史 捷 喻 敏 強(qiáng)寧俠

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸一科，陜西 咸陽 712000)

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清肺化痰逐瘀湯對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者T淋巴細(xì)胞的干預(yù)研究

史 捷 喻 敏 強(qiáng)寧俠

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸一科，陜西 咸陽 712000)

目的 觀察清肺化痰逐瘀湯對慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者肺泡灌洗液(BALF)及血清中T淋巴細(xì)胞的干預(yù)作用。方法 將60例AECOPD患者隨機(jī)分為2組，另選取健康老年人28人作為健康組。對照組30例予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清肺化痰逐瘀湯治療。2組均治療14 d。于治療前及治療結(jié)束后第2 d檢測患者BALF液及血清CD4+、CD8+及CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞，比較2組療效。結(jié)果 總有效率治療組93.33%，對照組76.67%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組治療后BALF液、血清CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)；治療組治療后BALF液、血清CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)；治療組治療后BALF液、血清CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)；治療組、對照組治療前BALF液、血清CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)。結(jié)論 AECOPD患者存在細(xì)胞免疫功能下降和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的肺部炎性損傷，清肺化痰逐瘀湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可有效改善癥狀及細(xì)胞免疫狀態(tài)。

肺疾病，慢性阻塞性；中藥療法；T淋巴細(xì)胞

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院呼吸科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男18例，女12例；年齡58～83歲，平均(71.63±5.53)歲；病程8～28年，平均(18.20±6.68)年。對照組30例，男17例，女13例；年齡57～84歲，平均(70.63±5.71)歲；病程7～30年，平均(19.00±7.30)年。另選取健康老年人28人作為健康組，男17人，女11人；年齡54～76歲，平均(69.89±5.47)歲。治療組與對照組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并符合咳、痰、喘加重，或出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難等急性加重期條件。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡60～80歲，男女不限；③知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他各種疾病所致的呼吸困難；②嚴(yán)重的呼吸困難或意識模糊、嗜睡或昏迷需使用機(jī)械通氣者；③嚴(yán)重的心、肝、腎功能衰竭；④精神疾病；⑤依從性差，不能完成觀察者；⑥1周內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素或其他中藥者；⑦自身免疫性疾病、免疫缺陷性疾病，3個月內(nèi)使用免疫抑制劑者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 應(yīng)用西醫(yī)常規(guī)治療。①持續(xù)低流量鼻導(dǎo)管吸氧。②抗感染治療，根據(jù)經(jīng)驗及痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。③支氣管擴(kuò)張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(英國葛蘭素史克公司，注冊證號H20140029)2 mg，每日2次氧氣驅(qū)動霧化吸入；注射用多索茶堿(陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052407)0.2 g，加入5%葡萄糖注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注。④化痰藥物：鹽酸氨溴索注射液(河北愛爾海泰制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113063)60 mg，加入5%葡萄糖注射液100 mL中，每日1次靜脈滴注。⑤其他治療：糾正水電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等，病情加重上述藥物可酌情加量。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用清肺化痰逐瘀湯。藥物組成：魚腥草15 g，桑白皮15 g，黃芩10 g，瓜蔞10 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，大黃(后下)6 g，厚樸10 g，丹參15 g，水蛭6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

優(yōu)化幼兒園一日活動科學(xué)保教實(shí)踐活動，是有效提高幼兒學(xué)習(xí)和成長質(zhì)量的重要保障，特別是在當(dāng)前人們對幼兒園教育要求越來越高的背景下，幼兒園工作面臨著非常大的壓力，通過有效優(yōu)化幼兒園一日活動科學(xué)保教工作，能夠讓幼兒園教育工作的開展更為有效。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較治療組、對照組療效；觀察治療組、對照組治療前后及健康組肺泡灌洗液(BALF液)T淋巴細(xì)胞變化及血清T淋巴細(xì)胞變化。

1.5 BALF液T淋巴細(xì)胞收集及方法 ①簽署纖維支氣管鏡知情同意書，操作時吸氧，予心電監(jiān)測、指脈氧監(jiān)測。②收集時間：治療前及治療結(jié)束后第2 d進(jìn)行收集。③于雙肺下葉用37 ℃滅菌0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行灌洗，每次20 mL，2個呼吸周期后用50～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)負(fù)壓吸引回收灌洗液，總量60～100 mL。④BALF液經(jīng)300目金屬網(wǎng)細(xì)胞過濾器過濾去掉雜質(zhì)和痰液，600 g，5 min離心后棄上清液，再用0.5%牛血清白蛋白的磷酸鹽緩沖液(PBS)洗脫，再次600 g，5 min離心后棄上清液，再次PBS洗脫第2遍；取BALF液100 L加入20 L熒光抗體，室溫避光孵育20 min，600 g，5 min離心后棄上清，加1∶9配制的溶血素450 L，避光10 min，600 g，5 min離心棄上清，加PBS液洗脫第3遍，600 g，5 min離心后棄上清，加入PBS液500 L重新混勻等待上機(jī)。

