17.0軟件行統(tǒng)計學分析，計量資料用（）表示和t檢驗，計數資料用率（%）表示和χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者復發(fā)情況比較

對照組患者術后隨訪24～68個月，平均35個月，有14例復發(fā)，復發(fā)率45.2%。復發(fā)后自行至其他醫(yī)院進一步就診。觀察組患者第一次手術后隨訪24～68個月，平均36個月，有6例復發(fā)，復發(fā)率19.4%。兩組患者復發(fā)率比較有統(tǒng)計學意義（χ2=4.724，P＜0.05）。其中一例術前診斷為“鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤”，術后診斷為“鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤伴局部癌變”，11個月后復發(fā)，轉至上級醫(yī)院進一步就診，2例復發(fā)后自行至其他醫(yī)院進一步就診，3例在我院行二次手術。第二次術后患者按鼻內鏡術后常規(guī)行抗感染及相關對癥處理。出院后第一個月每周鼻內鏡下?lián)Q藥一次，清除鼻腔鼻竇分泌物并觀察是否有新生物復發(fā)，2個月至半年每個月?lián)Q藥一次，以后每3 ～ 6個月復診一次。

2.2 兩組患者手術指征與并發(fā)癥比較

對照組患者術中出血量為153～256mL，平均出血量為（198.6±24.7）mL。觀察組患者術中出血量為108～174mL，平均出血量為（127.5±10.9）mL。對照組患者有11例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生

率為35.5%。觀察組患者有2例發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%。見表2。

表2 兩組患者手術指征與并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 復發(fā)的原因

根據乳頭狀瘤的組織學特性及既往研究報道綜合研究，認為復發(fā)可能與下列因素有關[2，4-6]：（1）誤認為息肉，沒有采用相對徹底的切除方式，或者病變侵犯上頜竇前壁、外側壁，經鼻內鏡手術暴露比較困難導致手術切除腫瘤不徹底；（2）內翻性乳頭狀瘤的多中心起源，術中肉眼難以判斷原發(fā)部位和侵犯范圍；（3）因既往手術造成的腫瘤種植；（4）腫瘤邊緣有組織轉化改變，術中未切除這些病變部位；（5）內翻性乳頭狀瘤表現為細胞不典型增生。病灶切除不徹底是術后復發(fā)的根本因素，大多數術后復發(fā)實際上是術后腫瘤的殘留。本研究第一次術前僅有2例活檢行病理檢查，術前診斷為SNIP，余病例均根據經驗及術前檢查評估進行手術，對腫瘤邊緣或者根蒂部處理不徹底可能是本研究復發(fā)率較高的原因之一。

3.2 術式的選擇及鼻內鏡手術的優(yōu)缺點

SNIP首要治療方式為手術切除，決定手術療效的關鍵是能否清晰地暴露腫瘤根基部并實現對其徹底清除。既往常用的術式包括鼻側切開術、鼻正中揭翻術等，其優(yōu)點是術野清晰、方便操作，但缺點是創(chuàng)傷大、面部遺留瘢痕影響美觀、破壞鼻腔功能、恢復慢。隨著鼻內鏡技術廣泛開展、手術器械的更新及相關輔助檢查如鼻竇CT及MRI技術的應用，鼻內鏡下手術治療SNIP成為目前的主要的治療方式[7]。與傳統(tǒng)術式相比，鼻內鏡手術具有：（1）創(chuàng)傷小，術中出血少，能盡最大可能保留鼻腔鼻竇結構，有利于術后鼻功能恢復；（2）照明好，術野清晰，能多角度的觀察及放大病灶，有利于確定腫瘤范圍及尋找腫瘤蒂部，準確切除病灶；（3）避免了面部切口瘢痕，不影響容貌；（4）術后恢復快，并發(fā)癥少，縮短住院時間；（5）利于術后隨訪及術腔清理，便于早期發(fā)現小的復發(fā)灶或者惡變者等。另外許庚等有研究報道鼻內鏡手術的復發(fā)率明顯低于其他手術方式。所以目前經鼻內鏡手術治療SNIP安全、有效、微創(chuàng)，應作為首選的治療方法。

但是鼻內鏡對于根蒂部位于上頜竇前壁及底壁者，由于內鏡視角及手術器械限制，術野暴露不充分，有時難以切除，這就需要聯(lián)合其他術式如柯-陸氏術式進行。按2000年Krouse[8]對鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤提出的臨床分期：腫瘤僅限于鼻腔，無鼻竇侵犯。腫瘤可位于鼻腔的一個壁或一個區(qū)，或鼻腔內廣泛區(qū)域，但不侵犯鼻竇或鼻外，無惡變?yōu)門1；腫瘤侵犯竇口鼻道復合體，篩竇和（或）上頜竇內側壁，伴或不伴鼻腔侵犯，無惡變?yōu)門2；腫瘤侵犯上頜竇的外側壁、下壁、上壁、前壁或后壁，蝶竇和（或）額竇，伴或不伴侵犯上頜竇的內側壁、篩竇或鼻腔，無惡變?yōu)門3；腫瘤侵犯至鼻及鼻竇外，累及毗鄰的結構，如眼眶、顱內或翼突上頜區(qū)，已有惡變?yōu)門4。鼻內鏡手術適應范圍為T1、T2及部分T3期腫瘤，對于鼻內鏡下暴露欠佳及T4期腫瘤，鼻外側入路或聯(lián)合入路為佳。所以在臨床上我們要根據選擇的手術徑路是否能能徹底清除腫瘤根基部來選擇合適的手術方式[9]。

