鄭鎧軍,楊秀芳,陳 簡(jiǎn),林 薔

(廣東省中山市人民醫(yī)院 兒科,廣東 中山,528403)

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心型脂肪酸結(jié)合蛋白檢測(cè)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)在新生兒敗血癥心肌損傷診斷中的應(yīng)用

鄭鎧軍,楊秀芳,陳 簡(jiǎn),林 薔

(廣東省中山市人民醫(yī)院 兒科,廣東 中山,528403)

目的 探討血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)檢測(cè)聯(lián)合無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)(USCOM)在新生兒敗血癥心肌損傷診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 本研究納入新生兒敗血癥患兒66例，根據(jù)肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平判斷是否合并心肌損傷，其中合并心肌損傷的38例設(shè)為觀察組，無合并心肌損傷的28例設(shè)為對(duì)照組。分別于發(fā)病后第1天、第5天、第10天采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清H-FABP及CK-MB水平；采用USCOM行床邊動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并記錄患兒發(fā)病后第1天、第3天、第7天左心室輸出量(CO)和全身外周血管阻力(SVR)。結(jié)果 2組發(fā)病后第1天血清H-FABP水平顯著高于發(fā)病后第5天和第10天(P<0.05),且觀察組發(fā)病后第1天血清H-FABP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組發(fā)病后第3天和第7天時(shí)左心室CO較發(fā)病第1天時(shí)顯著升高(P<0.05),SVR顯著降低(P<0.05); 相關(guān)性分析顯示，觀察組發(fā)病后第1天血清H-FABP水平與左心室CO呈負(fù)相關(guān)(r=-0.446,P<0.05),與SVR(r=0.781,P<0.05)和CK-MB呈正相關(guān)(r=0.664,P<0.05)。 結(jié)論 血清H-FABP水平能反映新生兒敗血癥患兒心肌損害的嚴(yán)重程度，聯(lián)合USCOM動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)對(duì)評(píng)估患兒病情及預(yù)后具有潛在價(jià)值。

新生兒敗血癥; 心型脂肪酸結(jié)合蛋白; 超聲心排血量監(jiān)測(cè); 心肌損害; 心輸出量

新生兒敗血癥指新生兒期因細(xì)菌侵入血液循環(huán)并生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染[1-2]，是新生兒期危重癥之一，發(fā)生率占活產(chǎn)嬰的0.1%～0.8%,且出生體質(zhì)量越低的新生兒發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高，極低體質(zhì)量?jī)褐锌筛哌_(dá)16.4%[3]。菌血癥及毒血癥會(huì)引起心肌受損、外周血管阻力改變，甚至出現(xiàn)心肌收縮力下降、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加新生兒敗血癥死亡率[4]。但由于新生兒敗血癥心肌損害早期臨床表現(xiàn)不典型，給臨床診斷和治療造成困難。本研究通過聯(lián)合血清心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)和無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)(USCOM)系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)新生兒敗血癥患兒心肌受損情況，旨在為指導(dǎo)新生兒敗血癥早期搶救治療、減少心臟功能障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月—2015年9月中山市人民醫(yī)院新生兒監(jiān)護(hù)室住院的新生兒敗血癥的患兒66例為研究對(duì)象，部分患兒母親產(chǎn)時(shí)伴有胎膜早破、產(chǎn)程延長(zhǎng)、羊水渾濁發(fā)臭、胎兒窘迫、難產(chǎn)、生產(chǎn)時(shí)消毒不嚴(yán)、產(chǎn)前發(fā)熱病史；患兒全身暴露和(或)非露部位可有感染病灶，且血培養(yǎng)可培養(yǎng)出細(xì)菌生長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞升高或降低異常,C反應(yīng)蛋白(CRP)、血小板壓積(PCT)升高。納入新生兒或早產(chǎn)兒日齡<28 d，伴有精神、食欲差，哭聲低，體溫異常，黃疸不退等臨床癥狀[5],排除合并先天性心臟病患兒。66例患兒根據(jù)是否合并心肌損傷分為2組。其中合并心肌損傷患兒38例為觀察組，其中男20例，女18例，平均日齡(12.01±6.03) d,平均胎齡(257.00±24.10) d,體質(zhì)量(2 870.05±789.10) g; 無合并心肌損傷者28例為對(duì)照組，其中男15例，女13例，平均日齡(14.05±9.07) d,平均胎齡(262.07±24.08) d,體質(zhì)量(3 131.04±775.07) g。2組性別、日齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本采集：于發(fā)病后第1、5、10天抽取患兒靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清H-FABP及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。