1.6 血清T淋巴細(xì)胞收集及方法 ①收集時間：治療前及治療結(jié)束后第2 d進(jìn)行收集。②用EDTA-K2抗凝管收集患者清晨空腹外周血2 mL，混勻后取50 μL，加入15 μL熒光抗體，室溫避光孵育30 min，加溶血素450 μL，避光10 min，600 g，5 min離心棄上清，加PBS液洗脫離心2遍，棄上清，加入PBS液500 L重新混勻等待上機(jī)。

以上抗體均為美國BD公司生產(chǎn)的三色熒光單克隆抗體產(chǎn)品(CD4/CD8/CD3)。

1.7 流式細(xì)胞儀測定 按前述預(yù)處理的BALF液及血清標(biāo)本依次上機(jī)；上機(jī)前調(diào)整儀器達(dá)到最佳工作狀態(tài)，雙色免疫熒光染色，三色熒光/側(cè)向散射光設(shè)門，用CD3細(xì)胞群圈門以排除巨噬細(xì)胞、碎片等干擾，調(diào)節(jié)電壓、閾值，血清標(biāo)本每管獲取1萬個細(xì)胞，BALF標(biāo)本每管獲取0.2～0.5萬個細(xì)胞，建立CD4+CD8-、CD8+CD4-、CD4+CD8+、CD4-CD8-散點(diǎn)圖，分析其表達(dá)情況，同時計算CD4+/CD8+比值。以上采用BD FACSCalibur流式細(xì)胞儀。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：咳嗽、咯痰消失，喘憋明顯減輕，可從事輕體力勞動；有效：偶有咳嗽、咯痰，靜息狀態(tài)下無明顯喘息；無效：癥狀無明顯改善或病情惡化[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 治療組、對照組治療前后及健康組BALF液T淋巴細(xì)胞比較 見表2。

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后健康組(n=28)CD4+(%)0.348±0.071#0.413±0.057*△#0.358±0.065#0.386±0.0540.455±0.045CD8+(%)0.413±0.075#0.358±0.061*△#0.418±0.065#0.388±0.0570.328±0.042CD4+/CD8+0.904±0.370#1.213±0.374*△#0.907±0.344#1.037±0.3141.428±0.319

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與健康組比較，#P<0.05

由表2可見，治療組治療后BALF液CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)；治療組治療后BALF液CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)；治療組治療后BALF液CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)；治療組、對照組治療前BALF液CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)。

2.3 治療組、對照組治療前后及健康組血清T淋巴細(xì)胞比較 見表3。

表3 治療組、對照組治療前后及健康組血清T淋巴細(xì)胞比較

治療組(n=30)治療前治療后對照組(n=30)治療前治療后健康組(n=28)CD4+(%)0.449±0.071#0.513±0.057*△#0.458±0.065#0.486±0.0540.555±0.045CD8+(%)0.514±0.074#0.459±0.062*△#0.518±0.065#0.488±0.0570.428±0.042CD4+/CD8+0.912±0.287#1.155±0.280*△#0.916±0.268#1.021±0.2411.320±0.232

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05；與健康組比較，#P<0.05

由表3可見，治療組治療后血清CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前升高(P<0.05)，CD8+降低(P<0.05)；治療組治療后血清CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05)，CD8+低于對照組(P<0.05)；治療組治療后血清CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)；治療組、對照組治療前血清CD4+、CD4+/CD8+均低于健康組(P<0.05)，CD8+高于健康組(P<0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AECOPD的發(fā)病機(jī)制集中在幾個方面：炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化/抗氧化失衡、肽類因子與COPD的發(fā)病等。成熟的T淋巴細(xì)胞可根據(jù)其表型不同分為CD4+、CD8+兩大亞群。CD4+分子能輔助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和誘導(dǎo)抑制T細(xì)胞功能，CD8+分子是早期抗腫瘤、抗感染的細(xì)胞，稱為細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞，但其數(shù)目增高可引起機(jī)體損傷；CD4+和CD8+二者相互影響形成T細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)，其中CD4+/CD8+是評價細(xì)胞免疫平衡的重要指標(biāo)之一[5]。本研究結(jié)果表明，治療組、對照組治療前與健康組比較，患者CD4+T淋巴細(xì)胞下降，CD8+T淋巴細(xì)胞上升，CD4+/CD8+下降，存在T淋巴細(xì)胞亞群異常，說明機(jī)體免疫功能尤其是細(xì)胞免疫功能紊亂，與COPD患者的反復(fù)感染及病情的發(fā)展有密切關(guān)系。

