張哲 張璐 范興龍 王倫青 張強(qiáng) 高松

(1.青島市市立醫(yī)院胸外科，山東青島266011;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，山東泰安271000)

腹腔鏡食管裂孔疝手*術(shù)治療的現(xiàn)狀與進(jìn)展

張哲1張璐1范興龍1王倫青1張強(qiáng)2高松2

(1.青島市市立醫(yī)院胸外科，山東青島266011;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科，山東泰安271000)

腹腔鏡;食管裂孔疝手術(shù);進(jìn)展

食管裂孔疝(Hiatal Hernia，HH)是指部分胃囊(全胃甚至結(jié)腸、小腸、大網(wǎng)膜等)經(jīng)膈食管裂孔進(jìn)入縱隔內(nèi)。國(guó)內(nèi)外發(fā)病率有一定差異，西方國(guó)家尸檢資料發(fā)現(xiàn)在40歲以上者30％有食管裂孔疝，而國(guó)內(nèi)因消化道癥狀就診的病人中本病占5％～20％，在食管裂孔疝的病人中約半數(shù)以上發(fā)生反流性食管炎，而反流性食管炎中約60％有食管裂孔疝［1，2］。

1 食管裂孔疝的類型

按照食管胃連接部所有位置，食管裂孔疝一般分四型，即滑動(dòng)型食管裂孔疝(Ⅰ型)、食管裂孔旁疝(Ⅱ型)、混合型食管裂孔疝(Ⅲ型)和巨大型食管裂孔疝(Ⅳ型)，

2 食管裂孔疝外科治療的必要性

由于H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)世，對(duì)于胃酸的控制，藥物治療取得了較好的療效。對(duì)于有反流癥狀的滑動(dòng)型食管裂孔疝應(yīng)用內(nèi)科保守治療可以使大多數(shù)患者的癥狀得到緩解。但是由于此類藥物價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期服用有較多的副作用，停藥后易復(fù)發(fā)，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，對(duì)于年輕的或合并有嚴(yán)重的胃食管反流病患者，手術(shù)治療的一次性花費(fèi)較患者長(zhǎng)期服用昂貴的藥物便宜［3］。研究發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝對(duì)病人危害不僅于此，它與胃食管反流、Barrett食管已被證明為食管惡性腫瘤的危險(xiǎn)因子，故需手術(shù)治療［4］。

3 食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)證

對(duì)于巨大型和混合型裂孔疝(Ⅲ型、Ⅳ型)，或合并嚴(yán)重食管炎、狹窄、潰瘍、出血及疑有惡變者一經(jīng)診斷，應(yīng)積極手術(shù)治療。胃食管反流明顯、內(nèi)窺鏡下食管黏膜有炎癥表現(xiàn)、24h食管pH監(jiān)測(cè)陽(yáng)性、經(jīng)消化內(nèi)科正規(guī)治療1年療效不明顯或停藥后短期內(nèi)復(fù)發(fā)者，經(jīng)過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備可擇期手術(shù)治療。

4 腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)

Oelschlager［5］提出關(guān)于食管裂孔疝手術(shù)基本原則具有重要參考價(jià)值:胃還納復(fù)位、切除多余疝囊、有效地閉合食管裂孔、充分的胃固定術(shù)或胃底折疊術(shù)。自1991年Bammer等完成首例腹腔鏡抗胃食管反流手術(shù)以來(lái)，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊抗反流術(shù)已逐漸成為外科治療的主要手段［6］。目前在國(guó)外已廣泛開(kāi)展積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。此項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、抗反流效果肯定、并發(fā)癥少和病人容易接受等優(yōu)點(diǎn)［7］。手術(shù)包括食管裂孔的解剖、疝囊的切除和使腹段食管恢復(fù)正常的生理長(zhǎng)度［8］。在美國(guó)每年的手術(shù)量在1萬(wàn)例左右，而我國(guó)每年的手術(shù)量不到千例，目前該手術(shù)在我國(guó)的普及率非常低。其中的原因有以下幾個(gè)方面:①人種及飲食結(jié)構(gòu)差異，食管裂孔疝的發(fā)病率偏低;②相關(guān)專業(yè)醫(yī)生對(duì)食管裂孔疝認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，導(dǎo)致食管裂孔疝診斷率偏低;③食管裂孔疝傳統(tǒng)上屬于胸外科范疇，胸外科醫(yī)生不熟悉腹腔鏡技術(shù)，而普外科醫(yī)生對(duì)賁門區(qū)域的疾病并不熟悉，因此影響了該手術(shù)的開(kāi)展;④有反流癥狀的患者首診多在消化科，由于學(xué)科間的壁壘以及消化科醫(yī)生對(duì)該手術(shù)缺乏了解，從消化科轉(zhuǎn)到外科開(kāi)展該手術(shù)的患者比例非常低。