1.2.2 動(dòng)態(tài)USCOM監(jiān)測(cè)：分別于發(fā)病后第1、3、7天采用USCOM進(jìn)行床邊監(jiān)測(cè)，使用3.3 MHz探頭，通過升主動(dòng)脈血流量檢測(cè)獲得左心排血量(CO),將探頭置于被檢查患兒胸骨上窩，探頭指向胸骨上切跡方向，稍用力壓，并緩慢向周圍移動(dòng)，以獲得最好信號(hào)及最佳聲頻反饋。通過肺動(dòng)脈血流量監(jiān)測(cè)獲得右心CO,將探頭從胸骨左緣第2肋間隙開始并向周圍慢慢滑動(dòng)探頭，以獲得最強(qiáng)烈的信號(hào)，并伴有最清晰的聲頻反饋，記錄所測(cè)得的值。監(jiān)測(cè)過程由經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)CK-MB水平判斷患兒是否合并心肌損傷；對(duì)比2組患兒發(fā)病后不同時(shí)間(發(fā)病后第1、5和7 天)血清H-FABP水平，以及發(fā)病后不同時(shí)間(發(fā)病后第1、3和7天)左心室 CO和全身外周血管阻力(SVR)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SSPS 20.0軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間比較用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組發(fā)病后不同時(shí)間H-FABP水平比較

與發(fā)病后第1天比較，2組患兒發(fā)病后第5天和第10天時(shí)的血清H-FABP水平均顯著下降(P<0.05)。發(fā)病后第1 天內(nèi)，觀察組H-FABP水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 發(fā)病后第5 天和第10 天，2組血清H-FABP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組發(fā)病后不同時(shí)間H-FABP水平比較 ng/L

2.2 2組發(fā)病后不同時(shí)間左心室CO、SVR比較

與發(fā)病后第1 天比較，觀察組發(fā)病后第3天和第7天時(shí)左心室CO顯著升高(P<0.05),SVR顯著降低(P<0.05),對(duì)照組發(fā)病后第1、3和7天時(shí)左心室CO、SVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較，觀察組發(fā)病后第1天和第3天時(shí)左心室CO顯著低于對(duì)照組(P<0.05),SVR顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 發(fā)病后第7天,2組左心室CO、SVR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組發(fā)病后不同時(shí)間左心室CO、SVR比較

2.3 觀察組血清H-FABP水平與左心室CO、SVR和CK-MB的關(guān)系

觀察組發(fā)病第1天血清 H-FABP水平與左心室CO呈負(fù)相關(guān)(r=-0.446,P<0.05),與SVR呈正相關(guān)(r=0.781,P<0.05),與CK-MB呈正相關(guān)(r=0.664,P<0.05)。

2.4 預(yù)后和轉(zhuǎn)歸

患兒經(jīng)加強(qiáng)抗感染及積極綜合內(nèi)科治療，合并化膿性腦膜炎4例，感染性休克8例，無死亡病例，均治愈出院，平均住院時(shí)間(18.01±5.02) d。