3.3 減少復發(fā)的措施

易復發(fā)是SNIP的主要特征，如何減少復發(fā)率一直是研究的重點和熱點[10-11]，總結主要有以下幾點。

3.3.1 術前病理檢查的必要性 首先SNIP的形態(tài)學表現常與息肉相似，若術前未行病理檢查易當作常規(guī)的息肉手術處理，術中組織切除范圍及根蒂部處理不徹底很容易導致復發(fā)；其次若腫瘤伴有惡變能及時發(fā)現，從而選擇合適的手術方式及綜合治療方案，也可盡量避免術中腫瘤細胞的播散；另外還要考慮到息肉伴乳頭狀瘤的情況，可多點采集標本，盡可能提高術前診斷的準確率以便更好的進行術前評估、選擇手術方案及預測術后療效[12]。對高度可疑病例可多次病檢，以減少漏診率及術后醫(yī)患糾紛。

3.3.2 詳細的術前評估必不可少 復發(fā)主要與手術切除不徹底有關，且本病具有惡變傾向，所以術前進行全面的檢查，明確腫瘤侵犯范圍有重要意義[13]。術前鼻內鏡及CT檢查必不可少，鼻內鏡可觀察腫瘤大體形態(tài)及鼻腔范圍及來源；CT能較好地顯示腫瘤部位、范圍、鼻腔鼻竇骨質結構變異及骨質破壞情況，有利于對腫瘤進行分期及指導手術[14]。但是CT不能分辨鼻竇內改變是腫瘤侵犯還是阻塞性炎癥，僅僅根據CT檢杏易過度估計腫瘤的侵犯范圍。MRI能較好分辨腫瘤和炎癥，其評價鼻腔鼻竇情況與手

術中及病理檢查符合率約86%。但不論是CT還是MRI對腫瘤基底位置的判斷仍有一定難度。

3.3.3 術中仔細尋找腫瘤蒂部是關鍵 評價手術成功的關鍵是定位腫瘤的附著點及范圍，術中在鼻內鏡下仔細尋找、定位腫瘤起源。絕大多數腫瘤僅有1個原發(fā)部位，僅少數同時有2個或多個發(fā)生中心，研究表明盡管病變的范圍可能較廣泛，但其根蒂部位的范圍常不超過1.5cm左右，復發(fā)且多在上一次手術部位。腫瘤易向下侵犯黏液腺及骨膜，所以術中在徹底清除腫瘤組織的基礎上，還應除去其基底和周圍一定范圍的黏膜及基底下方的部分骨質，并用雙極電凝燒灼創(chuàng)面，以減少可能隱藏的腫瘤殘余并通過反應性炎癥變化加速腫瘤演變[15]。

3.3.4 術后定期換藥及隨訪是減少復發(fā)的重要保障 術后嚴格定期換藥以清除鼻腔鼻竇分泌物，使引流通暢，促進鼻腔鼻竇功能恢復，對早起復發(fā)的小病灶可及時清除。另外對早期發(fā)現惡變有重要意義。

所以在SNIP手術前，要進行全面的檢查，如活檢病理學檢查，常規(guī)鼻內鏡、鼻竇冠位和軸位CT掃描；必要時可給予增強掃描或者MRI檢查以明確腫瘤病變部位及侵犯范圍，制定合適手術方案；術后定期換藥及隨訪以減少腫瘤復發(fā)。

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Treatment and analysis of recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses

ZHOU Yibing TAO Yuejin
Department of ENT, Jiangning Hospital, Nanjing 211100，China

Objective To explore the causes of recurrence and method for reducing recurrence of papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses. Methods 62 cases of patients with recurrent papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses cured in our hospital from January 2010 to December 2012 were selected and randomly divided into two groups according to random digital table method. 31 cases were divided into control group and treated with nasal lateral incision, and other 31 cases were divided into observation group and treated with nasal endoscopic surgery. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results Recurrence rate of observation group(19.4%) was significantly lower than that of control group(45.2%). Amount of bleeding during operation of observation group(127.5±10.9)mL was significantly less than that of control group (198.6±24.7)mL. Complication rate of observation group(6.5%) was significantly lower than that of control group(35.5%). All the differences were statistically significant(P＜ 0.05). Conclusion Excision of lesion is the basic factor of recurrence after operation. Most of the postoperative recurrence is actually the residual tumor. Before the operation, a comprehensive examination and evaluation, a clear tumor lesion location and scope of invasion, the development of appropriate surgical procedures, regular dressing change and follow-up is the key to reduce the recurrence of tumor.

Papilloma of the nasal cavity and nasal sinuses; Recurrence; Nasal endoscopic

R765.9

B

2095-0616（2016）16-207-04

2016-06-08）