關(guān)于對(duì)無(wú)反流癥狀者是否附加抗反流手術(shù)存在爭(zhēng)議，反對(duì)抗反流手術(shù)觀點(diǎn)的人認(rèn)為胃底折疊會(huì)增加術(shù)后吞咽困難和胃脹等并發(fā)癥發(fā)生率［9］。支持意見(jiàn)依據(jù)為:(1)食管裂孔疝從機(jī)制上存在抗反流能力的減弱，雖然癥狀上尚未表現(xiàn)出來(lái)，一旦術(shù)后出現(xiàn)反流癥狀如果要再行抗反流次手術(shù)就會(huì)變得很困難;(2)術(shù)后吞咽困難更常見(jiàn)的原因是裂孔縫合太緊而不是折疊太緊［10］。為了在減少反流癥狀的同時(shí)最大程度減少并發(fā)癥發(fā)生，一項(xiàng)最新的技術(shù)是通過(guò)腹腔鏡在食管下段、胃食管連接部套入一串磁珠，磁珠之間存在微弱的吸引力，在吞咽時(shí)擴(kuò)張，吞咽完畢，磁珠相互吸引起到類似食管括約肌收縮的作用［11］。

5 手術(shù)后復(fù)發(fā)與補(bǔ)片的應(yīng)用問(wèn)題

術(shù)后復(fù)發(fā)與手術(shù)方式的選擇有很大關(guān)系，目前多主張行無(wú)張力疝修補(bǔ)，特別是對(duì)于張力較大或裂孔缺損直徑＞5cm的病人［12，13］。Müller-Stich等［14］經(jīng)長(zhǎng)期隨訪比較單純疝修補(bǔ)與修補(bǔ)后加補(bǔ)片強(qiáng)化的手術(shù)效果，2組術(shù)后復(fù)發(fā)率有明顯差異，且補(bǔ)片強(qiáng)化組手術(shù)效果更好，故而建議膈肌腳修補(bǔ)后常規(guī)行補(bǔ)片強(qiáng)化。疝的復(fù)發(fā)并不必然有癥狀出現(xiàn)，有報(bào)告顯示解剖復(fù)發(fā)率最高達(dá)42％，癥狀復(fù)發(fā)率則為21％［15］。解剖學(xué)復(fù)發(fā)的形式主要有:①術(shù)后裂孔旁疝形成;②腹段食管連同折疊瓣胸腔內(nèi)移位;③折疊瓣與食管固定不佳，腹段食管縮回至胸腔，而折疊瓣則滑向相反方向。裂孔疝復(fù)發(fā)主要有以下幾個(gè)原因:①食管裂孔術(shù)中沒(méi)有充分閉合;②食管裂孔縫合張力過(guò)大，因縫線切割作用致使裂孔松開(kāi);③對(duì)于Ⅲ型或Ⅳ型裂孔疝，由于存在短食管，術(shù)中沒(méi)有充分游離食管，將食管強(qiáng)行拉至腹腔存在一定張力，導(dǎo)致術(shù)后胸腔移位;④折疊瓣固定不佳，隨著腹壓增大和膈肌運(yùn)動(dòng)向上移位。