除存在上述免疫平衡紊亂外，AECOPD患者T淋巴細(xì)胞在氣道持續(xù)炎性病變中也發(fā)揮重要作用，T淋巴細(xì)胞可分泌多種細(xì)胞因子，如γ-干擾素(IFN-γ)、腫瘤壞死因子(TNF)-β、白細(xì)胞介素(IL)-2、IL-4、IL-5、IL- 6、IL- 9、IL- 10、IL- 13等，這些細(xì)胞因子可激活氣道上皮細(xì)胞，募集中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞向肺組織浸潤。病理組織學(xué)研究顯示，AECOPD的主要炎癥病變在細(xì)支氣管和肺實(shí)質(zhì)[6]。AECOPD患者氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管周圍均有T淋巴細(xì)胞浸潤[7]。有研究表明，AECOPD患者CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞與肺功能密切相關(guān)[8]，T淋巴細(xì)胞浸潤與氣流受限程度密切相關(guān)[9]；2009年，Cosio MG等提出肺內(nèi)T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥可在戒煙后持續(xù)多年，是COPD發(fā)生的關(guān)鍵因素[10]。AECOPD炎癥反應(yīng)中的淋巴細(xì)胞改變主要是CD8+T淋巴細(xì)胞增多，CD4+/ CD8+比值下降，同時Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)增加引起組織、細(xì)胞的損傷[11]。

根據(jù)AECOPD發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AECOPD的基礎(chǔ)治療一般為吸入表面激素、長效β2受體激動劑、長效M受體抑制劑等以降低炎性細(xì)胞、炎性因子、趨化因子等活性，降低氣道炎性反應(yīng)。但單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療對患者仍有不可逆轉(zhuǎn)且逐年加重的咳、痰、喘及活動受限，且長期使用抗生素及糖皮質(zhì)激素易導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降、細(xì)菌耐藥，長期吸入β2受體激動劑、M受體抑制劑易導(dǎo)致相應(yīng)受體數(shù)目減少，功能減低，正是由于單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AECOPD存在上述局限性及反復(fù)性，近年來聯(lián)合中醫(yī)中藥治療成為了研究熱點(diǎn)。AECOPD屬中醫(yī)學(xué)肺脹范疇，肺、心、脾、腎氣虛是主要內(nèi)因，痰、瘀既是AECOPD的病理產(chǎn)物也是致病因素，肺脾腎虛，聚津成痰，伏藏于肺，成為發(fā)病“夙根”，痰濕阻肺，郁而化熱，肺氣壅遏不暢，咳喘遂生，肺虛不能調(diào)節(jié)心血運(yùn)行，心氣、心陽虛衰，無力運(yùn)行血脈則血瘀，均提示了肺脹的發(fā)生與痰瘀互結(jié)、阻礙肺氣有關(guān)，故肺熱、痰濕、血瘀為AECOPD的主要病理機(jī)制。我們應(yīng)用清肺化痰逐瘀湯治療肺脹，突出了“急則治其標(biāo)”，扶正祛邪，強(qiáng)主逐寇，始終抓住“肺熱”“痰濕”“血瘀”“俱虛”的肺脹本質(zhì)，在論證了清肺化痰逐瘀湯顯著的臨床療效同時，也證實(shí)了該方確能降低AECOPD患者肺部及全身炎癥反應(yīng)。清肺化痰逐瘀湯方中魚腥草、桑白皮、瓜蔞、黃芩、杏仁、浙貝母清熱化痰，止咳平喘；厚樸燥濕降氣平喘，行氣消脹；大黃清熱通腑，泄?jié)嶂痧?；丹參活血化瘀通絡(luò)；水蛭破血逐瘀通絡(luò)。諸藥合用，共奏清熱泄肺、止咳化痰、通腑泄?jié)?、活血化瘀之效[12]。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芩、浙貝母、魚腥草、桑白皮、厚樸、瓜蔞等對多種革蘭陽性及陰性桿菌均有抑制作用，其中魚腥草能提高白細(xì)胞吞噬能力[13]；黃芩能通過抑制組胺、白三烯和前列腺素E的生成，減輕氣道炎性反應(yīng)，還能通過穩(wěn)定肥大細(xì)胞、抑制炎性介質(zhì)的生成調(diào)節(jié)免疫，尤其對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)抑制強(qiáng)烈[13]；杏仁苷除抑制咳嗽中樞外，還可通過影響核因子κB表達(dá)，發(fā)揮抑制免疫過激、平喘作用[13]；浙貝母、厚樸均能拮抗氣管平滑肌M受體，從而擴(kuò)張氣道[13]；丹參酮可通過抑制5-羥色胺(5-HT)釋放，改善微循環(huán)，防止血栓，丹參多酚能降低人基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)表達(dá)，抑制氣道炎癥[13]；水蛭有抗凝、清除氧自由基等作用[13]。