3 討 論

新生兒皮膚黏膜屏障功能差，淋巴結(jié)內(nèi)缺乏吞噬細(xì)胞的過濾作用，中性粒細(xì)胞儲(chǔ)備少，T細(xì)胞對(duì)特異性外來抗原應(yīng)答差,IgG水平低，而且缺乏IgM,易合并多種感染，并且胎齡、日齡越小，其細(xì)胞和體液免疫功能、局部抗感染能力越差，感染越易于擴(kuò)散，越易發(fā)展成敗血癥[6-7]。敗血癥患兒因毒血癥等因素導(dǎo)致心肌受損，外周血管阻力改變，出現(xiàn)心肌收縮力下降、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此早期診斷新生兒敗血癥患兒心臟損害意義重大。脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)是一組在長(zhǎng)鏈脂肪酸的攝入和代謝內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定中起著重要作用的蛋白家族，其中H-FABP作為急性心肌損傷早期監(jiān)測(cè)的生化標(biāo)志物倍受關(guān)注[9]。H-FABP主要表達(dá)在對(duì)脂肪酸有高度需求的組織如心肌、骨骼肌，但以心肌細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，在心肌約占全部細(xì)胞內(nèi)的可溶性蛋白的4%～8%。針對(duì)H-FABP在急性心臟事件中預(yù)測(cè)價(jià)值的研究中,Komamura等[10]報(bào)道H-FABP可直接反映擴(kuò)張型心肌病的心肌損傷。王俏梅等[11]和劉淑芳等[12]通過探討H-FABP在新生兒窒息中應(yīng)用的價(jià)值，顯示血清H-FABP和CK-MB對(duì)檢測(cè)新生兒窒息患兒心肌損害均有價(jià)值，且H-FABP在新生兒窒息中有較高的敏感性和特異性。另一方面，無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)(USCOM)是一種近年來推出的新型的無創(chuàng)CO測(cè)定儀，它采用成熟的多普勒連續(xù)波技術(shù)，精確測(cè)定心臟每次搏動(dòng)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀況。其獨(dú)特設(shè)計(jì)的探頭經(jīng)皮測(cè)量主動(dòng)脈血流量、肺動(dòng)脈血流量，從而監(jiān)測(cè)左右心室輸出量(CO)及外周血管及肺動(dòng)脈血管阻力[13]。余珍珠等[14]通過應(yīng)用無創(chuàng)心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)檢測(cè)窒息新生兒心排血量的研究，結(jié)果提示USCOM技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)窒息患兒的CO可早期發(fā)現(xiàn)心功能受損情況。張海燕等[15]報(bào)道在心臟解剖位置不變的條件下,USCOM與Swan-Ganz的相關(guān)性較好，可為術(shù)后心臟功能的監(jiān)測(cè)提供無創(chuàng)、可靠的參考依據(jù)。

本研究中，新生兒敗血癥合并心肌損害的患兒在發(fā)病后第1天時(shí)血清H-FABP水平和SVR顯著高于無合并心肌損害的患兒(P<0.05),左心室CO低于無合并心肌損害的患兒P<0.05)，且發(fā)病后第1天時(shí)，血清H-FABP水平與CK-MB水平呈正相關(guān)。隨著病情恢復(fù)，觀察組血清H-FABP在發(fā)病后第5天和10天下降，發(fā)病后第3天和第7天SVR和CO也逐漸恢復(fù)至正常水平，提示血清H-FABP能一定程度上預(yù)測(cè)心肌損害的程度和病情緊張。魏繼紅等[16]也指出H-FABP 及心肌肌鈣蛋白聯(lián)合應(yīng)用可動(dòng)態(tài)檢測(cè)心肌損害的變化，在新生兒敗血癥合并心肌損害的診斷中具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

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The diagnostic value of heart fat acid binding protein and ultrasonic noninvasive cardiac output monitoring system in myocardial damage of newborn with neonatal sepsis

ZHENG Kaijun,YANG Xiufang,CHEN Jian,LIN Qiang

(DepartmentofPediatrics,ZhongshanPeople′sHospital,Zhongshan,Guangdong,528403)

Objective To investigate the diagnostic value of heart fat acid binding protein (H-FABP)and ultrasonic noninvasive cardiac output monitoring (USCOM) system in myocardial damage of newborn with neonatal sepsis. Methods A total of 66 newborns with neonatal sepsis were selected,in which 38 cases with myocardial damage were selected as observation group and another 28 cases without myocardial damage were designed as the control group. The serum levels of H-FABP and creatine kinase isoenzyme-MB (CK-MB) were detected on first day,fifty day and tenth day after onset of illness. The left ventricular cardiac output (CO) and systemic vascular resistance (SVR) on first day,third day and seventh day after onset were recorded by USCOM system. Results The serum level of H-FABP on first day after onset was significantly higher than that on fifth day and tenth day in both groups (P<0.05),and the level of H-FABP in observation group was significantly higher than controls on first day after onset (P<0.05). The left ventricular CO increased and SVR decreased significantly on third day and seventh day after onset when compared with those on first day in the observation group (P<0.05). The serum level of H-FABP on first day after onset was negatively correlated with left ventricular CO (r=-0.446,P<0.05),and was positive correlated with SVR (r=0.781,P<0.05) and CK-MB (r=0.664,P<0.05). Conclusion Increased H-FABP may reflect the early myocardial damage in newborn with neonatal sepsis,and can be jointly used with USCOM system for evaluation and prognosis of neonatal sepsis.

neonatal sepsis; heart fat acid binding protein; ultrasonic noninvasive cardiac output monitoring; myocardial damage; cardiac output

2016-03-16

中國(guó)高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金(11526753)

R 722.13

A

1672-2353(2016)21-004-03

10.7619/jcmp.201621002