人造補(bǔ)片與食管和胃壁長(zhǎng)期接觸和摩擦，易導(dǎo)致局部食管和胃壁的炎性反應(yīng)、瘢痕形成甚至食管和胃壁的腐蝕。目前已有關(guān)于補(bǔ)片引起食管腐蝕，導(dǎo)致部分食管切除的報(bào)道［16］。隨著醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科如組織學(xué)、材料學(xué)、生物工程學(xué)的發(fā)展，研制的補(bǔ)片在形態(tài)和功能上與正常組織更為接近，從而減少了補(bǔ)片引起的粘連、移位及侵襲性食管瘺等并發(fā)癥。另外，可吸收生物補(bǔ)片的研發(fā)可有效解決補(bǔ)片長(zhǎng)期體內(nèi)存留的問(wèn)題，從而避免了異物材料引起的不良反應(yīng)［17，18］。

6 手術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡修補(bǔ)的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1％-8％［19］，較常見(jiàn)的是術(shù)后吞咽困難、術(shù)后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的是食管或胃穿孔，少見(jiàn)有:術(shù)中出血、氣胸、血管神經(jīng)損傷、脾損傷、胸腔積膿、氣胸、皮下氣腫和縱膈氣腫等［20］。

出血多因分離胃短血管或脾、肝臟牽引操作時(shí)引起的。有食管炎存在時(shí)，分離食管裂孔周圍時(shí)也易發(fā)生出血。因此術(shù)中不要過(guò)分牽引肝臟和脾臟，最好使用無(wú)創(chuàng)牽開(kāi)器牽引。在打開(kāi)肝胃韌帶解剖右側(cè)膈肌腳時(shí)，有可能損傷肝左動(dòng)脈。當(dāng)食道裂孔較大時(shí)，下腔靜脈靠右膈腳及食管很近，在分離食管周圍間隙及修補(bǔ)裂孔時(shí)都有可能損傷下腔靜脈，導(dǎo)致難以控制的大出血及氣體栓塞，如不能及時(shí)處理可以導(dǎo)致患者死亡［21］。

吞咽困難是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，一般在早期發(fā)生率為17％，經(jīng)一段時(shí)間后可下降(4％)，術(shù)后早期的吞咽困難，通常在4-8周后可以緩解，與手術(shù)導(dǎo)致的胃食管連接部的水腫或血腫有關(guān)［22］。吞咽困難如果長(zhǎng)期存在，一般由于瘢痕化或折疊過(guò)緊引起，雖然可以經(jīng)內(nèi)鏡擴(kuò)張有效地緩解，但其中部分患者最終需要再次手術(shù)。許多報(bào)道認(rèn)為與采用Nissen術(shù)式相比，采用部分胃底折疊術(shù)(如Toupet術(shù)式、Dor術(shù)式)不僅發(fā)生吞咽困難、臟器損傷等并發(fā)癥相對(duì)較少，而且抗反流療效相同［23］。術(shù)后教育患者細(xì)嚼慢咽的進(jìn)食方式，飲食由全流逐漸過(guò)渡到普食可以防止早期吞咽困難的發(fā)生，減少術(shù)后哽噎。

食管或胃穿孔發(fā)生率約0.1％［24］。主要是食管炎癥周圍粘連較重，解剖不清，牽引、分離操作不當(dāng)損傷等引起的。術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)食管或胃穿孔應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)處理，必要時(shí)開(kāi)胸或開(kāi)腹修補(bǔ)。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)腹腔鏡治療食道裂孔疝手術(shù)處于起步階段，食管裂孔疝的治療目前仍存在手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)胃底折疊術(shù)式、缺損放置補(bǔ)片與否、復(fù)發(fā)后如何處理等爭(zhēng)議，未來(lái)需要進(jìn)一步研究探討。

［1］Zhang L，Zhou LY，Lin SR，et al.Rflux symptom questionnaire in the diagnosis of reflux oesophagitis〔J〕.Chin Med J，2007，120: 2146-2148.

［2］Lee J，Anggiansah A，Anggiansah R，et al.Effects of age on the gastroesophageal junction，esophageal motility，and reflux disease〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:1392-1398.

［3］Sonnenber A.Motio-laparoscopic Nissen fundoplication is more cost effective than oral PPI administration:arguments against the motion〔J〕.Can J Gastroenterol，2002，16:627.