本研究結(jié)果顯示，2組AECOPD患者治療前CD4+T淋巴細(xì)胞均下降，推測該類患者存在輔助性T淋巴細(xì)胞缺失，協(xié)助B細(xì)胞產(chǎn)生抗體和輔助其他淋巴細(xì)胞的功能減弱，機(jī)體免疫功能低下，從而導(dǎo)致反復(fù)感染且不易治愈。CD8+T淋巴細(xì)胞上升，推測該類患者CD8+T淋巴細(xì)胞過度募集，雖能清除一定的感染細(xì)胞，但也加重肺部小氣道炎性反應(yīng)、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，從而導(dǎo)致氣流不可逆性受限及肺功能持續(xù)下降，CD4+/CD8+下降倒置，說明體內(nèi)存在細(xì)胞免疫功能紊亂。2組治療后CD4+T淋巴細(xì)胞上升，CD8+T淋巴細(xì)胞下降，CD4+/CD8+上升，且治療組改善更明顯，因此清肺化痰逐瘀湯能改善外周血T淋巴細(xì)胞亞群相關(guān)指標(biāo)，調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能，改善肺部炎癥損傷，可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機(jī)制之一。

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(本文編輯：習(xí) 沙)

Intervention study of Qingfei-huatan-zhuyu decoction on T-lymphocyte in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

SHIJie,YUMin,QIANGNingxia.

FirstDepartmentofPneumology,HospitalAffiliatedtoShanxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanxi,Xianyang712000

Objective To observe the effects of Qingfei-huatan-zhuyu decoction on T-lymphocyte of the serum and bronchoalveolarlavage fluid (BALF) in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Methods 60 patients with AECOPD were randomly divided into two groups, another 28 healthy elderly were selected as healthy group. The control group (n=30) received western routine treatment, the treatment group (n=30) received Qingfei-huatan-zhuyu decoction on the basis of control group treatment, continuously treatment for 14 d. The CD4+, CD8+and CD4+/CD8+in serum and BALF before and 2 d after treatment were observed in two groups, and the curative effect was compared. Results The total effective rate in treatment and control group was 93.33% and 76.67%, respectively. The total curative effect in treatment group was superior to that in control group (P<0.05). The CD4+and CD4+/CD8+in serum and BALF after treatment were increased in treatment group (P<0.05), the CD8+was decreased (P<0.05). The CD4+and CD4+/CD8+in serum and BALF after treatment in treatment group were higher than those in control group (P<0.05), and the CD8+was lower (P<0.05). The CD4+and CD4+/CD8+in serum and BALF after treatment in treatment group were lower than those in healthy group (P<0.05), and the CD8+was higher (P<0.05). The CD4+and CD4+/CD8+in serum and BALF before treatment in treatment and control group were lower than those in healthy group (P<0.05), and the CD8+was higher (P<0.05). Conclusion The decrease of cellular immunity function and pulmonary inflammatory injury mediated by T-lymphocyte were existed in AECOPD. The Qingfei-huatan-zhuyu decoction combined with routing western medicine can effectively improve the symptoms and cellular immunity.

Pulmonary; Chronic obstructive; Traditional Chinese herbs therapy; T-lymphocyte

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.007

史捷(1978—)，女，副主任醫(yī)師，碩士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療肺系疾病。

R287；R563.9；R563.905.8；R289.6

A

1002-2619(2016)09-1308-05

2016-02-22)