［4］Koek GH，Tack J，Sifrim D，et al.The role of acid and duodenal gastroesophageal reflux in symptomatic GERD〔J〕.Am J Gastroenterol，2008，96:2033-2040.

［5］Oelschlager BR，Pellegrini CA.Paraesophageal hernia:Open，laparoscopic，or thoracic repair〔J〕.Chest Surg Clin N Am，2007，11 (3):589

［6］Bammer T，Hinder RA，Klaus A，et al.Five to eight year outcome of the first laparoscopic Nissen fundop lications〔J〕.J Gastrointestinal Surg，2001，5:42-48.

［7］Watson DI.Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease〔J〕.Best Pract Res Clin Gastroenterol，2004，18:19-35.

［8］Meyer C，Buffler A，Rohr S，et al.Laparoscopic treatment of large hiatal hernias using a prosthesis.Report of ten cases〔J〕.Ann Chir，2007，127:257-261.

［9］Muller-Stich BP，Koninger J，Muller-Stich BH，et al.Laparoscopic mesh augmented hiatoplasty as a method to treat gastroesophageal reflux without fundoplication:single-center experience with 306 consecutive patients.Am J Surg，2209，198 (1):17-24.

［10］Braghetto I，Korn O，Csendes A，et al.Postoperative results after laparoscopic approach for treatment of large hiatal hernias:is mach always needed Is the addition of an antireflux procedure necessary.Int Surg，2010，95(1):80-87

［11］Ganz RA，Gostout CJ，Grudem J，et a1.Use of a magnetic sphincter for the treatment of GERD:a feasibility study［J］.Gastrointest Endosc，2008，67(2):287-294.

［12］Jobe BA，Aye RW，Deveney CW，et al.Laparoscopic management of giant typeⅢhiatal hernia and short esophagus:objective follow -up at three years〔J〕.J Gastrointest Surg，2007，6:181-188.

［13］Keidar A，Szold A.Laparoscopic repair of paraesophageal hernia with selective use of mesh〔J〕.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2007，13:149-154.

［14］Müller-Stich BP，Holzinger F，Kapp T，et al.Laparoscopic hiatal hernia repair:Long-term outcome with the focus on the influence of mesh reinforcement〔J〕.Surg Endosc，2007，20:380-384.

［15］Soricelli E，Basso N，Genco A，et al.Long term results of hiatal hernia mash repair and anti reflux laparoscopic surgery.Surg Endosc，2009，23(11):2499-2504

［16］Bonavina L，Saino GI，Bona D，et a1.Magnetic augmentation of the lower esophageal sphincter:results of a feasibility clinical trial［J］.J Gastrointest Surg，2008，12(12):2133-2140.

［17］劉昶，紀(jì)艷超，許軍.脫細(xì)胞真皮基質(zhì)補(bǔ)片修補(bǔ)腹外疝現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(4):292-294.

［18］Oelschlager BK，Pellegrini CA，Hunter J，et a1.Biologic prosthesis reduces recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair:a multicenter，prospective，randomized trial［J］.Ann Surg，2006，244(4):481-490

［19］Edelman DS，Dacobs M，Lopez Penalver C，et al.Safe esophageal bougie placement for laparoscopic hiatal hernia repair.JSLS，1998，2:31-37

［20］胡三元，王延磊.腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥問(wèn)題.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，12:1129-1130.

［21］Pierre AF，Luketich JD，F(xiàn)ernando HC.Results of laparoscopic repair of giant paraesophageal hernias:200 consecutive patients.Ann Thorrac Surg，2002，74:1909-1916

［22］Chrysos E，Athanasakis E，Pechlivanides G，et al.The effect of total and anterior partial fundoplication on antireflux mechanisms of the gastroesophagealjuction.Am J Surg，2004，188:39-44.

［23］Schauer PR，Meyers WC，Eubanks S，et al.Mechaniscopic of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication.AnnSurg，1996，223:43-52.

［24］克力木，張成，牛偉亞，等.食道裂孔疝的腹腔鏡治療.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12:206-208.

R655

A

1004-7115(2015)10-1198-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.048

張哲(1969—)，男，山東臨沭人，副主任醫(yī)師，博士，主要從事臨床胸外科工作。

2015-5-8)